6S精益管理在醫(yī)用耗材院內(nèi)第三方物流延伸服務(wù)管理中的應(yīng)用

劉文音 李桂蘭 李少杰 胡偉坡 黃海威

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

1 引言

新醫(yī)改背景下，醫(yī)院管理從粗放式單純以收入為指標(biāo)的管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化涵蓋成本管控等內(nèi)容為指標(biāo)的綜合管理模式。在醫(yī)用耗材管理方面，以“用后結(jié)算的零庫存”為理念的耗材院內(nèi)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)(supply processing distribution，簡稱SPD)模式近來在各大醫(yī)院開始實施[1],促進(jìn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理。在SPD模式下，繁瑣、重復(fù)的非醫(yī)學(xué)專業(yè)工作轉(zhuǎn)交至第三方人員及智能設(shè)備完成，醫(yī)院人員借助于智慧平臺高效完成核心工作。以設(shè)備科為主的職能部門如何對醫(yī)用耗材實施有效地組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)管與控制[2]，進(jìn)行現(xiàn)場管理，夯實管理基礎(chǔ)，進(jìn)一步鞏固與提升SPD模式的成效，將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟效益[3]。

6S精益管理是我國企業(yè)在日式企業(yè) 5S 現(xiàn)場管理的發(fā)展而來[4]，由整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全六大要素組成[3]。6S管理通過騰出空間與時間，從而減少浪費，同時提高人員素養(yǎng)，提升管理效益，保障質(zhì)量與安全，是醫(yī)院醫(yī)用耗材庫房、人員的重要管理工具[5]。

1 存在的問題

信息系統(tǒng)中醫(yī)用耗材目錄不完善，數(shù)據(jù)單一，欠缺管理依據(jù)，影響管理成效。SPD中心倉庫、二級庫的醫(yī)用耗材擺放無序，分類不清，標(biāo)識欠缺，易取錯耗材，增加取用耗材時間，造成人力浪費。庫房清潔不到位，存在衛(wèi)生死角，給耗材儲存帶來安全隱患。SPD中心倉庫的辦公區(qū)較為混亂，物品擺放無序，網(wǎng)線、電線雜亂，工作環(huán)境不佳，影響工作效率及服務(wù)質(zhì)量。設(shè)備積塵，保養(yǎng)欠佳，易出故障，影響設(shè)備使用壽命。

備貨人員按經(jīng)驗備貨，未經(jīng)過精準(zhǔn)核算實施動態(tài)管理，耗材庫存過多時，則導(dǎo)致供貨商庫存資金增大，成本增加，間接引發(fā)耗材單價提高；庫存不足時，則導(dǎo)致耗材缺貨而影響臨床使用。

第三方配送服務(wù)公司的人員素質(zhì)參差不齊，管理不到位，導(dǎo)致團隊協(xié)作性差，配送效率低下，影響耗材配送的準(zhǔn)確性與及時性。隨著醫(yī)護(hù)人員及第三方人員的變動，陸續(xù)出現(xiàn)上述問題，并有加重的趨勢，對醫(yī)院耗材管理存在著負(fù)面影響,需制定相應(yīng)的管理措施。

2 6S精益管理措施

2.1 制定實施方案與組織架構(gòu)

根據(jù)醫(yī)院耗材庫房包含了SPD中心倉庫及35個二級庫的現(xiàn)狀，制定了先在SPD服務(wù)團隊試點，再逐步推向全院各科室的分步實施方案。第一步，設(shè)備科對SPD服務(wù)團隊的全體人員進(jìn)行6S精益管理方法的培訓(xùn)，進(jìn)而在SPD中心倉庫實施，并持續(xù)改進(jìn)，待3個月后取得成效后，作為實施樣板供全院學(xué)習(xí)[6]。第二步，護(hù)理部對全院護(hù)理人員開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，復(fù)制樣板[7]，各科室護(hù)理人員在SPD運營人員的協(xié)助下對二級庫實施6S管理，借助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)6S精益管理工具在醫(yī)用耗材院內(nèi)第三方物流延伸服務(wù)管理中的全面應(yīng)用，如圖1所示。

圖1 6S在耗材SPD項目中的應(yīng)用

為推動6S管理在全院順利推行，形成了設(shè)備科、使用科室、第三方配送商的管理架構(gòu)，如圖2所示，落實醫(yī)院對第三方人員的監(jiān)管、促進(jìn)工作。

圖2 管理架構(gòu)圖

2.2 實施推行

2.2.1 整理 通過對庫房耗材及庫房辦公區(qū)、作業(yè)區(qū)的物品進(jìn)行整理，處理庫房存放過期、無用、滯銷的耗材，防止積壓；丟棄辦公區(qū)、作業(yè)區(qū)無用的物品，騰出空間，塑造清爽的工作環(huán)境。

在耗材整理方面，首先對信息系統(tǒng)中的耗材目錄進(jìn)行整理，設(shè)備科、二級庫、物價管理科每月定期對近半年未使用的耗材目錄進(jìn)行停用。根據(jù)省、市醫(yī)保局要求，及時執(zhí)行國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼貫標(biāo)工作，形成最新、可用的耗材目錄。其次，對耗材進(jìn)行實物管理，根據(jù)信息系統(tǒng)效期提示，實時清理過期耗材。每月定期清退近效期及近三個月未使用的耗材，急救耗材如氣管切開插管及附件等除外。SPD中心倉庫以7天耗材用量作為安全庫存，按實際情況制定再訂貨點自動推送計劃至各供應(yīng)商[8]，二級庫以2天耗材用量作為安全庫存?？剖沂褂孟暮牟臅r，通過智能設(shè)備掃描耗材外包裝上的射頻識別技術(shù)條碼標(biāo)簽，向SPD中心倉庫發(fā)送訂單,避免耗材積壓，同時保障臨床使用。

使用ABC分類法(activity based classification)對SPD中心倉庫庫存的1032種耗材進(jìn)行分類標(biāo)識管理。ABC分類法又稱帕累托分析法，即主次因素分析法，也被稱為“80對20”規(guī)則[9]。第一步，統(tǒng)計SPD中心倉庫每種耗材的庫存金額，如表1所示；第二步，按金額由高到低排序耗材品種；第三步，計算每種耗材占庫存總金額的比率；第四步，計算累計比率；第五步，按累計比率進(jìn)行分類。將累計比率在0%～60%之間的耗材歸類為A類耗材，作為重點管理對象，即表1中序號0001～0085的85種耗材；累計比率在60%～85%之間的耗材歸類為B類耗材，作為次重點管理對象，即表1中序號0086～0244的159種耗材；累計比率在85%～100%之間的耗材歸類為C類耗材，作為一般管理對象，即表1中序號0245～1032的787種耗材。結(jié)合在醫(yī)療活動中，部分金額小的耗材可能起到關(guān)鍵性因素的耗材，如序號0765氣管切開插管及附件作為急救耗材，也應(yīng)對其進(jìn)行重點管理。根據(jù)實際庫存及使用情況，對ABC分類管理的耗材進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，及時補貨，對重點耗材進(jìn)行使用點評等控耗工作。

表1 2021年7月SPD中心倉庫庫存耗材的金額占比情況

在其他物品整理方面，根據(jù)使用頻率確定法進(jìn)行分類，并展開標(biāo)識分區(qū)存放。將使用程度低的物品列為非必需品，對一年以上未使用的物品進(jìn)行丟棄貨或變賣，如廢棄紙箱等，對介于一年及兩個月以上使用一次的物品暫時存放在雜物間，如網(wǎng)線等維修配件、工具；將使用程度中的物品列為必需品，每月或每周使用一次的物品在雜物架上進(jìn)行分類集中擺放，如單據(jù)存放箱；將使用程度高的物品列為必面品，每三天或每一天、每小時使用的物品放在常用的置物架或者隨身攜帶，如手持條碼掃描器、小推車、無菌下送車、免洗洗手液等，其中小推車、無菌下送車整理前后對比圖如圖3所示。

圖3 小推車、無菌下送車整理前后對比圖

2.2.2 整頓 根據(jù)規(guī)定放置場所、確定放置容量、規(guī)定放置方法、遵守保管規(guī)則的四定原則實施整頓工作，所有物件的管理規(guī)定專門的責(zé)任人。對作業(yè)區(qū)、辦公區(qū)科學(xué)布局，對耗材、其他物品按需要量備貨、分門別類、依規(guī)定的位置放置，做好標(biāo)識管理工作，讓注意事項、工作要求、制度、流程簡潔明了地呈現(xiàn)給工作人員，形成目視化看板管理[10]。

在耗材整頓方面，制定耗材目錄錄入信息及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)顏色管理法對SPD中心倉庫做標(biāo)識管理，用綠色地板線標(biāo)識發(fā)貨區(qū)、合規(guī)品區(qū)，黃色地板線標(biāo)識待驗區(qū)、退貨區(qū)，紅色地板線標(biāo)識不合格品區(qū)。做到分區(qū)分類存儲與定位存儲相結(jié)合，SPD中心倉庫劃分了無菌庫房與非無菌庫房，滅菌包裝耗材與非滅菌包裝耗材進(jìn)行分區(qū)存儲，做好院感防控工作。對不同種類耗材進(jìn)行分類標(biāo)識并固定庫位擺放，通過信息系統(tǒng)查詢到每個耗材庫位編碼以便快捷取用。二級庫分為低值耗材柜與高值耗材柜，多個低值耗材打包在一起，共用一個射頻識別技術(shù)條碼標(biāo)簽，使用定數(shù)包管理，放入低值耗材柜；高值耗材一物一射頻識別技術(shù)條碼標(biāo)簽，放入高值耗材柜。所有耗材實施先進(jìn)先出，防止傾倒擺放，設(shè)定限定堆高的高度。不合格耗材隔離工作現(xiàn)場。使用頻率較高的耗材放置在貨架中層，輕質(zhì)耗材放在貨架上層，較重的耗材放置貨架底層。各類耗材擺放距離地面10 cm，墻面30 cm，房頂50 cm[11]。同時保持庫房溫度≤24 ℃，濕度≤70%，并通過溫濕度信息系統(tǒng)落實每日監(jiān)控工作。

在其他物品及人員整頓方面，購置統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的貨架、置物架、儲物盒、資料盒。SPD運營人員統(tǒng)一著裝，保持干凈整潔，做好手衛(wèi)生工作。員工水杯集中擺放在常用的置物架。送貨單、入庫單、出庫單等各種單據(jù)集中分類存放，按月匯總存檔。每日下班后下送車需按固定位置擺放，手持條碼掃描器回歸原位。

將上述四定原則的方法均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)制度化，建立檢查制度并嚴(yán)格執(zhí)行，定期檢查，以便各人員養(yǎng)成習(xí)慣。

2.2.3 清掃 清掃就是將工作場所內(nèi)看得見與看不見的地方清掃干凈，清除垃圾，美化工作環(huán)境，并且防止臟污再發(fā)生，使工作環(huán)境保持干凈亮麗，人員也保持干凈整齊的狀態(tài)。

建立清掃責(zé)任區(qū)，清潔人員每日執(zhí)行例行清掃工作，對辦公區(qū)、SPD倉庫、二級庫庫房的地面、墻面、天花板、設(shè)備、工具、智能柜等全面清掃，其他人員發(fā)現(xiàn)有垃圾需及時清除，清理臟污。SPD中心倉庫的滅菌包裝耗材庫房使用空氣消毒機進(jìn)行24 h不間斷消毒，貼上防止誤關(guān)機的警示。SPD中心倉庫的非滅菌包裝耗材庫房及二級庫庫房使用紫外線燈每日定時消毒，設(shè)定定時啟動關(guān)閉。定期清洗智能耗材柜、空調(diào)、空氣消毒機、紫外線燈管、除濕機、室內(nèi)鞋等。在清掃的同時，消除微小的缺陷及排除隱患。

2.2.4 清潔 在清掃的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步地保持庫房、工作場所、智能設(shè)備干凈的狀態(tài)，維持工作流程制度標(biāo)準(zhǔn)化，即為清潔。首先保持前3S的實施效果，再將前3S的做法制度化、規(guī)范化。通過每日檢查、定期抽查保證各類庫房的工作環(huán)境，定期考核人員，實施獎懲，強化推行[12]。

2.2.5 素養(yǎng) 素養(yǎng)就是讓全部人員嚴(yán)格按照規(guī)定和制度做事，養(yǎng)成好習(xí)慣，培養(yǎng)積極進(jìn)取的精神，形成良好的工作風(fēng)氣。通過每日早會學(xué)習(xí)、理解規(guī)章制度，每周例會進(jìn)行培訓(xùn)考核，定期開展精神文明建設(shè)，舉辦6S競賽活動，打造團結(jié)合作的SPD運營團隊，提升服務(wù)質(zhì)量。

2.2.6 安全 我國企業(yè)結(jié)合安全生產(chǎn)活動，在日式企業(yè)5S現(xiàn)場管理的基礎(chǔ)上增加了安全要素，通過建立系統(tǒng)的安全管理體制，消除隱患，預(yù)防事故發(fā)生。

①做好防火、防水、防潮、防盜、防蟲害及用電安全等工作。定期盤點庫房，做好賬務(wù)相符的工作。重視安全培訓(xùn)教育，保證耗材儲存環(huán)境、設(shè)備及人員安全。標(biāo)準(zhǔn)化入庫驗貨、出庫查驗流程避免問題耗材流向科室。制定揀貨出庫人員與送貨人員雙審核制度，避免耗材誤送。醫(yī)院與第三方公司簽訂數(shù)據(jù)保密協(xié)議，加強各類人員數(shù)據(jù)權(quán)限管理，做好數(shù)據(jù)信息安全保障工作。

②在新冠肺炎疫情防控工作中，SPD運營人員做好內(nèi)部員工每日健康上報工作，定期參加醫(yī)院全員核酸檢測，參與醫(yī)院感染防控知識線上及線下考核，做好外來送貨人員的健康登記工作。

2.2.7 借助信息系統(tǒng)促進(jìn)監(jiān)管 SPD模式下，我院已經(jīng)新建院外供應(yīng)鏈協(xié)同系統(tǒng)、院內(nèi)SPD耗材物流服務(wù)信息系統(tǒng)，與醫(yī)院原有的物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)對接，對醫(yī)用耗材實施了全流程的信息化管理，記錄了每一個耗材的全流程數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)記錄的出入庫數(shù)據(jù)、近效期產(chǎn)品提示、科室消耗分析報表、人員工作量統(tǒng)計、耗材追溯報表等，為使用6S工具對人財物的評價及管理提供客觀詳實的數(shù)據(jù)支撐。

3 結(jié)果

通過6S的全過程梳理及信息化系統(tǒng)的助力，全院耗材目錄清晰明了，數(shù)據(jù)詳實有用，提供了精準(zhǔn)的分析數(shù)據(jù)來源。各級庫房的耗材及物品整齊，標(biāo)識清晰，工作環(huán)境得以美化，單件耗材的平均取用時間由4分鐘減少至50秒，錯發(fā)耗材的發(fā)生率由2.8%降至零，保障耗材及時送達(dá)及醫(yī)療安全。SPD運營服務(wù)團隊的著裝整齊、操作規(guī)范，服務(wù)意識及水平提高，整體素質(zhì)提升，臨床科室滿意度由80%提升至98%。通過清理耗材與物品，騰出、活用庫房空間，減少耗材的積壓和浪費,同時確定重點耗材，實施重點管控，促進(jìn)了耗材精細(xì)化管理。

4 討論

當(dāng)前，作為醫(yī)院三大成本之一的醫(yī)用耗材管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分[13]。耗材的國家、省市集中帶量采購工作正在如火如荼地進(jìn)行[14]，集采耗材目錄的范圍不斷擴大，設(shè)備科也將逐漸從以耗材議價為主的工作狀態(tài)下解放出來，對第三方公司監(jiān)管、醫(yī)用耗材精細(xì)化的管理及專項整治做出更多的探究與實踐[15]，發(fā)揮管理職能和效益。6S精益管理具有投入低廉、產(chǎn)出高效，實用性極強優(yōu)勢[16-17],不斷地滲透到醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)管理中，是現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的有用工具。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在醫(yī)用耗材管理方面深入貫徹新醫(yī)改精神，應(yīng)用6S精益管理工具，進(jìn)一步鞏固、提升院區(qū)耗材SPD項目成效，保障醫(yī)療安全，提高人員素養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理持續(xù)不斷改進(jìn)。