纖維肌痛運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者實(shí)踐指南(2021年)

葉超群，梁東風(fēng)，凌夢(mèng)鈺，胡立冬，韓云峰，侯景明，江 山，姜 麗，李 玲，李燕妮，倪國(guó)新，萬(wàn) 里0，王雪強(qiáng)，王于領(lǐng)，吳慶軍，徐曉龑，楊遠(yuǎn)濱，姚中強(qiáng) 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 00； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科，北京 00； 北京抒坦運(yùn)動(dòng)康復(fù)與健康中心，北京 0000； 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 康復(fù)科，重慶 000； 中日友好醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 000； 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 康復(fù)科，廣東廣州 00； 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，廣東廣州 000； 中國(guó)纖維肌痛病友會(huì)，北京 000； 北京體育大學(xué) 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京 000；0 江蘇省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京 00； 上海體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)院，上海 00； 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)療中心，廣東廣州 0； 北京協(xié)和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 000； 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，江蘇南京 000； 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 康復(fù)科，北京 000； 北京大學(xué)第三醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 00

纖維肌痛是患病率僅次于腰痛和骨關(guān)節(jié)炎的第三大常見(jiàn)肌肉骨骼相關(guān)疾患，雖然無(wú)明確的病理?yè)p害，但表現(xiàn)出多系統(tǒng)的癥狀，如廣泛性疼痛、疲勞、睡眠障礙、抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。纖維肌痛的治療包括非藥物治療和藥物治療，而運(yùn)動(dòng)是最主要、最常用的非藥物治療[1-4]。為方便患者自我進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)，我們成立了纖維肌痛患者和多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者參與的指南工作組，參照國(guó)際規(guī)范流程，制訂了纖維肌痛患者版運(yùn)動(dòng)指南。

指南形成方法

1 發(fā)起制訂任務(wù) 本指南由空軍特色醫(yī)學(xué)中心、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和中國(guó)纖維肌痛病友會(huì)發(fā)起。啟動(dòng)時(shí)間為2020年10月20日，定稿時(shí)間 為2021年5月29日。

2 組建指南工作組 指南工作組由康復(fù)醫(yī)師、風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、物理治療師、循證醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組 成。工作組成員與本指南均不存在利益沖突。

3 指南注冊(cè) 依據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》[5]、《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》[6]，撰寫(xiě)指南計(jì)劃書(shū)，并在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2021CN027。指南制作同時(shí)參考國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)的《患者版指南方法學(xué)手冊(cè)》和國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，R IGHT)[7]。

4 指南使用者 本指南供纖維肌痛患者及其家屬、朋友、照護(hù)者以及纖維肌痛患者診療和管理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員使用。目標(biāo)人群為纖維肌痛患 者。

5 篩選臨床問(wèn)題 通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，咨詢一線風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員的意見(jiàn)，初步擬定19個(gè)臨床問(wèn)題；通過(guò)微信平臺(tái)、郵件向中國(guó)8個(gè)不同地區(qū)的纖維肌痛病友會(huì)患者代表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，依據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果確定 最終11個(gè)本指南擬解決的問(wèn)題。

6 文 獻(xiàn) 檢 索 及 證 據(jù) 納 入 標(biāo) 準(zhǔn)： 針 對(duì) 確 定 的問(wèn)題，按人員、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局(population，intervention，comparison and outcome，PICO)原則進(jìn)行解構(gòu)，對(duì)解構(gòu)的問(wèn)題以2020年12月31日為截止日期進(jìn)行檢索，檢索范圍為PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、PEDro、CINAHL、萬(wàn)方、CNKI、維普、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)；納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)分析/Meta分析，原始研究( 隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性研究)，國(guó)際指南。

7 評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量、產(chǎn)生推薦意見(jiàn) 運(yùn)用AGREEⅡ[8]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]、Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)[10]、紐卡斯?fàn)?渥太華量表[11]、美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)量表、診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]分別對(duì)納入的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性研究、診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；運(yùn)用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)方法[13]，對(duì)證據(jù)體及推薦意見(jiàn) 進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)(表1)。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

8 推薦意見(jiàn)產(chǎn)生與指南更新 依據(jù)證據(jù)總結(jié)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)方法的利弊、成本和對(duì)資源的需求、患者意愿、經(jīng)濟(jì)因素等共同討論形成推薦意見(jiàn)，并利用德?tīng)柗品▎?wèn)卷對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)查、修改，形成指南初稿。本指南擬每4 ～ 5年按國(guó)際指南更新要 求進(jìn)行更新。9 指南納入與推薦意見(jiàn) 指南最終納入11個(gè)臨床問(wèn)題，并形成相應(yīng)的推薦意見(jiàn)11條，包括纖維肌痛患者運(yùn)動(dòng)的益處、風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目及方案，以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)管理等方面的建議。

指南內(nèi)容

問(wèn)題1：什么是纖維肌痛?

意見(jiàn)1：推薦加強(qiáng)患者教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、掌握疾病自我管理技能(1C)

纖維肌痛又稱纖維肌痛綜合征，是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，常伴有疲勞、無(wú)恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙、抑郁和焦慮的疾患[14-15]。普通人群中纖維肌痛患病率為2%～4%，好發(fā)于50歲以上女性[16-17]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能是遺傳易感性、緊張的生活事件、外周(炎癥)和中樞(認(rèn)知-情緒)機(jī)制相互作用，導(dǎo)致由神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變而產(chǎn)生的疼痛感知障礙[16,18]。目前纖維肌痛尚無(wú)特效治療方法，但通過(guò)科學(xué)的管理和治療，患者能夠應(yīng)對(duì)疼痛、維持功能并改善生活質(zhì)量，而患者的積極主動(dòng)參與是科學(xué)管理的關(guān)鍵。

患者教育是纖維肌痛治療的基礎(chǔ)[1,3,19]。教育的目的是幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、明確治療目標(biāo)、掌握疾病的自我管理能力[1-2]。以教育為基礎(chǔ)的針對(duì)纖維肌痛應(yīng)對(duì)和自我管理的多學(xué)科康復(fù)干預(yù)可有效改善患者生活質(zhì)量和抑郁、焦慮、疲勞等主要癥狀。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，同時(shí)患者應(yīng)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)、治療計(jì)劃與策略、預(yù)期結(jié)局，掌握自我管理技能，即疼痛應(yīng)對(duì)策略、改善睡眠衛(wèi)生、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理飲食[1,3,20-22]。對(duì)于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者來(lái)說(shuō)，尤應(yīng)掌握科學(xué)運(yùn)動(dòng)的原則與方法，提高運(yùn)動(dòng)依從性，降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)題2：如何診斷纖維肌痛?

意見(jiàn)2：推薦依據(jù)疼痛程度及分布區(qū)域、主要癥狀及其嚴(yán)重程度，以及疼痛和主要癥狀持續(xù)時(shí)間來(lái)診斷纖維肌痛[23-24](1B)

目前纖維肌痛診斷主要依據(jù)2016年對(duì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010/2011年纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂版[23-24]。其將“基于醫(yī)師”的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年標(biāo)準(zhǔn)與“基于患者”的2011年標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為既可由醫(yī)生或也可由患者使用的標(biāo)準(zhǔn)，其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率均高于2010年標(biāo)準(zhǔn)，且較2010版應(yīng)用更為簡(jiǎn)便。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 2016修訂版纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

問(wèn)題3：運(yùn)動(dòng)對(duì)纖維肌痛患者有什么好處和風(fēng)險(xiǎn)?

意見(jiàn)3：推薦患者盡早開(kāi)始科學(xué)運(yùn)動(dòng)(1C)

運(yùn)動(dòng)對(duì)纖維肌痛患者的好處包括：預(yù)防功能障礙和疾病發(fā)展，恢復(fù)或維持有氧耐力、肌力、活動(dòng)、靈活性、協(xié)調(diào)性、平衡性和功能，提高總體健康狀況[25-26]；同時(shí)可減輕疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，提高生活質(zhì)量[27-29]。因此，多部纖維肌痛管理指南均推薦纖維肌痛患者應(yīng)盡早明確診斷，確診后立即開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療[1-4]。

運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)在于部分纖維肌痛患者在剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的主要癥狀，如疼痛、疲勞加重、慢性肌骨損傷[26]。科學(xué)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循：1)個(gè)體化原則，即制訂與患者健康、體力相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案。2)循序漸進(jìn)原則，尤其在鍛煉計(jì)劃的初始階段，遵循“從低強(qiáng)度開(kāi)始，慢慢增加”原則。3)進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)，有助于降低疼痛和損傷風(fēng)險(xiǎn)[26]。纖維肌痛患者剛開(kāi)始實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，將一次運(yùn)動(dòng)分多次進(jìn)行，每次至少10 min，有助于保證運(yùn)動(dòng)效果并防止癥狀加重。另外，患者需區(qū)分運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的疲勞與纖維肌痛的疲勞。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的適度疲勞是有益且可恢復(fù)的，即經(jīng)過(guò)睡眠、休息后可恢復(fù)；而纖維肌痛的疲勞，即使經(jīng)過(guò)睡眠、休息后也無(wú)法減輕；出現(xiàn)纖維肌痛的癥狀加重時(shí)，須減小運(yùn)動(dòng)量。

問(wèn)題4：纖維肌痛患者如何預(yù)防心血管意外事件?

意見(jiàn)4：推薦患者運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行全面的健康評(píng)估，掌握一般健康篩查內(nèi)容，以預(yù)防心血管意外事件(1C)

普通成人運(yùn)動(dòng)時(shí)存在心血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)，如猝死和急性心肌梗死，但一般進(jìn)行中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)這種風(fēng)險(xiǎn)極低[25]。進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)者，特別是無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣且患有心血管疾病或隱匿性心血管疾病的患者，猝死和急性心梗的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇而短暫地增加，但其風(fēng)險(xiǎn)隨著規(guī)律運(yùn)動(dòng)量的增加而降低。纖維肌痛患者目前未見(jiàn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心血管意外事件報(bào)道，但心血管意外是危及生命的嚴(yán)重事件，且大部分纖維肌痛患者平?；顒?dòng)減少，故進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)必須注意防止心血管意外事件。為防止運(yùn)動(dòng)心血管意外事件發(fā)生，運(yùn)動(dòng)前必須進(jìn)行全面健康評(píng)估[26]。全面健康評(píng)估內(nèi)容包括一般健康篩查、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、體力測(cè)試和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

一般健康篩查內(nèi)容包括：1)目前是否進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，即3次/周，30 min/次，已持續(xù)3個(gè)月的中等強(qiáng)度[40%～59%心率儲(chǔ)備(heart rate reserve，HRR)]的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。2)是否患有心血管疾病(明確的心臟手術(shù)、心衰、心瓣膜病、心臟移植、先天性心臟病、心肌梗死等)、代謝性疾病(糖尿病)和腎疾病。3)是否存在提示潛在心血管疾病、代謝性疾病和腎疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，即頭暈、無(wú)力、極度疲乏、黑矇、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、踝關(guān)節(jié)腫脹、短距離步行后下肢蟻?zhàn)吒械取?)期望運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。患者需掌握上述一般篩查內(nèi)容，識(shí)別上述心血管意外事件的前驅(qū)表現(xiàn)并熟知：1)無(wú)論是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，一旦存在提示潛在心血管疾病、代謝性疾病或腎病的臨床表現(xiàn)，均須停止運(yùn)動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床?？茩z查，由專科醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果決定是否可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2)對(duì)于無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，但未合并心血管疾病、代謝性疾病、腎疾病的纖維肌痛者，不存在提示潛在心血管、代謝性疾病及腎疾病的臨床表現(xiàn)者；以及有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣但合并心血管/代謝/腎疾病的患者，可進(jìn)行低(30%～39% HRR) ～ 中(40%～59% HRR)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并逐步進(jìn)展到可忍受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。3)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心血管/代謝/腎疾病前驅(qū)表現(xiàn)時(shí)，須立即停止運(yùn)動(dòng)，尋求及時(shí)的醫(yī)療。

同時(shí)，患者還需配合醫(yī)生或康復(fù)治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，運(yùn)動(dòng)前評(píng)估包括了解運(yùn)動(dòng)史、既往及現(xiàn)病史(尤其關(guān)注心血管、代謝、腎病及骨與關(guān)節(jié)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病史)，評(píng)價(jià)心血管疾病、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)(高血壓、高血脂、心律失常、心瓣膜病、猝死家族史、高血糖、心臟雜音等)。體力測(cè)試主要包括心肺耐力、肌力和靈活性測(cè)試，對(duì)于纖維肌痛患者心肺耐力可采用6 min步行測(cè)試，癥狀輕有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者可采用踏車(chē)、臺(tái)階或平板試驗(yàn)測(cè)試；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可采取癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

問(wèn)題5：纖維肌痛患者首選什么運(yùn)動(dòng)?

意見(jiàn)5：推薦患者首選有氧運(yùn)動(dòng)、肌力練習(xí)和靈活性練習(xí) (1C)

有氧運(yùn)動(dòng)是指全身大肌肉群參與的反復(fù)的周期性節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中機(jī)體通過(guò)有氧代謝供能，其主要功能是增強(qiáng)心肺耐力、改善代謝、調(diào)節(jié)血壓血脂、改善情緒，主要形式有慢跑、快走、游泳、踏車(chē)等。力量練習(xí)是指利用肌肉的等長(zhǎng)、等張、離心或向心收縮來(lái)增強(qiáng)肌肉力量的練習(xí)，常利用彈力帶、啞鈴、自身體質(zhì)量作為負(fù)荷進(jìn)行抗阻練習(xí)。靈活性練習(xí)包括改善關(guān)節(jié)活動(dòng)和軟組織柔韌性練習(xí)，其對(duì)于維持正常姿勢(shì)、機(jī)體完成各種活動(dòng)具有重要意義，常采用肌肉拉伸練習(xí)進(jìn)行。這三種運(yùn)動(dòng)不僅改善纖維肌痛患者的主要身體素質(zhì)，如心肺耐力、肌力與肌耐力、靈活性，還可緩解疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，改善患者身體功能和生活質(zhì)量[27-29]。有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)主要是減輕纖維肌痛患者疼痛和改善總體健康狀況，拉伸練習(xí)和有氧運(yùn)動(dòng)有助于提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，不同練習(xí)聯(lián)合應(yīng)用可更明顯改善疼痛、疾病嚴(yán)重性和抑郁癥狀，尤以有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合力量練習(xí)效果更好，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[25, 30]。

問(wèn)題6：纖維肌痛患者可進(jìn)行太極拳、普拉提、瑜伽運(yùn)動(dòng)嗎?

意見(jiàn)6：建議太極拳、瑜伽、普拉提練習(xí)作為患者有氧練習(xí)、力量練習(xí)及靈活性練習(xí)的替代運(yùn)動(dòng) (2D)

太極拳、瑜伽、普拉提的主要特點(diǎn)是通過(guò)軀體運(yùn)動(dòng)、呼吸練習(xí)和冥想來(lái)促進(jìn)心身合一，具有促進(jìn)軀體和心理健康作用，現(xiàn)均已應(yīng)用于纖維肌痛患者并取得較好效果[31-33]。尤其是太極拳較常規(guī)治療(教育、放松、拉伸)可明顯改善疼痛、睡眠質(zhì)量、疲勞，緩解抑郁，提高生活質(zhì)量；且隨時(shí)間延長(zhǎng)(24周)其較有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步改善患者癥狀、情緒、功能和自我管理策略[33]。普拉提和瑜伽練習(xí)均可改善患者癥狀、情緒和身體功能，且包含核心穩(wěn)定性和靈活性練習(xí)成分；尤其是纖維肌痛患者大部分為女性，而瑜伽和普拉提深受女性喜愛(ài)[34]。因此，太極拳、瑜伽、普拉提可用于替代或輔助有氧、力量及靈活性練習(xí)。

問(wèn)題7：纖維肌痛患者適合在水中運(yùn)動(dòng)嗎?

意見(jiàn)7：建議有條件的患者進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)(2C)

水中運(yùn)動(dòng)兼具水療和運(yùn)動(dòng)的雙重作用，水療(無(wú)論是否結(jié)合水中運(yùn)動(dòng))可減輕纖維肌痛患者疼痛、改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量[35-36]。水中運(yùn)動(dòng)(水中有一半以上的時(shí)間在進(jìn)行有氧、力量、協(xié)調(diào)性練習(xí))使患者多維度功能、自我報(bào)告的身體功能、疼痛和僵硬、膝伸肌和手握力、心血管功能改善。但水中運(yùn)動(dòng)與地面運(yùn)動(dòng)對(duì)患者身體功能、疼痛、僵硬、心肺功能的影響相似；地面訓(xùn)練雖使患者握力明顯提高，但未達(dá)到臨床意義，水中運(yùn)動(dòng)方面僅水中太極拳較水中拉伸對(duì)患者僵硬改善程度更佳。因此水中運(yùn)動(dòng)和地面運(yùn)動(dòng)均對(duì)纖維肌痛有益，且各有所長(zhǎng)，均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[37]。因此，建議患者依據(jù)個(gè)人喜好、環(huán)境條件、經(jīng)濟(jì)等因素來(lái)選擇地面還是水中運(yùn)動(dòng)[1,38]。

問(wèn)題8：如何合理安排運(yùn)動(dòng)?

意見(jiàn)8：推薦患者進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律、適度的個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)、肌力練習(xí)和靈活性練習(xí)的聯(lián)合應(yīng)用(1C)

合理的運(yùn)動(dòng)方案是獲得運(yùn)動(dòng)效果并保證運(yùn)動(dòng)安全的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)方案需依據(jù)個(gè)人的目標(biāo)、病情、健康狀況、體力、環(huán)境及經(jīng)濟(jì)條件來(lái)設(shè)計(jì)，即遵循個(gè)體化原則。

有研究表明，4～6個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)(強(qiáng)度為最高心率的50%～80%，30～60 min/次，每周2次或3次)和肌力練習(xí)[1～3組/次，8～11個(gè)/組，8～11組肌群練習(xí)，負(fù)荷為3.1 kg或45%的最大重復(fù)負(fù)荷(repetition maximal，RM)]對(duì)減輕纖維肌痛的疼痛癥狀和疾病嚴(yán)重程度最有效，大肌肉群的拉伸練習(xí)和有氧練習(xí)可改善生活質(zhì)量；有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合肌力練習(xí)和拉伸運(yùn)動(dòng)對(duì)于減輕抑郁癥狀最有效[25]。≥ 10 min/次的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與纖維肌痛核心癥狀(疼痛和疲勞)和總體疾病嚴(yán)重程度改善獨(dú)立相關(guān)，且每次中高強(qiáng)度體力活動(dòng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀改善越好[38]。因此，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大學(xué)指南建議纖維肌痛患者：有氧運(yùn)動(dòng)從開(kāi)始的1～2次/周進(jìn)展到至少3次/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)間從開(kāi)始的10 min/次進(jìn)展到30～60 min/次，運(yùn)動(dòng)中心率從開(kāi)始的30% HRR逐步進(jìn)展到40%～59% HRR，乃至60%～89% HRR[26]。

肌力練習(xí)2～3次/周，兩次之間間隔48 h。利用啞鈴、彈力帶或自身體質(zhì)量進(jìn)行中高負(fù)荷的全身大肌肉群(包括四肢和軀干)的抗阻練習(xí)，練習(xí)負(fù)荷從開(kāi)始的40%～60% RM進(jìn)展到60%～80% RM，每組從4～5次提高到8～12次，從1組提高到2～4組，每組間隔2～3 min；肌肉耐力練習(xí)負(fù)荷則＜50% RM，10～25次/組，從1組提高到2組。

靈活性練習(xí)從1～3次/周進(jìn)展到5次/周，拉伸從開(kāi)始的10～30 s/次進(jìn)展到60 s/次，包括全身及四肢肌群，每次持續(xù)10 min，可在準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)后進(jìn)行。

具體安排可根據(jù)患者自身運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、環(huán)境條件、時(shí)間等進(jìn)行，可將力量練習(xí)、有氧練習(xí)安排在一次運(yùn)動(dòng)中，每周進(jìn)行3～5次；也可將其分開(kāi)安排，每周進(jìn)行有氧練習(xí)3次，力量練習(xí)2～3次。每次運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行5～10 min的準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行5～10 min放松活動(dòng)，準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)后各進(jìn)行靈活性練習(xí)(拉伸)5～10 min。

問(wèn)題9：如何監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?

意見(jiàn)9：推薦患者利用運(yùn)動(dòng)中心率和說(shuō)話試驗(yàn)監(jiān)測(cè)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，RM結(jié)合RPE監(jiān)測(cè)肌力練習(xí)強(qiáng)度(1C)

代表有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)有能量消耗、攝氧量、活動(dòng)時(shí)能量消耗占最大功能能力的百分比(%)、自認(rèn)用力和疲勞程度量表[如Borg 量表(Borg rating of perceived exertion，RPE)]、說(shuō)話試驗(yàn)等。其中，利用心率儲(chǔ)備計(jì)算運(yùn)動(dòng)中心率和說(shuō)話試驗(yàn)是一種客觀、有效、可靠且方便易行的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)[26]。

利用心率儲(chǔ)備計(jì)算運(yùn)動(dòng)中心率方法：運(yùn)動(dòng)中心率=(最大心率 - 靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(%) + 靜息心率(注：小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為30% ～ 39%，中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為40% ～ 59%，大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為60% ～ 89%)，最大心率通過(guò)體力測(cè)試獲得或按年齡預(yù)估，按年齡預(yù)估方法為最大心率=220 - 年齡，靜息心率為清晨起床前安靜時(shí)的心率。具體檢測(cè)方法：在運(yùn)動(dòng)中以右手食、中、環(huán)三指計(jì)數(shù)10 s橈動(dòng)脈脈搏，乘以6即為1 min心率。

說(shuō)話試驗(yàn)因能反映大眾乳酸閾值，已推薦作為監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主要方法[26]。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中可自如地說(shuō)話，提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度；說(shuō)話有點(diǎn)費(fèi)力，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為大強(qiáng)度；不能舒服地說(shuō)話時(shí)，提示超大強(qiáng)度[39-42]。

RPE量表的開(kāi)發(fā)是為了讓鍛煉者能夠主觀評(píng)估鍛煉過(guò)程中的身體用力和疲勞程度[43]。其評(píng)分會(huì)受到心理因素、情緒狀態(tài)、環(huán)境條件、運(yùn)動(dòng)方式、年齡和口渴等因素影響[44-46]。其可用于輔助上述指標(biāo)。

肌力練習(xí)負(fù)荷監(jiān)測(cè)指標(biāo)為RM。RM由肌力測(cè)試獲得，一般每1～2周測(cè)一次。纖維肌痛患者肌力練習(xí)可結(jié)合RPE進(jìn)行[26]。肌力練習(xí)時(shí)，如采用60%～80%的RM，稍費(fèi)力但仍能完成8 ～ 12次，說(shuō)明強(qiáng)度合適；如能輕易完成，說(shuō)明強(qiáng)度小，需增加負(fù)荷。

問(wèn)題10：纖維肌痛患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需要注意什么?

意見(jiàn)10：推薦患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)管理，定期復(fù)查(1D)

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)管理，遵循個(gè)體化原則、循序漸進(jìn)原則，有利于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)依從性和安全性，使患者能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)。在剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)，因纖維肌痛的疼痛、疲勞、僵硬等癥狀，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間宜小，以不加重癥狀、使患者能堅(jiān)持為宜；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，依據(jù)患者病情、功能、體力及對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，有計(jì)劃地調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等短時(shí)間內(nèi)快速增加，以最大程度地減少肌肉酸痛、肌骨損傷、癥狀加重風(fēng)險(xiǎn)，增加運(yùn)動(dòng)依從性。一般在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的前4周內(nèi)，有氧運(yùn)動(dòng)每1～2周增加5～10 min/次，肌力練習(xí)通過(guò)增加每組訓(xùn)練重復(fù)的次數(shù)、重復(fù)的組數(shù)或負(fù)荷來(lái)加強(qiáng)。規(guī)律運(yùn)動(dòng)4～6周后，在接下來(lái)的4～8個(gè)月內(nèi)逐漸向上調(diào)整運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間以達(dá)到適宜運(yùn)動(dòng)量，其間一般每2周可增加10%負(fù)荷[26]。如果出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重，需及時(shí)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。

定期復(fù)查的目的是了解患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，明確運(yùn)動(dòng)的效果，從而為調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案、提高運(yùn)動(dòng)效果與安全提供依據(jù)。復(fù)查的內(nèi)容包括：1)采用視覺(jué)模擬量表、纖維肌痛嚴(yán)重程度(fibromyalgia severity，F(xiàn)S)量表、修訂版纖維肌痛影響問(wèn)卷(fibromyalgia impact questionnaire revised，F(xiàn)IQR)、SF-36簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷分別評(píng)價(jià)疼痛、主要癥狀嚴(yán)重程度、功能和生活質(zhì)量，明確運(yùn)動(dòng)的效果。2)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)中是否出現(xiàn)異常反應(yīng)，尤其在剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整后，應(yīng)監(jiān)控患者是否有過(guò)度氣短、疲勞加重和肌肉酸痛，如存在這些表現(xiàn)，提示運(yùn)動(dòng)的耐受性不佳，應(yīng)下調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；如果每次運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)異常反應(yīng)如胸痛、胸悶等癥狀，經(jīng)過(guò)降低運(yùn)動(dòng)量后仍無(wú)改善，需進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查；尤其是出現(xiàn)心血管意外事件前驅(qū)癥狀時(shí)須立即停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行?？浦委煛?)是否出現(xiàn)纖維肌痛癥狀加重，是否出現(xiàn)肌骨系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。4)根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和方案，必要時(shí)進(jìn)行RM和心肺耐力的測(cè)試。5)針對(duì)患者的狀況及存在的問(wèn)題，進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)及行為干預(yù)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)積極性，提高運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性和依從性[47]。6)合并其他疾病時(shí)，需兼顧考慮其他疾病的運(yùn)動(dòng)需求與禁忌。復(fù)查時(shí)間在剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，以每個(gè)月1次為宜；基本適應(yīng)運(yùn)動(dòng)后，每3～6個(gè)月復(fù)查1次，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)復(fù)查。

問(wèn)題11：除了運(yùn)動(dòng)，還需進(jìn)行其他治療嗎?

意見(jiàn)11：推薦患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的多學(xué)科結(jié)合的循序漸進(jìn)的綜合治療(1B)

一系列物理因子治療如低能量激光、熱療、電磁場(chǎng)治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、生物反饋等可不同程度改善纖維肌痛癥狀、健康狀況和生活質(zhì)量[35]；認(rèn)知行為治療不僅較對(duì)照干預(yù)(等待治療，注意控制訓(xùn)練，常規(guī)治療，其他主動(dòng)的非藥物療法)使疼痛程度、健康相關(guān)生活質(zhì)量、情緒、殘疾和疲勞改善更明顯，其效果(除生活質(zhì)量外)也可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；而且較藥物治療在治療結(jié)束和隨訪6個(gè)月時(shí)顯示出在處理疼痛策略上的優(yōu)勢(shì)[48]。正念治療[49]、高壓氧治療[21,50-51]、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激[52-53]、全身振動(dòng)治療[54-56]等均顯示出一定的治療效果。多部纖維肌痛管理指南也一致推薦纖維肌痛診斷明確后即應(yīng)由風(fēng)濕免疫、疼痛、心理、康復(fù)等學(xué)科人員組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行教育和運(yùn)動(dòng)治療[1,3-4]。對(duì)教育和運(yùn)動(dòng)治療反應(yīng)不佳、伴有嚴(yán)重情緒認(rèn)知障礙者需進(jìn)行認(rèn)知行為治療。癥狀嚴(yán)重伴嚴(yán)重功能障礙者需采取藥物與非藥物治療相結(jié)合的綜合策略。因此，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，在運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，可輔助物理因子治療、正念治療、藥物治療。存在情緒障礙者，結(jié)合認(rèn)知行為治療。有條件者可進(jìn)行高壓氧、經(jīng)顱磁刺激等治療。