創(chuàng)面床準備聯合封閉式負壓引流治療3～4期壓力性損傷的護理研究

毛小莉

近年來，隨著封閉式負壓引流（Vacuum assisted closure，VAC）[1]在我國不斷的普及應用，其治療嚴重壓力性潰瘍的優(yōu)勢及療效也被不斷地證實。然而，應用VAC治療壓力性損傷患者過程中發(fā)現，過早的應用VAC并不能起到良好的效果，應用VAC的時機越來越多地引起人們的思考。現回顧性分析2017年6月～2019年6月收治的29例嚴重壓力性損傷患者，應用創(chuàng)面床準備（Wound bed preparation，WBP）的原則和濕性愈合的換藥方法對創(chuàng)面進行處理，旨在探討和研究是否能夠提高VAC的效率。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年6月～2019年6月收治的70例壓力性損傷患者，選擇其中壓力性損傷發(fā)生時間≥1個月、院外導致的壓力性損傷，且均未經過正規(guī)換藥處理的3～4期骶尾部或髖部壓力性損傷患者。對于壓力性損傷感染嚴重，甚至發(fā)生菌血癥的患者必須盡快應用VAC，壓力性損傷發(fā)生在其他部位且未能應用VAC的患者應予以排除。最終選取29例患者為研究對象，其中男17例，女12例，年齡 45～88歲，平均（65±12.3）歲；病程35～76d，平均（45±11.3）d。29例患者共31處創(chuàng)面，其中骶尾部壓力性損傷18例，髖部壓力性損傷 11例。

1.2 分組按治療方式分為負壓組和換藥組。負壓組14例，其中骶尾部壓力性損傷9例，髖部壓力性損傷5例，創(chuàng)面共14處。患者入院后完善術前準備，在手術室行清創(chuàng)擴創(chuàng)術，術畢立即應用VAC系統(tǒng)，如止血效果不佳，則改為術后第2日給予VAC治療。換藥組15例患者，其中骶尾部壓力性損傷9例，髖部壓力性損傷6例，創(chuàng)面共17處。入院后完善術前準備，在手術室行清創(chuàng)擴創(chuàng)術，但術畢暫不予VAC治療，而以每日換藥代替，待創(chuàng)面條件良好后再給予VAC治療。兩組患者在年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)腔深度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 進入手術間后，消毒術野，鋪無菌巾。截癱的患者不予麻醉，患部有知覺的患者給予局部麻醉。術中觀察創(chuàng)面的形狀、大小、深度，切除壞死腐爛的脂肪組織，充分引流膿性積液，留取分泌物培養(yǎng)。切除完全壞死的深筋膜及肌肉組織，保留不能判定是否為壞死的組織。同時需要探查創(chuàng)腔是否存在潛行腔隙或竇道，如果有較深的潛行腔隙或較長的竇道，則需要延長切開，暴露潛行腔隙或竇道底端。清創(chuàng)及擴創(chuàng)完成后，再以雙氧水及大量鹽水充分清洗創(chuàng)面、止血。創(chuàng)面標記潛行腔隙或竇道的體表投影，襯尺拍照用于對比。負壓組和換藥組清創(chuàng)方式相同。

換藥組（WBP+VAC治療）首先給予清創(chuàng)術，術后第2日即開始每日換藥，滿足應用封閉式負壓引流條件或第7日時，給予VAC治療。負壓組（VAC治療）清創(chuàng)后立即或第2日給予VAC治療。術后第7日再次行清創(chuàng)擴創(chuàng)術，手術時更換負壓引流耗材。

1.3.2 WBP方法 換藥組患者在術后第2日即開始每日換藥。應再次取分泌物進行細菌培養(yǎng)并做藥敏實驗。換藥遵循的原則：清除創(chuàng)腔內壞死組織直至顯露新鮮的組織，每日換藥更需清除新出現的壞死組織，即“蠶食”清創(chuàng)，同時觀察創(chuàng)腔內新鮮組織的豐盈程度，根據敷料的吸收能力，測量滲出量。評估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑改善患者營養(yǎng)狀況。定期對家屬或者陪護人員進行宣教，規(guī)范患者翻身方法及時間間隔。當滿足以下2條時可以給予VAC治療：①創(chuàng)面床濕潤，滲出明顯增多；②新增腐爛壞死組織減少；③每日營養(yǎng)攝入逐漸提升；④各項生理、生化指標明顯改善。

1.4 觀察指標比較兩組第7日新增壞死組織面積占比、7日累計引流量、7日內累計發(fā)現潛行腔隙數、第7日所見新增肉芽組織面積占比以及7日內應用耗材的總費用。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組治療第7日新增壞死組織面積占比、累計引流量、累計發(fā)現潛行腔隙數、新增肉芽組織面積占比以及累計應用耗材的費用比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩種治療方式各指標對比（±s）

表1 兩種治療方式各指標對比（±s）

分組 例數 壓力性損傷數（處）新增壞死組織面積占比（%）累計引流量（ml）累計發(fā)現潛行腔隙數（條）新增肉芽組織面積占比（%）累計耗材費用（元）換藥組 15 17 15.27±12.06 180.55±60.82 1.77±0.94 71.66±14.65 2733.22±1215.7負壓組 14 14 58.88±19.96 67.22±42.81 0.22±0.42 32.22±18.95 6800.00±1342.1 t 7.931 6.464 6.374 6.984 9.528 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

VAC是負壓創(chuàng)面治療技術中的一種，其原理仍然是負壓封閉吸引技術[2]。相較于其他方式的負壓引流，VAC的特點是負壓源的壓力穩(wěn)定，有多種模式可選，如：治療壓力性損傷使用的壓力通常為-125mmHg，在創(chuàng)面的早期選取持續(xù)模式，到創(chuàng)面中后期則改為間歇模式。有文獻證實VAC對于創(chuàng)面的治療效果良好，尤其在治療壓力性損傷上效果更優(yōu)[3]。但是對于院外導致的壓力性損傷患者，早期盲目使用VAC，因傷口被封閉而減少清創(chuàng)次數的同時，也降低了負壓引流的效果，這可能因為WBP不充分所致。

WBP概念的提出已經有十余年，WBP包括兩方面，即全身準備和局部創(chuàng)面的準備。創(chuàng)面床的全身準備主要包括以下幾個方面：①評估患者營養(yǎng)狀況。遵醫(yī)囑增加熱量及蛋白質的攝入，不能自主進食的患者給予鼻飼腸內營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，對于熱量的攝入應逐漸控制在基礎代謝的1.2～1.5倍，即達到每日30kcal·kg-1·d-1的熱量攝入才能維持正氮平衡[4]；②改善低蛋白血癥。壓力性損傷患者蛋白質攝入不足的同時，還存在胃腸道功能減弱導致的吸收障礙，而經腸道改善營養(yǎng)狀況見效較慢，故應輸注人血白蛋白來提高膠體滲透壓，迅速提升營養(yǎng)狀況，同時能夠擴充血容量，改善皮膚及皮下組織的灌注壓；③細菌培養(yǎng)。留取清創(chuàng)后創(chuàng)面內新鮮組織表面的分泌物，送實驗室做細菌培養(yǎng)及耐藥試驗，根據藥敏結果應用抗生素[5]，這能使創(chuàng)面定植細菌迅速得到控制，減少創(chuàng)面組織進一步感染壞死；④做好護理宣教工作。制定翻身時間表，監(jiān)督檢查陪護人員的翻身方法，指導患者及家屬采用正確的鼻飼方法，并制定每日鼻飼劑量及鼻飼次數等。除以上幾點，創(chuàng)面床的全身準備還應包括改善心功能不全及因長期營養(yǎng)不良導致的消化道潰瘍，預防消化道出血等。創(chuàng)面床的局部準備包括以下幾個方面：①清創(chuàng)擴創(chuàng)第一次主要去除創(chuàng)腔內大面積的壞死組織，對于不能確定是否為壞死的組織予以保留，隨后每日去除創(chuàng)腔內新出現的壞死組織，同時尋找是否存在潛行腔隙或竇道，如存在則給予擴創(chuàng)；②清創(chuàng)完畢后應用水凝膠自溶性清創(chuàng)，或使用含銀敷料減輕創(chuàng)面局部感染；③根據濕性愈合理論，應用相應的敷料調整創(chuàng)面的濕度平衡，以促進新生肉芽組織生長。

院外導致的壓力性損傷通常與患者自身狀態(tài)有很大關系。該類損傷的特點通常為患者處于嚴重營養(yǎng)不良甚至脫水狀態(tài)；通常為3～4期，程度較重，并伴有深部腔隙積膿，嚴重者伴有尾骨骨折；由于引流不暢，感染范圍較大，又因滲出而導致周邊皮膚浸漬嚴重；伴隨疾病較多，常見有肺部感染、控制較差的糖尿病、上消化道出血、貧血等。所以對院外導致的壓力性損傷給予充分的WBP顯得尤為重要。在入院后1周內，患者全身狀態(tài)較差，在首次清創(chuàng)后，創(chuàng)腔深部組織不但不會恢復活力，甚至還會進一步壞死。此時創(chuàng)面組織滲出量少，壞死組織進行性增多，并可能不斷發(fā)現潛行腔隙或竇道，故需要每日進行清創(chuàng)及擴創(chuàng)，及時清除壞死組織，清理竇道。當患者全身狀態(tài)好轉后，創(chuàng)腔內組織表現為滲出增多，組織活力恢復并可見新生的肉芽組織時，再應用VAC才能夠提高創(chuàng)面愈合速度，提高耗材使用效率。

當WBP不充分時，清創(chuàng)過程中尚有未壞死的組織，尤其是脂肪組織及深筋膜，會在接下來的幾日內完全壞死，換藥組每日創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，可以及時地處理掉新增的壞死組織，所以換藥組在第7日評估新增壞死組織面積比負壓組明顯減?。浑S著患者全身及局部WBP充分，皮膚及皮下組織灌注壓提高，進而創(chuàng)面床的引流量會增多，因負壓組創(chuàng)面總是處于封閉狀態(tài)，壞死組織阻擋了深部組織的滲出而導致引流不暢，故1周內負壓組累計的引流量明顯低于換藥組；負壓組不能及時清創(chuàng)，導致未發(fā)現的潛行腔隙或竇道進一步延伸至周圍疏松的組織內，使?jié)撔星幌睹娣e增大，換藥組及時發(fā)現并妥善處理創(chuàng)面內所有潛行腔隙及竇道，故換藥組在1周內累計發(fā)現潛行腔隙數比負壓組多；換藥組每日給予創(chuàng)面處理，WBP充分，新增肉芽組織進行性增多，故第7日時換藥組所見的新增肉芽組織面積比負壓組更大。對于耗材的費用，換藥組明顯節(jié)省了醫(yī)療資源，1周累計的費用較負壓組低。

綜上所述，先進行充分的WBP再應用VAC，既可以充分處理創(chuàng)面，還可以提高引流效率，減少醫(yī)療費用，推薦作為院外導致壓力性損傷患者首選的治療方式。