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    全臟器反位腹腔鏡脾切除術(shù)1例報(bào)告南昌大學(xué)附屬新余醫(yī)院肝膽外科

    2021-11-11 12:35:00蔣星星張昱君曾志峰
    腹腔鏡外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:脾門脾腫大臟器

    蔣星星,張昱君,曾志峰

    全臟器反位是罕見的先天性畸形,發(fā)病率為1∶5 000~1∶20 000[1],合并外科疾病需手術(shù)治療的患者更為罕見。2020年4月我科行全臟器反位腹腔鏡脾切除術(shù)1例,無并發(fā)癥發(fā)生?;颊吣校?1歲,因“右上腹悶脹不適1年余”于2020年4月7號(hào)入住我院,多于飽餐后、夜間出現(xiàn)右上腹悶脹不適,刷牙時(shí)常有牙齦出血,無嘔血、解黑便、胸悶氣促、尿頻尿急;有慢性乙肝病史,長期抗病毒治療。查體:全身皮膚、鞏膜未見黃染,無腹壁靜脈曲張,腹部平軟,全腹部未及壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音4次/min。術(shù)前輔助檢查:血常規(guī):WBC 1.89×109/L,RBC 3.17×1012/L,PLT 36×109/L;凝血功能:凝血酶原時(shí)間15.20 s,活化部分凝血活酶時(shí)間29.60 s;肝功能:白蛋白44.9 g/L,TBIL 11.6 μmol/L。腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9未見異常;肝功能Child評(píng)分A級(jí);X線胸片:右位心;心電圖:竇性心律,符合右位心改變;上腹部增強(qiáng)CT:內(nèi)臟反位、肝硬化、脾腫大、多囊肝、多囊腎(圖1);胃鏡:慢性胃炎伴胃竇糜爛,食管胃底靜脈輕度曲張。入院診斷:脾功能亢進(jìn)、脾腫大、乙肝肝硬化、全臟器反位。完善檢查排除手術(shù)禁忌后,于2020年4月9號(hào)在全麻下行腹腔鏡脾切除術(shù),術(shù)中見腹腔臟器完全反位,腹腔無腹水,肝實(shí)質(zhì)呈中度結(jié)節(jié)性肝硬化,脾腫大,脾門血管迂曲擴(kuò)張(圖2、圖3)。手術(shù)順利,術(shù)中失血約100 mL,手術(shù)時(shí)間110 min。術(shù)后病理:慢性淤血性脾腫大。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示:WBC 5.26×109/L、PLT 362×109/L,未進(jìn)行抗血小板治療,予以隨訪觀察?;颊呋謴?fù)良好,牙齦出血改善,無胰瘺、腹腔出血、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后第7天出院。出院3個(gè)月門診隨訪,血小板計(jì)數(shù)正常,無不適。

    圖1 術(shù)前上腹部增強(qiáng)CT示全臟器反位 圖2 術(shù)中見腫大的脾臟位于右上腹 圖3 處理脾門周圍血管

    討 論 通常全臟器反位者臟器位置的異常并未改變臟器間的解剖關(guān)系,也不會(huì)導(dǎo)致器官功能的缺陷,因此在病理生理方面與正常人無明顯差異[2]。但此類人群也容易出現(xiàn)器官畸形、重要血管的解剖變異,當(dāng)臟器發(fā)生疾病時(shí),先天性解剖異常會(huì)給疾病的診斷與外科手術(shù)帶來困難。

    乙肝肝硬化致脾功能亢進(jìn)是臨床常見病,臨床表現(xiàn)為肝功能損害、貧血、脾腫大及易出血傾向。本例患者血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少,且存在反復(fù)牙齦出血,應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù),外科手術(shù)為常用治療手段。肝硬化所致的巨脾由于脾臟體積大、脾周靜脈曲張、血管壓力高及凝血功能差等使腹腔鏡巨脾切除極為困難。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,巨脾切除已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

    本例患者術(shù)前上腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)脾腫大,脾靜脈及脾門血管迂曲擴(kuò)張,未發(fā)現(xiàn)明顯的變異血管。此例患者行腹腔鏡脾切除術(shù)的難點(diǎn)在于思維定勢、視覺反位及曲張的靜脈易破裂出血,不適應(yīng)性提高了術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn),從而增加了手術(shù)難度。我們體會(huì):(1)戳孔位置的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵,理想的戳孔位置可避免左、右手差異造成的操作不便。(2)術(shù)中應(yīng)用自體血回輸機(jī),患者采取頭高腳低、左側(cè)30°仰臥位,主刀立于患者左側(cè)。(3)采用四孔法切除脾臟(圖4),臍下為觀察孔(D),主操作孔(A)位于劍突下,分別在主操作孔與觀察孔連線的中點(diǎn)、右鎖骨中線建立戳孔(B、C),作為輔助操作孔。(4)術(shù)中術(shù)者需準(zhǔn)確辨識(shí)正常與變異的解剖結(jié)構(gòu),具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧及處理術(shù)中大出血的能力。(5)先處理脾周韌帶及上下極血管,再處理脾門血管,游離血管應(yīng)充分,不可盲目操作,遇曲張血管破裂出血時(shí),先用紗布?jí)浩龋贉?zhǔn)確鉗夾止血(圖5)。(6)充分游離胰尾及脾蒂,用切割閉合器離斷脾蒂(圖6)。

    圖4 腹部戳孔位置 圖5 處理脾下極血管 圖6 切割閉合器處理脾蒂

    總之,對(duì)于此類患者的外科治療,由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師行腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的。術(shù)前充分的影像學(xué)評(píng)估尤其變異血管的判斷、術(shù)中精細(xì)操作,對(duì)手術(shù)的成功非常重要。

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