組織粉碎器在腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究

湯 乘，陽(yáng) 光，徐 勇，瞿根義，向茂林，王佳威

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院泌尿外科，湖南 株洲，412007)

外科手術(shù)是局限性腎癌的首選治療手段，根治性腎切除術(shù)是得到認(rèn)可的可能治愈腎癌的方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)已取代大部分開(kāi)放性根治性腎切除術(shù)[1]。腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(retroperitoneoscopic radical nephrectomy，RRN)因分離組織少、損傷輕且腸道恢復(fù)快，更加符合外科快速康復(fù)理念，利于患者術(shù)后恢復(fù)，但經(jīng)腹膜后入路易受腹膜后脂肪的影響，游離后不易通過(guò)Trocar內(nèi)完整取出，常規(guī)放置于腹膜后髂窩內(nèi)，但腹膜后腔本身空間狹小，過(guò)多的脂肪容易造成術(shù)野不清，給術(shù)者操作造成較大影響。放置于腹膜后腔中缺少血管供給的游離脂肪增加了腹膜后腔引流量，還可能成為術(shù)后感染源，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)可能也有一定影響。組織粉碎器可對(duì)大塊軟組織進(jìn)行吸引切割，普遍應(yīng)用于普通外科及婦科領(lǐng)域[2-3]。本研究旨在比較在局限性腎癌患者中，應(yīng)用組織粉碎器清除腹膜后脂肪的RRN與傳統(tǒng)RRN的安全性與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不適合行腎部分切除術(shù)的T1a腎癌或局限性腎癌cT1b/T2N0M0(2017年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期)；(2)對(duì)側(cè)腎功能正常，有腎臟全切指征；(3)無(wú)其他嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝病，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；(4)同意行RRN且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因術(shù)中情況，中途改為開(kāi)放手術(shù)；(2)孤腎或?qū)?cè)腎功能差，不能行根治性腎切除術(shù)；(3)有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；(4)拒絕手術(shù)治療。根據(jù)中國(guó)肥胖協(xié)作組織所制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，將BMI≥28 kg/m2認(rèn)為病態(tài)肥胖，先將能入組患者分為肥胖組(BMI≥28 kg/m2)與非肥胖組(BMI<28 kg/m2)兩個(gè)亞組，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表，將入組患者隨機(jī)匹配到兩種手術(shù)方式，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用組織粉碎器，對(duì)照組行傳統(tǒng)RRN。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)前瞻性納入2018年6月至2020年12月行RRN的208例患者，其中肥胖組50例，26例歸為實(shí)驗(yàn)組，24例歸入對(duì)照組；非肥胖組共納入158例，78例分入實(shí)驗(yàn)組，80例分入對(duì)照組。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用組織粉碎器行改進(jìn)RRN：采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，深靜脈穿刺置管，留置導(dǎo)尿，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，腰部墊高，腋窩放置腋窩墊防止術(shù)中身體傾斜，用寬膠帶將患者髖部固定于手術(shù)臺(tái)上，并將四肢擺放為功能體位。應(yīng)用Hasson技術(shù)建立腹膜后腔：先于腋中線髂嵴上2 cm做約2 cm的切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用血管鉗鈍性分離各肌層及腰背筋膜，示指在腹橫肌深面分離腹膜后腔并將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)，置入制作好的腹膜后腔擴(kuò)張器充氣600 mL擴(kuò)張后腹膜腔3～5 min，穿刺10 mm Trocar，并在腹腔鏡直視下分別于腋后線肋緣下、腋前線肋下緣穿刺Trocar，右手方位穿刺10 mm Trocar，另一穿刺點(diǎn)為5 mm Trocar，置入套管后縫合，以防止漏氣，Trocar連接氣腹機(jī)建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。分離鉗、超聲刀分離擴(kuò)大腹膜后間隙，并將腹膜后脂肪剝離(圖1)，通過(guò)10 mm Trocar置入組織粉碎器，由于腹膜后腔空間很小，相關(guān)文獻(xiàn)已表明，快速旋轉(zhuǎn)的刀片容易導(dǎo)致與粉碎器相關(guān)的血管、內(nèi)臟器官受損[5-6]，粉碎并吸出腹膜后脂肪必須在腹腔鏡密切監(jiān)視粉碎器末端安全運(yùn)作的情況下進(jìn)行(圖2)，整理Trocar周?chē)M織，可見(jiàn)腹膜后空間操作較前明顯增大(圖3)。在腹膜后返折背側(cè)，用超聲刀縱行切開(kāi)Gerota筋膜，顯露腎前筋膜，在腎前筋膜外與腹膜之間向腹側(cè)深面分離，暴露出腎臟中部的腎旁前間隙。左腎根治性切除術(shù)則分離左腎門(mén)周?chē)?可見(jiàn)生殖靜脈匯入左腎靜脈近端，以Hem-o-lok夾閉(近心端夾2個(gè)，遠(yuǎn)心端夾1個(gè))后切斷，于左腎靜脈后上方分離可看到腎動(dòng)脈搏動(dòng)，超聲刀切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘膜，直角鉗游離出腎動(dòng)脈，同法夾閉后切斷，顯露腎靜脈與下腔靜脈間的夾角，同法夾閉腎靜脈并切斷。如行右腎根治性切除術(shù)，則在腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，沿腰大肌向深面分離，首先暴露下腔靜脈，上至膈下，下至髂窩，充分游離腎臟背側(cè)，并將腎臟推向腹側(cè)，腎門(mén)水平可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，超聲刀切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘膜，直角鉗游離出腎動(dòng)脈，以Hem-o-lok夾閉并切斷，于其外下方找到腎靜脈、生殖靜脈，同法夾閉并切斷，在腎下極與腰大肌之間分離并尋找輸尿管，于中上段交界處用兩枚Hem-o-lok夾閉后切斷，提起近端將腎下極至腎門(mén)之間的組織完全游離。于Gerota筋膜外徹底游離腎臟，整塊切除。將切除的腎臟放入標(biāo)本袋，延長(zhǎng)腰部切口后取出，再次檢查創(chuàng)面，放氣腹，腋后線穿刺孔放置并固定引流管，縫合切口。對(duì)照組不使用組織粉碎器清理腹膜后脂肪，余手術(shù)操作同前。

圖1 已游離的腹膜后脂肪 圖2 正在吸引粉碎游離脂肪的組織粉碎器 圖3 已清除腹膜后脂肪的腹膜后空間

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前各組患者臨床資料(年齡、體重、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤位置及大小、腫瘤臨床分期、術(shù)前血肌酐值)；(2)術(shù)中數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間(切開(kāi)皮膚至患側(cè)腎臟完整取出)、估計(jì)失血量(根據(jù)手術(shù)記錄及吸引器罐中液體判斷)；(3)術(shù)后數(shù)據(jù)：腹腹后引流管引流量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況(利用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估)及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分類(lèi)變量用構(gòu)成比或率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α為0.05。

1.5 術(shù)后隨訪 囑患者術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查腎功能，后每半年定期復(fù)查血肌酐值、尿素、泌尿系B超、CT等，記錄患者門(mén)診是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者一般情況 各亞組中患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期、術(shù)前血肌酐值等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 肥胖組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 非肥胖組患者臨床資料的比較

續(xù)表2

2.2 術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 實(shí)驗(yàn)組中，術(shù)中清除腹膜后脂肪時(shí)間1.0～6.3 min，肥胖組使用組織粉碎器時(shí)間平均(4.1±1.3)min，非肥胖組使用組織粉碎器時(shí)間平均(2.4±1.0)min，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

在肥胖組與非肥胖組中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腹膜后總引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在圍術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 肥胖組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表4 非肥胖組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后病理及術(shù)后隨訪 術(shù)后病理：實(shí)驗(yàn)組中腎透明細(xì)胞癌87例，腎乳頭狀細(xì)胞癌11例，顆粒細(xì)胞癌3例，嫌色細(xì)胞癌3例；對(duì)照組中腎透明細(xì)胞癌93例，腎乳頭狀細(xì)胞癌8例，顆粒細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌2例。經(jīng)過(guò)組織粉碎器吸引出的游離腹膜后脂肪經(jīng)過(guò)病理分析明確為脂肪組織細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞等異型細(xì)胞。

在肥胖亞組中，實(shí)驗(yàn)組中位隨訪時(shí)間15(3～32)個(gè)月,3例患者失訪，其中2例患者疾病進(jìn)展，1例因肺轉(zhuǎn)移死亡，1例因局部復(fù)發(fā)而死亡；1例患者死于其他原因，總生存率為86.8%，無(wú)疾病進(jìn)展生存率為86.8%。對(duì)照組中位隨訪時(shí)間12(3～30)個(gè)月，2例患者失訪，2例疾病進(jìn)展，1例因肺轉(zhuǎn)移而死亡，1例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎上腺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)局部復(fù)發(fā)；2例患者死于其他原因，總生存率為75.0%，無(wú)疾病進(jìn)展生存率為70.8%。在非肥胖亞組中，實(shí)驗(yàn)組中位隨訪時(shí)間14(2～34)個(gè)月,10例患者失訪，未發(fā)生局部復(fù)發(fā)，1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例于術(shù)后3個(gè)月死亡，3例死于其他原因，總生存率為97.1%，無(wú)疾病進(jìn)展生存率為91.5%。對(duì)照組中位隨訪時(shí)間15(2～33)個(gè)月，失訪8例；局部復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，2例因腦轉(zhuǎn)移死亡，2例因其他原因死亡，總生存率為95.9%，無(wú)疾病進(jìn)展生存率為80.2%。局部復(fù)發(fā)及發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者均在T2a期?？偵媛始盁o(wú)疾病進(jìn)展生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5、表6。生存曲線見(jiàn)圖4。

表5 肥胖組患者術(shù)后隨訪情況的比較(n)

表6 非肥胖組患者術(shù)后隨訪情況的比較(n)

圖4 Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

自Clayman等[7]報(bào)道首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)后，越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生開(kāi)始掌握此技術(shù)，其最初用于治療腎臟良性疾病，后來(lái)逐漸應(yīng)用于腎臟惡性腫瘤的治療；隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)已成為許多局限性腎癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。此后，Gaur等[8]又報(bào)道了首例經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)。目前腹腔鏡外科手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腎臟惡性腫瘤的治療。

腹腔鏡下腎癌根治術(shù)有經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔兩種途徑，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)腹膜后入路因分離組織少、損傷輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾較小進(jìn)而腸道并發(fā)癥發(fā)生率較低，更加符合外科快速康復(fù)理念，利于術(shù)后恢復(fù)，但經(jīng)腹膜后入路易受腹膜后脂肪的影響，且這些脂肪通過(guò)Trocar不容易完整取出，常規(guī)放置于腹腔后腔內(nèi)，腹膜后腔本身空間狹小，過(guò)多的游離脂肪堆積往往造成術(shù)野不清，會(huì)對(duì)術(shù)者的操作造成較大影響，缺乏滋養(yǎng)血管的游離脂肪可導(dǎo)致術(shù)后腹膜后引流量增加，進(jìn)而可能成為術(shù)后切口感染的促進(jìn)劑，影響術(shù)后恢復(fù)。組織粉碎器可對(duì)大塊軟組織進(jìn)行吸引切割，已普遍應(yīng)用于普通外科及婦產(chǎn)科領(lǐng)域[2-3]，在泌尿外科手術(shù)中，前列腺剜除術(shù)是應(yīng)用組織粉碎器最多的場(chǎng)景[9-10]。近年出現(xiàn)將組織粉碎器應(yīng)用于新領(lǐng)域的報(bào)道，如楊帆等[11]應(yīng)用于清除膀胱腫瘤所致的硬質(zhì)血塊填塞。Yang等[12]所發(fā)表的回顧性研究表明，組織粉碎器能徹底清除術(shù)中游離的腹膜后脂肪，增加手術(shù)操作空間，整體視野更加清晰，從而降低腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的難度。本研究中清除腹膜后脂肪時(shí)間平均(2.8±1.3)min。

這是關(guān)于組織粉碎器應(yīng)用于腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的進(jìn)一步前瞻性研究，我們通過(guò)先前的經(jīng)驗(yàn)，先分為肥胖組(BMI≥28 kg/m2)與非肥胖組(BMI<28 kg/m2)兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示，在兩個(gè)亞組中，應(yīng)用組織粉碎器的實(shí)驗(yàn)組能進(jìn)一步拓展腹膜后空間，利于術(shù)者的操作，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示手術(shù)難度越大，術(shù)中出血量也會(huì)相對(duì)增加，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)而減少了術(shù)中出血量。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腹膜后引流管總引流量減少也再次證明了我們的假設(shè)，但并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Yang等[12]的結(jié)果類(lèi)似。本研究中，為了將手術(shù)難度控制在相同的水平，我們盡可能將手術(shù)指征限定在T1b期、T2a期，腹膜后引流量可能影響引流管拔除時(shí)間，進(jìn)而影響總住院時(shí)間，但本研究結(jié)果顯示各亞組總住院時(shí)間并無(wú)明顯縮短(P>0.05)。為了降低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后切緣的陽(yáng)性率，我們未對(duì)取下的患側(cè)腎臟使用組織粉碎器進(jìn)行粉碎[13-18]。我們將患者粉碎吸出的腹膜后脂肪病理送檢，發(fā)現(xiàn)并無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，再一次證明了本研究的安全性。本研究進(jìn)一步證明了組織粉碎器應(yīng)用于腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的優(yōu)越性，尤其肥胖患者，腹膜后脂肪的及時(shí)清除提供了更大的手術(shù)操作空間，獲得更加寬廣的視野，利于術(shù)者操作。這里還需要再次強(qiáng)調(diào)“無(wú)瘤原則”，組織粉碎器不能應(yīng)用于Gerota筋膜內(nèi)腎周脂肪的清除，腎周脂肪組織應(yīng)與腎臟一并整塊切除。

本研究的主要局限性是肥胖組的患者納入例數(shù)較少，這可能也是非肥胖亞組中實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于肥胖亞組的原因之一，需要更多的入組患者，進(jìn)一步證明對(duì)患者的有利性。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中應(yīng)用組織粉碎器清除腹膜后脂肪利于縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對(duì)于肥胖的局限性腎癌患者，在減少術(shù)中出血、腹膜后引流量方面具有更顯著的優(yōu)勢(shì)，利于術(shù)者操作，值得臨床上進(jìn)一步推廣。