精準(zhǔn)治理視角下我國(guó)大病保險(xiǎn)的定位和發(fā)展

摘要：我國(guó)雖然注意到了大病保險(xiǎn)制度的重要性，但在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)在籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等方面存在制度上的缺陷，特別是在重特大疾病保障體系中的定位仍然較為模糊，發(fā)展的路徑依然不夠明朗，因而在避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)時(shí)力不從心。精準(zhǔn)治理和大病保險(xiǎn)的結(jié)合無疑更能凸顯大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、托底保障的特性，應(yīng)根據(jù)“政策精準(zhǔn)”這一理論，明確大病保險(xiǎn)在重特大疾病保障體系中的定位與發(fā)展，精準(zhǔn)大病保險(xiǎn)的報(bào)銷機(jī)制、提高籌資機(jī)制的獨(dú)立性和可持續(xù)性、有效發(fā)揮政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn);籌資機(jī)制;制度定位;精準(zhǔn)治理

一、 精準(zhǔn)治理視角下我國(guó)的大病保險(xiǎn)

1.精準(zhǔn)治理的視角與框架

精準(zhǔn)治理從理念上來說是整體性治理，即強(qiáng)調(diào)治理的常態(tài)性、手段的多樣性、主體的多元化以及治域的完整性，從操作上來說是以社會(huì)問題和社會(huì)真實(shí)需求為靶向，通過精細(xì)化治理主體和政策、技術(shù)等工具制定有效的社會(huì)治理方案。

精準(zhǔn)治理，對(duì)象要精準(zhǔn)。為了更好服務(wù)于真正有需求的群體，政策應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同階段、不同人群的特點(diǎn)，制定個(gè)性化、針對(duì)性的公共政策，以落實(shí)政策效果。

精準(zhǔn)治理，問題要精準(zhǔn)。作為一個(gè)管理者，問題的挖掘和確認(rèn)比問題的解決更為重要，時(shí)間和精力應(yīng)該花在刀刃上——精準(zhǔn)識(shí)別最重要和最緊急的問題，針對(duì)性解決問題。

精準(zhǔn)治理，實(shí)施要精準(zhǔn)。即強(qiáng)調(diào)過程的規(guī)范、程序、標(biāo)準(zhǔn)，各政策主體應(yīng)明確部門的角色與責(zé)任，政策客體應(yīng)充分了解目標(biāo)群體利益訴求，堅(jiān)定正確的政策目標(biāo)，按步驟精準(zhǔn)實(shí)施[5]，探索多主體協(xié)同的治理路徑。

2. 我國(guó)大病保險(xiǎn)制度須以精準(zhǔn)治理為導(dǎo)引

精準(zhǔn)治理對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)的定位與發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義和導(dǎo)向作用。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排?！蛾P(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中要求穩(wěn)步提升待遇保障水平，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由50%提高至60%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)整體提高60元，并完善規(guī)范大病保險(xiǎn)政策和管理。大病保險(xiǎn)因其互助共濟(jì)、托底保障功能對(duì)于社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展具有重大意義，是實(shí)現(xiàn)公平正義的重大舉措。許多學(xué)者提出，我國(guó)大病保險(xiǎn)在籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等方面存在制度上的缺陷，特別是在重特大疾病保障體系中的定位仍然較為模糊，發(fā)展的路徑依然不夠明朗，因而在避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)時(shí)力不從心，在一定程度上偏離了本心和初衷，泛化了制度受益的精準(zhǔn)性和靶向性[1]。如何改進(jìn)大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制以實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡、如何精準(zhǔn)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展，如何合理設(shè)定報(bào)銷機(jī)制以提高托底保障的精準(zhǔn)性[2][3]，是大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的關(guān)鍵和重點(diǎn)。有必要基于“政策精準(zhǔn)”這一理論，對(duì)大病保險(xiǎn)在重特大疾病保障體系中的定位和發(fā)展方向做出清晰的判斷，并提出有針對(duì)性和可行性的政策改進(jìn)建議，以期進(jìn)一步鞏固完善大病保險(xiǎn)的制度建設(shè)，對(duì)有需要的弱勢(shì)群體進(jìn)行精準(zhǔn)施策。

二、我國(guó)大病保險(xiǎn)制度研究綜述

1.大病保險(xiǎn)制度定位

有些學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)[4][5]因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合制度的目標(biāo)相同[6]，而且單獨(dú)建立一個(gè)大病保險(xiǎn)制度會(huì)存在制度銜接、籌資、公平性等問題，因而大病保障只能成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)重要功能[7][8]。

持不同觀點(diǎn)的學(xué)者則將大病保險(xiǎn)納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)要明確大病保險(xiǎn)的“補(bǔ)充”定位[9][10]。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)作為全民醫(yī)保的一部分將成為一項(xiàng)長(zhǎng)期性的制度安排，會(huì)隨著醫(yī)保的發(fā)展和完善而逐漸消失[7]。而且，大病醫(yī)保和基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能上有本質(zhì)的區(qū)別，因而只能是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上的保險(xiǎn)[11][12]。

綜上所述，大部分學(xué)者都認(rèn)為大病保險(xiǎn)作為一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的延伸;少部分學(xué)者則認(rèn)為大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，無論是保障范圍還是籌資渠道都應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)安排，但實(shí)際運(yùn)行中，大病保險(xiǎn)籌資依賴于基本醫(yī)?；?，統(tǒng)籌層次過低，互助共濟(jì)能力弱，導(dǎo)致各地政府將大病保險(xiǎn)當(dāng)作“二次報(bào)銷”，偏離了制度設(shè)計(jì)初衷。

2.大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

在籌資渠道方面，一部份學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)不需要獨(dú)立籌資渠道，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)并不是一項(xiàng)獨(dú)立的新險(xiǎn)種，在未來發(fā)展中會(huì)逐漸成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分[13][14][15]，應(yīng)充分發(fā)揮政府、社會(huì)、個(gè)人三方的籌資作用共擔(dān)籌資風(fēng)險(xiǎn)[16]。但大部分學(xué)者贊同大病保險(xiǎn)擁有獨(dú)立的籌資渠道，因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)基金中的籌資不具有普遍性和可持續(xù)性，為了緩解個(gè)人負(fù)擔(dān)重的問題，政府應(yīng)按參保城鄉(xiāng)居民人數(shù)單獨(dú)安排大病保險(xiǎn)資金，增加醫(yī)保資金效用[9][17]。

在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，董曙輝認(rèn)為大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)設(shè)置在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資額的百分之五左右[9]。詹長(zhǎng)春建議探索與農(nóng)民純收入掛鉤的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，保持籌資標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)效與穩(wěn)定[18]。石玉建、陳本毅認(rèn)為大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)要考慮參保人數(shù)、個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療的自負(fù)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)基金的投資收益率及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率[19]。李軍山認(rèn)為籌資標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵在于分析其費(fèi)率，要根據(jù)純保費(fèi)、附加保費(fèi)和保險(xiǎn)公司盈利率來確定[20]。

在籌資方式上，王琬等提出探索建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的機(jī)制，將轄區(qū)內(nèi)各縣市的大病保險(xiǎn)基金按一定比例劃撥到省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金準(zhǔn)備使用[16][19]。宋占軍則倡導(dǎo)多渠道籌資，適度增加個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任[21]。何文炯認(rèn)為應(yīng)單獨(dú)籌資，允許“搭便車”行為，積極探索參保者個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制[22]。董曙輝認(rèn)為要積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，患者與國(guó)家要共擔(dān)醫(yī)療責(zé)任[23]。 吳海波則認(rèn)為我國(guó)有必要建立動(dòng)態(tài)的籌資機(jī)制以促進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展[25]。

大多數(shù)的學(xué)者都認(rèn)為應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的籌資渠道，采取多元化籌資的方式，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。在精準(zhǔn)扶貧的視角下，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際科學(xué)精算，確定本地居民大病保險(xiǎn)的籌資水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于籌資水平過低的地區(qū)要適度增加籌資標(biāo)準(zhǔn)。

3.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

在補(bǔ)償方式方面，朱銘來、宋占軍、王歆指出應(yīng)采取醫(yī)療費(fèi)用越低，報(bào)銷比例越高的方式，因?yàn)榉忭斁€對(duì)基金支付壓力影響甚微[22]。張心潔、增益認(rèn)為大病保險(xiǎn)在補(bǔ)償水平上應(yīng)該保障家庭困難者，起付線越低，報(bào)銷比例就應(yīng)該越高[26]。曾理斌、倪少凱則提出設(shè)置家庭大病風(fēng)險(xiǎn)承受能力標(biāo)準(zhǔn)分層分類評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度[27]。朱銘來建議統(tǒng)計(jì)不同收入群體的醫(yī)療補(bǔ)償程度以建立待遇和繳費(fèi)多層次的補(bǔ)償機(jī)制[28]。

可見大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同大病保險(xiǎn)應(yīng)該給予家庭困難、罹患特重大疾病及罕見病、弱勢(shì)人群更多關(guān)注，通過與醫(yī)療救助機(jī)制的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)目標(biāo)群體的精準(zhǔn)施策，提高基金的集中度和使用效率。

4.大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

丁少群提出商業(yè)保險(xiǎn)的參與可以使得保險(xiǎn)管理社會(huì)化、規(guī)?；蛯I(yè)化，能夠有效避免政府管理中的效率低、成本高、風(fēng)險(xiǎn)大的問題[28]。朱俊生認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)具有互補(bǔ)又競(jìng)爭(zhēng)的雙重關(guān)系，人們根據(jù)自己意愿購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于解決效率問題極為有效[29]。宋占軍建議實(shí)施省級(jí)招標(biāo)投標(biāo)，對(duì)商保公司設(shè)置嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制，對(duì)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、保險(xiǎn)公司管理成本率、盈利率、盈虧調(diào)整機(jī)制作出統(tǒng)一規(guī)定[21]。王敏、王林智、何文炯等認(rèn)為政府應(yīng)該大膽讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照市場(chǎng)化原則科學(xué)測(cè)算、確定大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧[11][30]。黃華波認(rèn)為發(fā)展大病保險(xiǎn)的PPP 模式還需商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)明確責(zé)任邊界、因地制宜、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[31]。王琬認(rèn)為，要使政府推動(dòng)和監(jiān)督管理大病保險(xiǎn)就要減少政府對(duì)市場(chǎng)的干預(yù)[32]。

從實(shí)際運(yùn)行情況來看我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制存在政府干預(yù)過多、運(yùn)行主體單一、政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任邊界不清晰等問題。目前學(xué)界對(duì)于運(yùn)行主體未形成統(tǒng)一意見，但大部分學(xué)者都認(rèn)同政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦利大于弊。

三、精準(zhǔn)治理視角下我國(guó)大病保險(xiǎn)的發(fā)展之路

1.精準(zhǔn)大病保險(xiǎn)功能定位

大病保險(xiǎn)制度的完善首先要理順大病保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的層次定位，使保障體系中各制度安排既合理銜接又系統(tǒng)優(yōu)化。從受益人群及實(shí)際功能來看，目前大病保險(xiǎn)承擔(dān)的是?；镜墓δ?，是一個(gè)過渡性的制度安排。應(yīng)當(dāng)將大病保險(xiǎn)與與基本醫(yī)保分割，轉(zhuǎn)換形式和機(jī)制，探索個(gè)人出資、集體協(xié)商、集團(tuán)購(gòu)買的模式，用最小成本換取最大保障水平，由此發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富醫(yī)療保障體系內(nèi)涵[1]。

2. 報(bào)銷政策適當(dāng)向農(nóng)村居民傾斜

目前我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合水平偏低，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)、待遇不同，在繳費(fèi)和個(gè)人責(zé)任負(fù)擔(dān)上也具有較大差別。因此職工和居民的大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)實(shí)行"差別繳費(fèi)、相同待遇"或者"相同繳費(fèi)、差別待遇"，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)在職工和居民之間的互濟(jì)性，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和公平的原則。此外在報(bào)銷政策上要適當(dāng)向農(nóng)民傾斜，如降低農(nóng)村居民的起付線、提高分段賠付比例、取消封頂線[34]。

3.提高籌資機(jī)制的獨(dú)立性和可持續(xù)性

籌資水平?jīng)Q定保障水平。首先，大病保險(xiǎn)應(yīng)在基本醫(yī)保中統(tǒng)一征繳并且納入大病保險(xiǎn)專項(xiàng)基金，不另新增繳費(fèi)目錄，將大病保險(xiǎn)征繳費(fèi)用的項(xiàng)目納入到基本醫(yī)保繳費(fèi)中，在籌資中一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，設(shè)立專項(xiàng)基金，進(jìn)行專項(xiàng)運(yùn)作?；I資能力越強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)，可適當(dāng)擴(kuò)大區(qū)間、提高分段報(bào)銷比。其次，多元主體共同籌資，提高籌資水平，大病保險(xiǎn)繳費(fèi)由政府、企業(yè)和個(gè)人共同分擔(dān)。

4.優(yōu)化政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制

首先，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司招標(biāo)管理和運(yùn)作。一是嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，政府通過考評(píng)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)及實(shí)際報(bào)銷比幾個(gè)維度進(jìn)行公開招標(biāo)，合同管理遵循收支平衡與保本微利的原則;二是建立監(jiān)督機(jī)制和退出機(jī)制，通過日常抽查和拓展投訴渠道多種方式結(jié)合的辦法對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦過程實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，重點(diǎn)考核合同履行、理賠時(shí)限、資金管理、保障水平、參保人滿意度等內(nèi)容。其次，不斷提高商保公司在精算、理賠和健康管理等方面的能力和水平，如配備與工作需要適應(yīng)的專職人員與市區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公并進(jìn)行一體化運(yùn)行、一站式結(jié)算，以確保服務(wù)快捷可及、方便公平。

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作者簡(jiǎn)介：鄭睿玲（1996-），女，湖南長(zhǎng)沙人，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院2019級(jí)公共管理專業(yè)研究生，研究方向：社會(huì)保障。

湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院 410081