運(yùn)用MDT降低DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案的探討

韋 芳 周宏珍 吳韞宏 滕燕飛 雷粵伶 黃 穎

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRG)是以病例的診斷和(或)操作為病例組合的依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用相似的病例分到同一組中的分組方法[1-2]。DRG作為一套有效的醫(yī)療管理工具，從誕生至今已有近 60 年的研究與實(shí)踐，在全球各地廣泛應(yīng)用[3]。國內(nèi)經(jīng)多年的探索，當(dāng)下用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率及進(jìn)行醫(yī)保支付已逐步推廣[4-5]，如廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)健委與醫(yī)保局于2020年推出廣西壯族自治區(qū)南寧市始于2020年12月起實(shí)施的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。住院病案首頁是將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總后形成的病例數(shù)據(jù)摘要，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和基于數(shù)據(jù)決策的信息來源，也是進(jìn)行 DRG績效評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付的重要數(shù)據(jù)源，病案首頁的準(zhǔn)確填寫特別是主要診斷和主要手術(shù)操作填寫，直接影響了DRG能否正確入組或是判定為歧義病案。歧義病案(Ambiguous Medical Records)是指在DRG分組中由于主要診斷選擇不當(dāng),或者是由于主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無關(guān)造成的無法入組病案。歧義病案不僅反映了臨床醫(yī)師住院病案首頁填寫數(shù)據(jù)質(zhì)量和ICD編碼員的編碼水平[6]，影響了該病案的DRG分組,還可能導(dǎo)致醫(yī)保無法正常支付費(fèi)用,影響醫(yī)院的病種入組率,病種費(fèi)用超出分值付費(fèi)的范圍,導(dǎo)致醫(yī)院將承擔(dān)超出的額外費(fèi)用,增加了醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

多學(xué)科協(xié)作診療模式(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是將多學(xué)科進(jìn)行有效聯(lián)合，發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)的一種管理模式。這種模式打破了既往學(xué)科專業(yè)的壁壘，并能提高患者療效、有效推動(dòng)學(xué)科診療能力和學(xué)術(shù)水平[8]。當(dāng)前，國內(nèi)公立醫(yī)院MDT應(yīng)用逐步深化，已從疾病診療延伸到了院感防控、行政管理[9-10]。為保證DRG工作順利開展，某院將MDT引入DRG歧義病案管理中，以降低DRG歧義病案發(fā)生率、提高主要診斷、主要手術(shù)操作正確率為目的，聯(lián)合多個(gè)職能部門，針對(duì)出院病歷進(jìn)行多維度、全方位的評(píng)估，最大限度地避免專業(yè)及臨床思維的局限性，制定規(guī)范化的持續(xù)改進(jìn)措施，提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低歧義病案發(fā)生。同時(shí)，也為其他醫(yī)院進(jìn)行DRG的歧義病案分析提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)反饋的廣西某醫(yī)院 2020年12月—2021 年 3月出院的醫(yī)保病案共計(jì)6 509份作為研究對(duì)象，將2020年12月1日—2021年1月31日出院的醫(yī)保病案3 238份歸入此次研究的對(duì)照組,將2021年2月1日—3月31日出院的醫(yī)保病案3 271份歸為此次研究的干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：已實(shí)際進(jìn)行DRG付費(fèi)工作的廣西區(qū)醫(yī)保和南寧市醫(yī)保病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：暫未進(jìn)行DRG支付的異地醫(yī)保病歷、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷。其中，對(duì)照組的病案均未實(shí)施MDT模式管理,干預(yù)組的病案均接受MDT管理。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 組建MDT小組 針對(duì)首頁填寫人員涉及多部門多人員的情況，由病案信息管理科具有國際疾病分類和手術(shù)操作分類編碼證書的資深編碼員、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)科、各科臨床專家組成MDT小組，各小組成員主要職責(zé)為:①病案信息管理科:牽頭多學(xué)科協(xié)作降低DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案項(xiàng)目質(zhì)控的開展，并由專業(yè)資深編碼員對(duì)每份醫(yī)保病歷從編碼角度進(jìn)行編碼質(zhì)控。②醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室:主導(dǎo)DRG相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及多學(xué)科各成員的協(xié)調(diào)溝通，負(fù)責(zé)落實(shí)并監(jiān)督MDT各個(gè)項(xiàng)目工作的開展。③醫(yī)療保險(xiǎn)科：負(fù)責(zé)與醫(yī)保平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，及時(shí)反饋各項(xiàng)信息；④各臨床專家：首頁填寫質(zhì)控，并在高風(fēng)險(xiǎn)歧義病案座談會(huì)中分析病情、轉(zhuǎn)歸以及手術(shù)術(shù)式等是否在首頁中正確填寫得到體現(xiàn)。

1.2.2 歧義病案缺陷原因統(tǒng)計(jì)分析表 2020年12月1日—2021年1月31日共計(jì)接收醫(yī)保平臺(tái)反饋歧義病案99份，占醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)反饋病案的3.06%。MDT小組從責(zé)任主體、缺陷原因兩個(gè)不同維度對(duì)對(duì)照組歧義病案缺陷情況進(jìn)行深入分析：共分為3類責(zé)任主體和3類缺陷原因，其中：由于“臨床醫(yī)師”問題而導(dǎo)致選擇錯(cuò)誤的占該科總?cè)毕莶“傅?3.43%；由于“編碼員”問題而導(dǎo)致選擇錯(cuò)誤的占10.10%，分組器分組規(guī)則欠妥占46.47%。見表2。

表2 歧義病案缺陷原因統(tǒng)計(jì) (%)

1.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)及反饋 針對(duì)首頁填寫的兩大責(zé)任主體：臨床醫(yī)師與編碼員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。(1)臨床醫(yī)師：①培訓(xùn)人員：由具有國際疾病分類和手術(shù)操作分類編碼證書的資深編碼員與質(zhì)控辦DRG小組共同完成；②接受培訓(xùn)者：全院31個(gè)?？频呐R床醫(yī)師，包括進(jìn)修醫(yī)師及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師；③培訓(xùn)次數(shù)：總計(jì)31次；④培訓(xùn)形式與內(nèi)容：MDT小組采用ppt結(jié)合案例分析的授課形式利用前三年測試數(shù)據(jù)進(jìn)行各個(gè)臨床科室DRG數(shù)據(jù)測算，從科室的CMI、權(quán)重值、時(shí)間消耗指數(shù)等分析科室優(yōu)劣點(diǎn)及注重點(diǎn)，并詳細(xì)分析首頁填寫與DRG的關(guān)系如疾病診斷、手術(shù)操作、離院方式等對(duì)DRG入組產(chǎn)生的影響，同時(shí)舉例歧義病案首頁錯(cuò)誤的填寫方式，加強(qiáng)臨床醫(yī)師DRG知識(shí)面及重視病案首頁的填寫。(2)編碼員：加強(qiáng)編碼三級(jí)質(zhì)控體系，提高編碼質(zhì)量：①一級(jí)質(zhì)控，編碼員每日導(dǎo)出自己之前所編碼病歷進(jìn)行核查，及時(shí)糾正；②二級(jí)質(zhì)控：編碼小組長2～3個(gè)工作日導(dǎo)出本小組編碼員所有已編目病歷進(jìn)行核查，如有異議并提出反饋至編碼員共同協(xié)商；③三級(jí)質(zhì)控：科室資深編碼質(zhì)控員每周對(duì)全科編碼員進(jìn)行定期定量抽查，并將反饋意見反饋至編碼員。同時(shí)還定期舉行疑難編碼討論，及時(shí)學(xué)習(xí)最新臨床技術(shù)及編碼知識(shí)，邀請(qǐng)醫(yī)保、臨床專家進(jìn)行參與討論，做好記錄形成統(tǒng)一編碼認(rèn)識(shí)；(3)分組器異常反饋：根據(jù)CHS—DRG分組方案，臨床醫(yī)師及編碼員在分別對(duì)醫(yī)保病歷進(jìn)行DRG分組反饋時(shí)如若發(fā)現(xiàn)分組器異常導(dǎo)致歧義病案應(yīng)逐條填寫反饋意見，如主診斷為免疫性周圍神經(jīng)炎主要手術(shù)操作為血漿置換的醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)反饋為歧義病案等，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室應(yīng)及時(shí)收集對(duì)其對(duì)歧義病案的反饋意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，交由醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)與醫(yī)保局進(jìn)行反饋，同時(shí)病案信息管理科完善醫(yī)保編碼映射，予請(qǐng)信息科協(xié)調(diào)做好編碼數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼字典庫數(shù)據(jù)管理以及院方醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)接口工作。

1.2.4 病案首頁前置質(zhì)控 在醫(yī)保病案上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)前，編碼員對(duì)每份醫(yī)保病案均進(jìn)行編碼及首頁填寫質(zhì)量的雙重質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)主診斷及主手術(shù)操作錯(cuò)誤并及時(shí)反饋至臨床；同時(shí)臨床科室實(shí)行三級(jí)質(zhì)控體系，病房總住院醫(yī)師或醫(yī)保協(xié)管員負(fù)責(zé)把控本科室醫(yī)保病案首頁特別是主診斷主手術(shù)操作填寫情況。在此基礎(chǔ)上，MDT小組每月定期對(duì)部分疑難危重及費(fèi)用較高的高風(fēng)險(xiǎn)歧義病案舉行座談會(huì)進(jìn)行前置質(zhì)控，座談會(huì)具體分工如下：臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)分析患者疾病及發(fā)展轉(zhuǎn)歸情況、首頁主要診斷及主要手術(shù)操作填寫正確與否；病案科資深編碼員詳細(xì)分析該病例ICD編碼是否正確；醫(yī)療保險(xiǎn)科從醫(yī)保角度分析主要診斷及主要手術(shù)操作是否合理有否套收費(fèi)現(xiàn)象等，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排，最終確定此部分疑難危重病例的主要診斷及主要手術(shù)操作填寫并形成記錄登記反饋至臨床及病案科，做好事前把控工作。

1.2.5 優(yōu)化科室管理 病案的高質(zhì)量編碼,是能夠準(zhǔn)確地確定疾病分組的重要前提條件。從歧義病案責(zé)任人可以看出，編碼員編碼存在著缺陷，說明科室管理有待優(yōu)化[6]?？剖覒?yīng)及時(shí)回收病歷，紙質(zhì)病歷應(yīng)盡快整理裝訂進(jìn)行編碼，工作合理分配，在繁忙的編碼工作尤其是每月月底到次月月初上報(bào)首頁數(shù)據(jù)前的工作期間，給予編碼員充裕時(shí)間對(duì)自己所編碼病歷進(jìn)行自查自糾，確保編碼質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)研究對(duì)象的一般資料和歧義病案的缺陷原因采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。對(duì)照組和干預(yù)組的一般資料、歧義病案發(fā)生率和發(fā)生原因的比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 歧義病案發(fā)生率

干預(yù)組歧義病案發(fā)生率為 2.26%，明顯低于對(duì)照組3.06%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 兩組歧義病案發(fā)生率對(duì)比情況

2.2 兩組主要診斷主要手術(shù)操作數(shù)據(jù)對(duì)比

干預(yù)組主要診斷、主要手術(shù)操作錯(cuò)誤率分別為 7.92%、6.85%，明顯低于對(duì)照組12.66%、9.65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表4。

表4 兩組主要診斷主要手術(shù)操作數(shù)據(jù)對(duì)比情況 %

3 討論

DRG付費(fèi)是按照臨床治療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近的原則對(duì)住院病例進(jìn)行分組，醫(yī)保基金和患者個(gè)人按照同病組同費(fèi)用原則，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式，同時(shí)DRG也是深化醫(yī)改、促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要抓手[11]。2017年，國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的 指導(dǎo)意見》，明確將“2017 年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式?！弊鳛橹匾母母镆蠛湍繕?biāo)[12]。由于DRG的分組流程先是根據(jù)病案首頁填寫的主要診斷進(jìn)入到26個(gè)主要診斷類別MDC中，再根據(jù)首頁填寫的主要手術(shù)操作分別進(jìn)入到手術(shù)組、操作組、內(nèi)科組中，因此病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量尤其是主要診斷、主要手術(shù)操作的填寫質(zhì)量對(duì)DRG的分組至關(guān)重要。某三甲醫(yī)院從2019年開始將MDT應(yīng)用于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，研究結(jié)果說明實(shí)行多學(xué)科協(xié)作模式和實(shí)施針對(duì)性的專科培訓(xùn)能有效降低主要診斷、主要手術(shù)操作的錯(cuò)誤率，從而降低歧義病案的發(fā)生率。

歧義病案主要為病案首頁中填寫的主要診斷與主要手術(shù)操作不相匹配而導(dǎo)致無法入組的病案，如首頁主要診斷填寫：慢性腎臟病5期，主要手術(shù)操作填寫：人工肝治療，是因該病例主要治療方式的適應(yīng)癥與主要疾病診斷無法匹配而導(dǎo)致未入組的情況。因此，確保病案疾病與手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性、一致性是實(shí)現(xiàn)DRG正確分組及降低歧義病案發(fā)生率的重要前提[13]。在一般情況下，患者的疾病越簡單，合并癥、并發(fā)癥越少，那么主要診斷的選擇出錯(cuò)率也就越低，而當(dāng)患者的病情較為復(fù)雜，如伴有多種合并癥、并發(fā)癥時(shí)，患者診斷時(shí)需綜合多種診斷方法，在主要診斷的選擇上可能出錯(cuò)[14]。故而臨床上凡是與患者疾病復(fù)雜程度密切相關(guān)的因素都可能是歧義病案產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素[15]。因此，針對(duì)復(fù)雜的疑難危重病例，MDT小組針從單一的質(zhì)控改成多學(xué)科協(xié)作參與的質(zhì)控方式，通過不斷完善質(zhì)控方式，發(fā)現(xiàn)問題，找出要因，提出整改方案，制定有針對(duì)性?？婆嘤?xùn)，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低歧義病案的發(fā)生。

病案首頁的填寫涉及臨床醫(yī)師、編碼員、信息人員多個(gè)職能部門等。臨床醫(yī)師要寫得準(zhǔn)，包括正確的主要診斷、全面的并發(fā)癥/合并癥、正確全面的手術(shù)操作及規(guī)范/準(zhǔn)確填寫首頁項(xiàng)目；病案編碼人員要編得對(duì)，包括正確理解診療信息、準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼；信息要傳得全，信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作[16]。而在DRG付費(fèi)工作中，歧義病案的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保支付,績效管理都會(huì)產(chǎn)生不利影響[17]。為保證DRG付費(fèi)工作順利開展，保證醫(yī)?；鹫ＶЦ?，需對(duì)首頁填寫的兩大責(zé)任人臨床醫(yī)師及編碼員進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，完善質(zhì)控機(jī)制及流程，確保醫(yī)保病案得到合理付費(fèi)。

病案首頁前置質(zhì)控，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，將“事后質(zhì)檢”變?yōu)椤笆虑百|(zhì)檢”,不僅規(guī)范了病歷書寫內(nèi)容,提高了臨床醫(yī)生對(duì)病歷書寫的重視程度和病歷書寫技能,還增強(qiáng)了病歷書寫者的責(zé)任意識(shí)。通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,對(duì)缺陷病歷進(jìn)行修正,使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了有效保證,降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率,同時(shí)也提升了醫(yī)院整體病案的管理質(zhì)量，最大限度地減少了歧義病案的發(fā)生。

MDT干預(yù)后歧義病案發(fā)生率從3.06%降到了2.26%，主要診斷錯(cuò)誤率從12.66%降到了7.92%，主要手術(shù)操作錯(cuò)誤率從9.65%降到了6.85%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明實(shí)施MDT模式于病案首頁質(zhì)量管理能提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低病案首頁主要診斷、主要手術(shù)操作的錯(cuò)誤率，從而提高DRG入組率，與國內(nèi)相關(guān)研究[18-19]結(jié)果相一致。

歧義病案導(dǎo)致了DRG入組率的降低，增加了醫(yī)院成本，造成了經(jīng)濟(jì)損失。因此，有效控制歧義病案的發(fā)生是亟待解決的問題。提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量作為降低歧義病案發(fā)生的唯一途徑現(xiàn)已被醫(yī)院管理層高度重視。將多學(xué)科協(xié)作管理模式應(yīng)用于DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案的管理有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保病案，有效降低病案首頁主要診斷、主要手術(shù)操作填寫錯(cuò)誤率，降低DRG醫(yī)保支付方式下歧義病案發(fā)生率，提高DRG入組率，保證DRG數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，保障醫(yī)院質(zhì)量管理。