循證醫(yī)學結合PBL 教學法在口腔正畸研究生教學中的應用研究

謝吉曄，許艷華，王瓊，賈又菱，沈紹瑩

1.昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院第一門診部，云南昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，云南昆明 650000

口腔正畸學是一門實踐性很強的學科，其理論內容 抽象、學生不易理解，在本科階段涉及的課程少、內容簡單，學生很難將理論與實踐融匯貫通，因此國內外把口腔正畸學的教學重點在研究生階段，如何培養(yǎng)高質量的口腔正畸醫(yī)學人才成為正畸研究生教育的難點。循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學實踐過程，其核心是在臨床診治過程中，醫(yī)師將專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗、患者的實際情況與當前所能獲得的最好研究證據(jù)結合起來，制定出患者的治療方案[1]?；趩栴}的學習（problem based learning，PBL）教學法強調以問題為基礎，以教師為引導，充分發(fā)揮學生的主體性[2]。 多項研究表明，將循證醫(yī)學與PBL 教學法有機地結合起來，有利于激發(fā)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力，增強學生發(fā)現(xiàn)解決問題的能力[3-4]。 該研究將循證醫(yī)學結合PBL 教學法應用于2015 年9 月—2019 年9 月就讀于昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院的59 名口腔正畸研究生的教學中，探討其應用效果，旨在尋找出高效的教學方法以提高教學質量，培養(yǎng)出高層次的口腔正畸醫(yī)師。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將就讀于該?？谇会t(yī)學院的59 名口腔正畸學專業(yè)研究生作為研究對象，其中男10 名，女49 名；年齡24～29 歲。實施循證醫(yī)學結合PBL 教學方法，收集反饋信息探討其應用效果。

1.2 實施前準備

學生需在研究生的基礎課程階段學習“循證醫(yī)學”“醫(yī)學統(tǒng)計學”及“醫(yī)學文獻檢索”等相關的課程，要求掌握循證醫(yī)學的概念精髓、實踐方法及對醫(yī)學發(fā)展的重要意義，掌握常用的統(tǒng)計學方法及應用，掌握國內外醫(yī)學文獻檢索的具體方法與質量評價。

1.3 方法

①提出問題。 組織PBL 學習小組會，由導師和帶教教師根據(jù)臨床實踐中遇到的具體病例，結合學生在學習中的困惑，在會上向研究生展示病例內容，要求學生針對病例展開積極的討論，讓每個同學都進行頭腦風暴，鼓勵學生提出與病例相關的問題，引導學生開展循證醫(yī)學研究。 ②尋找證據(jù)。 問題確定后，預留2 周時間，將學生分為5 組，每組選定1 名組長，要求組長組織小組成員討論問題，而后讓學生充分利用圖書館及數(shù)據(jù)庫等現(xiàn)有資源， 通過文獻檢索系統(tǒng)搜集相關的臨床研究證據(jù)，積極檢索問題答案，可根據(jù)PICO 的原則將提出的臨床問題轉換成可以可檢索可回答的問題，每個問題由4 個基本要素組成：患者的臨床特征（Patient，P）、關注的處理措施或暴露因素（Intervention，I）、對照措施（Comparison，C）、關注的結局指標（Outcome，O），分解后的PICO 常作為檢索的關鍵詞，從而能更快捷有效地檢索到與問題相關的證據(jù)[5]。 ③發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)。 將初步查閱的文獻匯總后，由各小組代表進行問題討論結果匯報，在導師和帶教教師的指導下應用臨床流行病學及EBM 質量評價的標準分析文獻資料的真實性、精確性和實用性，并總結得出最終最確切的結論。 ④應用最佳證據(jù)。 由學生自行找到問題來源的臨床病例，應用最佳證據(jù)制定該病例的最佳診療策略和計劃，導師和帶教教師引導學生采取合理措施以指導臨床問題的解決，同時鼓勵學生在臨床實踐過程中積極討論，不斷加強團隊合作的意識，進而提高學生的臨床思維能力。 ⑤后效評價及總結。 應用最佳證據(jù)解決臨床問題的過程若出現(xiàn)新的問題和疑惑，則再組織學生針對問題進行討論，通過查閱文獻資料解決問題，從而得到不斷提升。舉例如下：患者，男，12 歲，1 年前自覺上前牙突出、牙列不整齊求治。否認鼻炎史、扁桃體炎史、家族遺傳史。 口外檢查：左右面部基本對稱，凸面型，鼻唇角銳角，頦唇溝深，下頜平面角小，上唇位于審美線前，雙側顳下頜關節(jié)運動一致，沒有明顯關節(jié)彈響壓痛；口內檢查：上頜3.5 mm 間隙，下頜1.5 mm 間隙，前牙深覆蓋7.5 mm，深覆牙合4.5 mm，磨牙完全遠中關系，右側前磨牙正鎖牙合；常規(guī)進行模型分析以及X 線頭影測量分析。主要診斷：骨性Ⅱ類低角，安氏Ⅱ類1 分類錯牙合，上前牙唇傾，右側前磨牙正鎖牙合。

（1）提出問題。 導師和帶教教師組織PBL 學習小組會，將此病例的基本情況及口外口內照片在會上以幻燈片的形式展示，要求學生積極思考并討論，圍繞病例，提出關于病因、診斷、治療、預防等方面的問題，現(xiàn)舉例如下：①患者是否有不良習慣？②怎樣改善患者的面型？③如何解決牙列問題，時機怎樣選擇？

（2）尋找證據(jù)。學生帶著問題查找相關的文獻資料，尋找問題的最佳證據(jù)，總結如下：①不良習慣問題。該患者無鼻炎史、扁桃體炎史，很可能有咬下唇的不良習慣，唇習慣可單獨存在，也可與吮指習慣等同時存在。 國內外大型研究表明，咬下唇時，下唇處于上頜前牙舌側和下頜前牙唇側，從而增加了對上頜前牙的唇向壓力及下頜前牙的舌向壓力，導致上頜前牙唇傾、前突；而下頜牙弓及下頜骨向前發(fā)育則遇到阻礙，形成下頜前牙區(qū)的擁擠、前牙深覆牙合、下頜后縮等畸形[6]。 經(jīng)過主管醫(yī)生問診后確定該患者有咬下唇的不良習慣，因此，教育患者進行唇肌訓練糾正不良習慣是矯正的首要任務。②面型問題。 諸多研究認為，對于處于生長發(fā)育期的患者，利用功能性前導下頜的矯治器（如Twin-Block 矯治器和Herbst 矯治器等）在下頜施加向前的矯形力使下頜骨功能性前伸，同時刺激髁突軟骨生長及關節(jié)窩重建，矯治器產(chǎn)生的反作用力作用于上頜，起到抑制上頜生長的作用，從而使得Ⅱ類骨面型得以糾正[7]。 ③牙列問題。 患者需采用雙期矯治，即功能性矯治器Ⅰ期治療和固定矯治器的Ⅱ期治療，通過固定矯治就可解決患者牙列問題。傳統(tǒng)的Twin-Block 矯治器上下頜均為活動矯治器， 因此Ⅱ期的固定矯治要等Ⅰ期矯治結束后開始。但大量的研究證明，多數(shù)患者前牙區(qū)存在牙列不齊，固定矯治開始后需經(jīng)歷很長時間才進入排齊整平階段，可能導致功能矯治效果的消耗，因此，較多的學者提出雙期融合，即應用上頜固定式與下頜活動式Twin-Block 矯治器治療早期就同時進行前牙的矯治，排齊上前牙，待Ⅰ期治療結束后再將其他牙齒一并納入固定矯治[7]。

（3）發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)。目前，各大循證醫(yī)學組織中心推崇使用GRADE 分級方法來對證據(jù)進行評級。 GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質量分為高、中、低、極低4 級：高質量：進一步研究幾乎不可能改變現(xiàn)有的療效評估結果的可信度；中等質量：進一步研究可能影響現(xiàn)有療效評價的可信度，可能改變評估結果；低質量：進一步研究極有可能影響現(xiàn)有療效評估的可信度，改變評估結果可信度的可能性較大；極低質量：任何療效評估結果都很不確定[5]。 上述列舉的研究均為高質量證據(jù)，具有較強的臨床實用性。

（4）應用最佳證據(jù)?；颊叩某C治方案設計如下：①唇肌訓練；②上頜固定式與下頜活動式Twin-Block 矯治器行功能矯治；③雙期融合矯治，功能矯治早期同時通過固定矯正器排齊上前牙，后期行全口固定矯治糾正牙列問題；④矯治結束上下頜使用Hawlay 保持器?；颊呒凹覍僦橥夂蠛炞执_定。

（5）后效評價及總結。 患者通過上述矯治方案的治療后，面型有明顯的改善，牙列的錯牙合畸形得到了矯正，患者及家屬對治療效果非常滿意。導師和帶教教師組織總結討論會，學生踴躍發(fā)言，積極討論，分析該患者矯治的成功之處及可以改進之處，最后每人寫一篇總結及學習治療心得體會。

1.4 效果評價

采用自評問卷的形式對循證醫(yī)學結合PBL 教學方法的效果進行評價，評價內容包括提高文獻檢索能力、提高資料閱讀能力、提高自學能力、提高語言表達能力、提高醫(yī)患溝通能力、提高學習興趣、提高分析和解決問題能力、有助于臨床專業(yè)知識和技能、有助于培養(yǎng)創(chuàng)新思維、有助于培養(yǎng)團隊合作精神等10 項， 調查指標分為5 個等級：非常同意、同意、部分同意、不同意、非常不同意。

2 結果

共發(fā)放教學效果學生自評問卷表59 份，回收有效問卷59 份，有效問卷回收率100.0%。 59 名（100.0%）學生同意或非常同意，認為提高了文獻檢索能力、資料閱讀能力和自學能力，有助于臨床專業(yè)知識和技能；34 名（57.6%）學生認為提高了語言表達能力；45 名（76.3%）學生認為提高了醫(yī)患溝通能力和分析解決問題的能力；39 名（66.1%）學生認同教學提高了學習興趣；50 名（84.7%）學生認為有助于培養(yǎng)創(chuàng)新思維、有助于培養(yǎng)團隊合作精神，見表1。 以上調查研究顯示循證醫(yī)學結合PBL 教學法的教學模式基本獲得研究生的認可。

表1 學生對循證醫(yī)學結合PBL 教學法教學效果的評價[n（%）]

3 討論

3.1 循證醫(yī)學與PBL 相結合的教學方式應用于口腔正畸研究生教學的優(yōu)勢

目前，就診于口腔正畸科患者的求治愿望和要求不斷提高，對矯正醫(yī)生的選擇也有著較高的標準，口腔正畸科醫(yī)生面臨著越來越多的挑戰(zhàn)，而要培養(yǎng)出高素質的口腔正畸醫(yī)生就需要有高質量的研究生教育?？谇徽麑W是一門實踐性非常強的學科，要求醫(yī)師不僅具備扎實的理論基礎，更要有嫻熟的臨床操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗，因此提升口腔正畸研究生的綜合素質、培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力是至關重要的。以往教學中所應用的傳統(tǒng)“填鴨式”的教學模式，以教師為中心，學生“照葫蘆畫瓢”，被動接受現(xiàn)成的知識和經(jīng)驗，這種機械的教學模式使教師與學生之間嚴重缺乏交流與互動，使學生對教師過度依賴，嚴重限制學生的學習自主性與積極性，導致學生難以及時發(fā)現(xiàn)和解決問題[8]，同時對學生創(chuàng)新思維及能力的發(fā)展造成了束縛，教學效果也不佳。

循證醫(yī)學和PBL 教學法都以問題為先導，可在口腔正畸研究生教學中推廣應用。 循證醫(yī)學即為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，是以解決臨床問題為基本，提出了一套在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、尋找解決問題的最佳證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用證據(jù)從而指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法[9]，由加拿大臨床流行病學家David Sackett 教授首次提出并應用于臨床的一種醫(yī)療決策的思維方式，通過發(fā)現(xiàn)臨床患者的實際問題、查閱文獻、對文獻進行分析和評價、提煉出針對具體問題的答案、最終應用于臨床。 通過這種以問題為導向的教學方法，可逐步改變傳統(tǒng)醫(yī)學“填鴨式”的教學模式，激發(fā)學生自身的積極性，培養(yǎng)學生掌握新知識和進行創(chuàng)新的意識[10]，促進學生主動學習思考，使其從被動接受轉變?yōu)橹鲃友芯亢蛯W習，將短期應試型學習轉變?yōu)榻K身素質型教育，更好地滿足信息時代對知識不斷更新的要求，有利于復合型人才的培養(yǎng)[11]。 作為迅速興起的新學科，循證醫(yī)學理念已被廣泛應用于醫(yī)學教學中[12-13]。此外，循證醫(yī)學強調證據(jù)，通過互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)學雜志信息等多種途徑獲取新知識，有助于提高學生獲取文獻的能力和信息管理能力。 PBL教學法是一種致力于發(fā)展學生的臨床實踐技能、自學能力和終身學習能力的教育學形式。 1969 年，美國的神經(jīng)病學教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首次把PBL 引入醫(yī)學教育領域，并作為醫(yī)學教育學習的創(chuàng)新和替代途徑開創(chuàng)了新的教育趨勢[14]，是當前國際流行的一種教學方法[15]，作為一種在新形勢下應運而生的適合全能型人才培養(yǎng)為目標的教學方法已在我國得到廣泛的應用[16-17]。 PBL 教學法強調以學生為中心，進行開放性、探索性學習，在教學過程中可調動學生學習的主動性和積極性，促使學生發(fā)散思維和思考問題，提升學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[18-19]，此外，還培養(yǎng)了學生進行醫(yī)療診斷的能力、溝通交流的能力及團隊合作的能力，從而更好地幫助學生融入到整個教學氛圍中，為其今后的職業(yè)生涯做好準備[8]。 循證醫(yī)學與PBL 教學法關系密切，在教學實踐中可相互契合、 相互補充，PBL 教學法是培養(yǎng)學生解決問題的入口，但學生如何獲得最佳解決問題的方法，循證醫(yī)學恰好是能提供解決問題獲得最佳證據(jù)的新思維模式，在PBL 教學中，資料的搜集應嚴格遵照循證醫(yī)學的方法及原則進行，以保證資料信息的精確性、時效性與真實性，循證思維理念可為PBL 教學的可行性提供保障；在循證醫(yī)學教學模式中引入PBL 教學法可促進問題的發(fā)現(xiàn)、分析和解決。因兩者具有內在契合性，將兩者有機地結合起來，讓學生掌握提出問題和解決問題的主動權，可起到事半功倍的教學效果[20]，該研究結果顯示循證醫(yī)學與PBL 相結合的教學方式能夠把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，應用現(xiàn)有的最好的臨床研究成果結合個人的經(jīng)驗和基礎理論知識，做出最佳的醫(yī)療決策，并在這一過程中提高學生分析解決問題和自主學習的能力，培養(yǎng)學生的臨床思維和創(chuàng)新思維，提高學生的團隊合作意識，同時還有助于提升教師隊伍地綜合素質。 將兩者結合應用于口腔正畸研究生教學的實踐中，取得了良好的效果。

此外，隨著時代的飛速發(fā)展，創(chuàng)新已成為一個國家主要的競爭優(yōu)勢來源，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才便成為時代賦予教育的重大使命，研究生教育亦是如此，改革研究生培養(yǎng)的體系和模式，加強研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)成為研究生教育的重要任務。近年來，口腔正畸領域研究進展迅速，新技術、新成果層出不窮，培養(yǎng)口腔正畸研究生的創(chuàng)新能力具有重要的意義。在醫(yī)學教學過程中，融合循證醫(yī)學理念和PBL 教學法的教學模式，加強“以問題為中心，以證據(jù)為基礎”的臨床教學模式，可以促進醫(yī)學生提升臨床創(chuàng)新能力[21]。 學生作為教學的主體，圍繞問題目標進行探索的過程可以塑造學生的學習自主性，打破原有知識邊界，進行橫向延伸和縱向拓展，促進創(chuàng)新能力的發(fā)展；討論過程有利于學生獲取新知識，同時提高其溝通表達能力；在循證醫(yī)學的實踐過程中，通過查詢資料信息可提高學生的文獻檢索及閱讀能力，有助于其開拓科研思路，促進科研創(chuàng)新能力。

3.2 循證醫(yī)學與PBL 相結合的教學方式應用于口腔正畸研究生教學的問題和展望

通過循證醫(yī)學結合PBL 教學法的新型教學模式進行教學，有效地提高了學生的綜合素質，取得了非常好的教學效果，但在實踐過程中也暴露出了一些問題：①缺乏專業(yè)的師資隊伍。 循證醫(yī)學結合PBL 教學模式對教師的要求較高，不僅要有扎實的專業(yè)知識，還要掌握文獻檢索、流行性病學等學科的知識，良好的組織能力和課堂組織駕馭能力，較強的溝通表達能力也是必備的，只有熟練掌握循證醫(yī)學理念和PBL 教學法的高素質教師隊伍才能在教學過程中起到良好的引導作用。 然而，目前的很多教師習慣了原有的“填鴨式”教學模式，陳舊的思維方式已根深蒂固，也不愿意花太多精力和時間來嘗試實施新的教學模式，這些都嚴重阻礙了新型教學模式的推廣。 因此，今后加強對教師的相關培訓是非常必要的，注重培養(yǎng)具有先進教學理念的高素質教師，改革師資培養(yǎng)的模式[4]。②完善信息資源的配備。循證醫(yī)學結合PBL 教學模式要求學生通過互聯(lián)網(wǎng)查閱文獻、參考書等來解決問題，但諸多外文數(shù)據(jù)庫開放程度有限，學生很難及時查閱到與本專業(yè)相關的文獻及檢索到最新論據(jù)，評價和應用證據(jù)成為學習過程中的最大困難， 因此，圖書館必須具備和提供相關設施及網(wǎng)絡資源和服務，開設信息查閱技能相關課程，加強大學與圖書館的合作[22]，以確保學生能夠方便、快捷地獲取各種學習所需的信息資源。 ③缺乏健全的教學評價體系。 傳統(tǒng)的教學模式對應著以知識點掌握為評價的考核體系，對醫(yī)學生的臨床技能及創(chuàng)新能力的評價非常有限。教學方法的改革需要匹配相應的考核方式，進一步探索和完善循證醫(yī)學結合PBL 教學方法的教學評價體系，制定出全面客觀反映教學效果的綜合考核方案才能不斷提高教學質量。

綜上所述，循證醫(yī)學結合PBL 教學法可有效激發(fā)學生學習興趣，促使學生主動汲取知識，轉變思維模式，提高自學能力，培養(yǎng)學生分析和解決問題能力，增強臨床專業(yè)知識和技能，從而提高口腔正畸研究生教學質量，培養(yǎng)綜合素質高的醫(yī)學人才。同時，教師在病例準備、問題設計、參與討論、回答問題等過程中，也會督促自己不斷學習，查閱資料，更新知識儲備，受到有益的啟發(fā)，真正做到教學相長，是一種值得醫(yī)學院校推廣的臨床教學模式。