壓貼三棱鏡在不同類型雙眼復(fù)視患者中的應(yīng)用

勞 葦，劉 芳，沈孝軍，黃 歡，周 琳

0引言

雙眼復(fù)視是急診和眼科門診常見的疾病，由于眼位偏斜導(dǎo)致注視目標(biāo)沒有落在其中一眼的黃斑中心凹，從而觸發(fā)了雙眼同時(shí)對(duì)兩種不同圖像的感知，患者的日常生活往往受到極大的影響，尤其無法獨(dú)立駕駛。有學(xué)者提出斜視度不大的患者可以首選棱鏡來減輕癥狀，較大度數(shù)者應(yīng)由斜視醫(yī)生評(píng)估后行手術(shù)治療[1]，雖然也有學(xué)者提出肉毒桿菌注射療法，但效果仍有爭(zhēng)議。壓貼三棱鏡輕巧且貼在框架鏡片上可馬上起效，不需要時(shí)撕棄即可，是一種可逆、無創(chuàng)的干預(yù)手段，幫助未達(dá)手術(shù)指征或不愿手術(shù)的復(fù)視患者改善癥狀，提高生活質(zhì)量。本文回顧性分析20例接受壓貼三棱鏡干預(yù)的雙眼復(fù)視患者，比較干預(yù)前后患者斜視度和近立體視的改變，探討壓貼三棱鏡干預(yù)對(duì)視疲勞癥狀和獨(dú)立駕駛能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2018-06/2020-11在廣東省江門市中心醫(yī)院眼科接受壓貼三棱鏡干預(yù)的雙眼復(fù)視患者20例進(jìn)行回顧性分析，年齡為14～58歲，男13例，女7例，其中急性共同性內(nèi)斜視8例，甲狀腺相關(guān)性眼病5例，顱神經(jīng)麻痹所致的斜視7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為急性共同性內(nèi)斜視、甲狀腺相關(guān)性眼病或者顱神經(jīng)麻痹性斜視；(2)有雙眼復(fù)視癥狀；(3)甲狀腺相關(guān)性眼病和顱神經(jīng)麻痹性斜視患者的原發(fā)病處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性共同性內(nèi)斜視患者經(jīng)影像學(xué)檢查(CT或者M(jìn)R)發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)系統(tǒng)性疾病；(2)既往有眼部手術(shù)史。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，并得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在參與研究之前，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1原發(fā)疾病評(píng)估除外急性共同性內(nèi)斜視的患者，甲狀腺相關(guān)性眼病和顱神經(jīng)麻痹斜視的患者需要經(jīng)過原發(fā)病?？漆t(yī)師認(rèn)證其處于疾病穩(wěn)定期，眼科干預(yù)不會(huì)對(duì)原發(fā)病情控制造成影響。

1.2.2眼科檢查眼科檢查包括常規(guī)檢查和眼肌專科檢查。眼科常規(guī)檢查使用非接觸式眼壓計(jì)、裂隙燈和前置鏡對(duì)全部患者進(jìn)行眼壓、眼前節(jié)和后節(jié)檢查。眼肌?？茩z查有屈光度檢查、斜視度測(cè)量和近立體視功能檢查。小于18歲的患者采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，大于18歲的患者進(jìn)行規(guī)范小瞳驗(yàn)光。在屈光全矯狀態(tài)下，采用三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋試驗(yàn)測(cè)量遠(yuǎn)距離(6m)和近距離(33cm)第一眼位的斜視度并記錄。囑患者在屈光全矯狀態(tài)下雙眼加戴偏振鏡片，閱讀距離40cm處的Titmus立體視測(cè)試圖，立體視銳度≤200″者標(biāo)記為有黃斑立體視，反之則標(biāo)記為無。

1.2.3調(diào)查視疲勞癥狀和獨(dú)立駕駛能力患者眼壓正常而且排除顱腦病變因素后，仍存在眼痛或者酸脹感則標(biāo)記為有視疲勞癥狀，反之則標(biāo)記為無。在發(fā)病前具有獨(dú)立駕駛能力的患者19例中，統(tǒng)計(jì)干預(yù)后獨(dú)立駕駛能力得到恢復(fù)的例數(shù)。

1.2.4壓貼三棱鏡的驗(yàn)配所有患者的壓貼三棱鏡驗(yàn)配都由同一名醫(yī)師完成，先將斜視度1/2～2/3的棱鏡量平均分到兩眼給患者試戴，以患者的主觀感受為給棱鏡處方的標(biāo)準(zhǔn)，在可接受舒適度的情況下給予盡量大的棱鏡量[2]。把測(cè)量所得度數(shù)的三棱鏡壓貼膜貼在患者的屈光全矯眼鏡上，要求患者每天堅(jiān)持戴鏡6h以上，追蹤6mo，回訪時(shí)眼肌專科檢查均需要在配戴壓貼三棱鏡下進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后斜視度的變化最后一次回訪時(shí)全部患者的斜視度明顯減少，與干預(yù)前比較變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后不同類型復(fù)視患者斜視度的變化

2.2干預(yù)前后近立體視功能的變化在急性共同性內(nèi)斜視和顱神經(jīng)麻痹斜視的患者中，經(jīng)過壓貼三棱鏡干預(yù)后恢復(fù)為黃斑立體視的例數(shù)明顯增多，與干預(yù)前比較變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在甲狀腺相關(guān)性眼病患者中，干預(yù)前后近立體視功能變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后不同類型復(fù)視患者近立體視功能的變化 例

2.3干預(yù)前后視疲勞和獨(dú)立駕駛能力的變化1例為未成年患兒，余下19例患者在發(fā)病前均有獨(dú)立駕駛能力。在使用壓貼三棱鏡矯正后，共有15例視疲勞癥狀明顯緩解，共有13例恢復(fù)獨(dú)立駕駛能力，與干預(yù)前比較變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 干預(yù)前后患者視疲勞和獨(dú)立駕駛能力的變化 例

3 討論

雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)從各自的神經(jīng)核發(fā)出，在顱腦和眼部穿行，最后進(jìn)入眼外肌，支配著眼球自如運(yùn)動(dòng)。任何一則的顱神經(jīng)或者眼外肌病變都會(huì)引起注視目標(biāo)不能落在黃斑中心凹，從而觸發(fā)了雙眼對(duì)兩種不同圖像的感知，引起雙眼復(fù)視。復(fù)視患者的日常生活往往受到極大的影響，尤其無法獨(dú)立駕駛，生活質(zhì)量大大下降[1]。

手術(shù)是治療斜視度穩(wěn)定的患者的最佳方式，但是對(duì)于斜視度數(shù)較小或不穩(wěn)定的早期患者來說，手術(shù)治療量往往難以精確。單眼遮擋是一種操作簡(jiǎn)單的處理方式，在等待其他處理期間使用遮擋工具遮住其中一眼即可，但患者無法獲得融合功能和立體視覺。A型肉毒菌素注射可以引起拮抗肌暫時(shí)性麻痹，對(duì)于麻痹性斜視復(fù)視來說是一種有效治療方法，但隨時(shí)間推移療效會(huì)逐漸消失。此外，毒素可擴(kuò)散到鄰近組織而造成期望以外的麻痹。三棱鏡在消除患者復(fù)視的同時(shí)還可以恢復(fù)融合和立體視功能，對(duì)共同性斜視復(fù)視患者效果尤佳。大部分的度數(shù)可以做成玻璃棱鏡，但玻璃棱鏡昂貴、厚重，度數(shù)變化時(shí)需要重新磨制。輕薄、無創(chuàng)、隨時(shí)更換度數(shù)是壓貼三棱鏡的優(yōu)點(diǎn)。無論是等待斜視手術(shù)的暫時(shí)處理還是作為最終治療方案，對(duì)于發(fā)病早期且斜視度數(shù)小的患者來說，壓貼三棱鏡矯正是最佳的干預(yù)方式[3-5]。

經(jīng)過壓貼三棱鏡干預(yù)后，本研究中全部患者的斜視度都明顯減少。急性共性內(nèi)斜視患者的干預(yù)效果尤其令人滿意，全部病例雙眼復(fù)視和視疲勞癥狀得到改善，近立體視得到明顯提高，與近年來較多學(xué)者的研究結(jié)果吻合[6-9]。既往有研究發(fā)現(xiàn)壓貼三棱鏡可有效使麻痹性斜視患者維持雙眼單視功能[10]，與本研究的結(jié)果相似。在7例顱腦神經(jīng)麻痹性斜視患者中，壓貼三棱鏡成功消除6例單純水平斜視患者的復(fù)視癥狀，使其視疲勞得到緩解，恢復(fù)黃斑立體視。余下1例以水平為主合并小度數(shù)垂直斜視的患者僅僅改善了復(fù)視癥狀，為了克服雙眼復(fù)視，患者動(dòng)用了調(diào)節(jié)力和頭位代償，然而這會(huì)導(dǎo)致視覺疲勞和異常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，立體視功能的恢復(fù)也將受到影響。甲狀腺相關(guān)性眼病是另一種引起雙眼復(fù)視的常見疾病，表現(xiàn)為包含眼外肌在內(nèi)的眶內(nèi)軟組織和眶周區(qū)域的炎癥和重塑。疾病通常以急性炎癥期開始，隨時(shí)間推移進(jìn)入以纖維化為特征的慢性階段。無論是眼外肌本身還是其周圍組織的病變，無論處于活躍期還是慢性期，都必將影響眼位的改變，水平、垂直甚至旋轉(zhuǎn)斜視可同時(shí)存在，而且斜視度極不穩(wěn)定。因此有研究提出三棱鏡治療甲狀腺相關(guān)斜視的滿意度不如其他類型的斜視[11]，這個(gè)結(jié)論與本研究的結(jié)果相似。然而本研究中該病患者例數(shù)較少，因此對(duì)其干預(yù)的效果仍需要進(jìn)一步探討。獨(dú)立駕駛能力是一項(xiàng)高級(jí)的生活技能，除了要有良好的視力之外，還需要精準(zhǔn)的腦-眼-手協(xié)調(diào)配合。急性共同性內(nèi)斜視患者一般視力良好，眼位恢復(fù)后可重獲駕駛能力。顱神經(jīng)麻痹性斜視和甲狀腺相關(guān)性眼病的患者病變不局限于眼部，且病情復(fù)雜，復(fù)視的改善不一定可以使其重獲獨(dú)立駕駛能力。無論在臨床上遇到何種類型的復(fù)視，選擇合適的患者、控制其對(duì)療效的期望、囑其定期回訪才是棱鏡干預(yù)成功的關(guān)鍵[11]。

綜上所述，壓貼三棱鏡作為一種輕巧、無創(chuàng)的干預(yù)方式，可有效減少不同類型復(fù)視患者的斜視度，維持雙眼視覺功能，提高生活質(zhì)量，對(duì)于發(fā)病早期或者抗拒手術(shù)的復(fù)視患者來說，是一種理想的干預(yù)方式。