神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的臨床效果比較

王玉治，韓潔潔，張軍普，范勝?gòu)?qiáng)，邱 鵬，張之營(yíng)（通訊作者）

（1 德州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 德州 253000）

（2 德州市第二人民醫(yī)院病理科 山東 德州 253000）

（3 山東省省立醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 濟(jì)南 250000）

垂體腺瘤作為常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的10%。垂體腺瘤的治療以手術(shù)為主。垂體微腺瘤是指直徑小于1 cm 但無(wú)鞍區(qū)增大的鞍內(nèi)腺瘤，垂體大腺瘤是指直徑大于1 cm 但有廣泛鞍區(qū)增大的垂體腺瘤，可引起頭痛、視力障礙或激素異常等癥狀。自1907 年Schloffer 第一次報(bào)道蝶鞍經(jīng)蝶入路以來(lái)，經(jīng)蝶竇入路在腦垂體手術(shù)領(lǐng)域一直在不斷發(fā)展[1]。在20 世紀(jì)上半葉被放棄，但隨后在20 世紀(jì)60 年代，其受歡迎程度穩(wěn)步上升，這是因?yàn)槭中g(shù)顯微鏡的引入，已成為鞍區(qū)病變的標(biāo)準(zhǔn)入路[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻孔蝶竇入路是垂體瘤的標(biāo)準(zhǔn)入路，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，使發(fā)病率和病死率降到最低[3]。在過(guò)去的幾十年里，神經(jīng)內(nèi)鏡的引進(jìn)和專業(yè)儀器的發(fā)展重新定義了垂體瘤手術(shù)。使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)可以使垂體瘤在可視化下給予切除，并且已經(jīng)在神經(jīng)外科領(lǐng)域逐步得到普及。

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是目前常用的垂體瘤外科治療手段，因?yàn)槿肼吩诮馄书g隙里進(jìn)行，避開(kāi)了重要的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，并能直達(dá)病灶。目前存在神經(jīng)內(nèi)鏡以及顯微鏡兩種基本手術(shù)方式，盡管這兩者均在臨床上廣泛運(yùn)用，但對(duì)于治療效果的優(yōu)劣尚無(wú)明確定論。

本文目的是分析經(jīng)單鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下兩種手術(shù)方式治療垂體瘤的療效。另一個(gè)目的是確定在神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥以及安全性和手術(shù)特點(diǎn)的差異。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取德州市人民醫(yī)院和山東省立醫(yī)院于2017 年7 月—2019 年7 月收治的112 例垂體瘤患者，男性66 例，女性46 例，年齡23 ～60 歲，病程5 個(gè)月至6 年。將采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)的56 例患者納入觀察組；將采用顯微鏡下手術(shù)的56 例患者納入對(duì)照組。觀察組男性34 例，女性22例，年齡（42.31±2.36）歲，病程（3.25±0.73）年，病理類型無(wú)功能型垂體瘤31例、生長(zhǎng)激素型垂體瘤15例、泌乳素型垂體瘤4 例、促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體瘤6 例；對(duì)照組男性32 例，女性24 例，年齡（41.20±2.19）歲，病程（3.21±0.59）年，病理類型無(wú)功能型垂體瘤34 例、生長(zhǎng)激素型垂體瘤10 例、泌乳素型垂體瘤5 例、促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體瘤7 例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)，獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT 以及MRI 影像學(xué)資料完整，且術(shù)前內(nèi)分泌學(xué)及術(shù)后病理學(xué)確診；②術(shù)前蝶竇氣化好，腫瘤無(wú)鞍上侵襲；③術(shù)后隨訪資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌；②重要臟器功能障礙或血液病系統(tǒng)疾病患者；③精神疾病史患者；④術(shù)后進(jìn)行放化療等后續(xù)治療；⑤鼻腔鼻竇感染者，腫瘤呈侵襲性，突入顱中窩、顱后窩者；（4）復(fù)發(fā)型。

1.2 治療方法

于術(shù)前3 d 服用醋酸波尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司）5 mg，3 次/d；術(shù)前2 d 左氧氟沙星滴鼻液（參天制藥株式會(huì)社能登工廠）滴鼻，術(shù)前1 d 剪除鼻毛及清洗口、鼻腔。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)入路。手術(shù)步驟如下：氣管插管全麻成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾、單，消毒雙側(cè)鼻腔。腎上腺素收斂單側(cè)鼻腔黏膜，將中鼻甲推向外側(cè)，沿鼻中隔電灼切開(kāi)鼻中隔黏膜，形成帶蒂黏膜瓣翻向下鼻道。以磨鉆磨除蝶竇前壁，擴(kuò)大骨窗，顯露鞍底；使用磨鉆小心打開(kāi)鞍底骨質(zhì)，擴(kuò)大鞍底骨窗，約1.0 cm×1.5 cm，電灼鞍底硬膜并切開(kāi)，探查腫瘤顏色、質(zhì)地及血運(yùn)。反復(fù)鞍內(nèi)搔刮將腫瘤分塊切除，鞍隔塌陷，反復(fù)沖洗術(shù)野，觀察有無(wú)明顯活動(dòng)性出血及腦脊液漏；清點(diǎn)腦棉片無(wú)誤后，膨脹海綿填塞兩側(cè)鼻腔。手術(shù)結(jié)束。腫瘤送檢病理。

對(duì)照組采用顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)入路。手術(shù)步驟如下：全麻插管成功后，患者取仰臥位，輕度抬高上身，頭后仰30 度。常規(guī)消毒，依次鋪巾、開(kāi)顱單，固定。再次用碘伏棉條反復(fù)消毒雙側(cè)鼻腔。探查單側(cè)鼻腔，手術(shù)顯微鏡下沿鼻中隔弧形切開(kāi)鼻中隔黏膜，剝離子分離黏膜與骨性鼻中隔，置入內(nèi)窺器于鼻黏膜與鼻中隔之間。擴(kuò)大內(nèi)窺器推開(kāi)鼻中隔，可見(jiàn)篩骨垂直板根部，剝離子分開(kāi)蝶竇前壁黏膜，止血，顯露雙側(cè)蝶竇開(kāi)口，磨鉆打開(kāi)蝶竇前壁約1.5 cm×1.5 cm 大小，探查蝶竇內(nèi)分隔并給予磨除，電灼蝶竇內(nèi)黏膜止血，探查確認(rèn)鞍底骨質(zhì)，擴(kuò)大鞍底骨窗約1 cm×1 cm 大小，以鉤刀放射狀切開(kāi)硬膜，探查并確認(rèn)腫瘤組織顏色、質(zhì)地、血運(yùn)，取瘤鉗及環(huán)形刮圈反復(fù)搔刮鞍內(nèi)腫瘤組織，鞍膈塌陷，注意保護(hù)垂體組織，觀察有無(wú)腦脊液漏。術(shù)腔以電凝及明膠海綿壓迫止血，止血滿意后以止血紗布、人工硬膜及明膠海綿重建鞍底。鼻中隔及黏膜復(fù)位，雙側(cè)各取一條膨脹海綿分別填塞雙側(cè)鼻腔。術(shù)終。瘤體組織常規(guī)送病理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）垂體瘤全切除率的比較：術(shù)后3 個(gè)月，參照手術(shù)記錄，應(yīng)用MRI 評(píng)價(jià)患者的垂體瘤殘余情況。復(fù)查強(qiáng)化MRI 未見(jiàn)殘余腫瘤為完全切除，切除90%以上為次全切除。（2）手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。（3）并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后鼻出血、鼻漏、尿崩、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（± s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較

觀察組全切率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腫瘤切除率比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（ ± s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（ ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d觀察組 56 30.125±8.72 120.57±15.99 6.26±1.82對(duì)照組 56 30.25±8.63 35.21±8.21 8.44±2.24 t 0.014 6.716 0.904 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組的尿崩癥及電解質(zhì)紊并發(fā)癥例數(shù)略低于對(duì)照組，但腦脊液漏及術(shù)后鼻出血并發(fā)癥例數(shù)高于對(duì)照組，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

外科手術(shù)的基本目的是通過(guò)盡量保持正常的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)有效地治療疾病。因此，手術(shù)視野的可視化和照明是必不可少的，在過(guò)去的幾十年里，外科學(xué)在這方面已經(jīng)取得了不斷的改進(jìn)。垂體瘤可從鞍內(nèi)生長(zhǎng)至鞍上或蝶竇內(nèi)，甚至侵蝕海綿竇，如果壓迫視神經(jīng)與視交叉，則導(dǎo)致視力或視野障礙。自從Hardy 將顯微鏡引入經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)以來(lái)，它已成為神經(jīng)外科治療鞍區(qū)病變的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路[4]。后來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及其在神經(jīng)外科中的應(yīng)用也影響了經(jīng)蝶竇手術(shù)入路[5]。

許多關(guān)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的研究在強(qiáng)調(diào)手術(shù)微創(chuàng)性的同時(shí)，還認(rèn)為內(nèi)鏡可以提供更廣闊的視野。此外，有角度的內(nèi)鏡可以觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和鞍上間隙[6]。很多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，要安全進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，圖像質(zhì)量和照明是最重要的因素[7]。自1964 年霍普金斯引進(jìn)新系統(tǒng)后，內(nèi)鏡不斷改進(jìn)；內(nèi)窺鏡直徑減小，亮度提高，并且增加了新的儀器。此外，最近的研究指出了術(shù)中識(shí)別垂體組織的重要性，以便在極低的垂體損傷下獲得最佳的內(nèi)分泌治療的結(jié)果。

從顯微鏡到內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，經(jīng)鼻道成功切除顱底腫瘤和鞍區(qū)腫瘤在過(guò)去的幾十年里經(jīng)歷了穩(wěn)步的發(fā)展。從那時(shí)起，巨大的技術(shù)進(jìn)步被引入到神經(jīng)外科領(lǐng)域。據(jù)報(bào)道，復(fù)發(fā)率在過(guò)去的幾十年里可以明顯降低，這很可能是由于在20 世紀(jì)80 年代和90 年代顯微鏡和現(xiàn)在用內(nèi)鏡對(duì)手術(shù)視野有了更好的照明和可視化[8]。

通過(guò)顯微鏡觀察時(shí)，視網(wǎng)膜充當(dāng)傳感器。200 萬(wàn)像素的高清圖像遠(yuǎn)不如視網(wǎng)膜。然而，由于內(nèi)鏡位于外科手術(shù)視野上方約1 ～3 cm 處，所以其清晰度與顯微鏡相當(dāng)甚至更高也就不足為奇了。與內(nèi)鏡的光束相比，手術(shù)顯微鏡的光束必須經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)的距離才能到達(dá)手術(shù)區(qū)域的深度。

單純內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)在各種研究中被評(píng)估，與顯微外科經(jīng)鼻入路手術(shù)相比，顯示全切除率相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間較短，手術(shù)時(shí)間較短[9-10]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組全切除率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，觀察組的切除效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。這與部分學(xué)者[11-12]的研究一致。分析原因如下：首先，顯微鏡有它的優(yōu)點(diǎn)，顯微鏡下具有以下兩項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：（1）顯微鏡因?yàn)槭侨S視野，所以空間立體感明確，并且解剖層次清楚；（2）雙手操作，便于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，且吸引器以及雙極等手術(shù)器械操作空間較大，容易靈活操作，便于直接止血。但顯微鏡也有它的劣勢(shì)：管狀視野、景深淺、深部照明差。上述劣勢(shì)導(dǎo)致以下結(jié)果：（1）手術(shù)視野相對(duì)狹小，操作范圍局限，手術(shù)器械具有特殊要求。若垂體瘤因?yàn)轶w積或質(zhì)地原因不易切除，或術(shù)中出血較多，則切除效果不滿意。（2）周圍解剖結(jié)構(gòu)因?yàn)椴荒苤币晫?dǎo)致顯示不理想，手術(shù)盲區(qū)的存在，因此容易殘留腫瘤。相比于顯微鏡而言，神經(jīng)內(nèi)鏡存在以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不使用鼻窺器，不會(huì)損傷鼻中隔。（2）內(nèi)窺鏡鏡頭可以靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，且存在一定角度，因此鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)可以觀察清晰，同時(shí)瘤腔側(cè)壁或深部腫瘤組織、鞍旁鞍上部分腫瘤也可以得到切除，另外正常組織得以保留。（3）全景術(shù)野距離更近、照明更佳，利于觀察術(shù)野全貌。當(dāng)然，神經(jīng)內(nèi)鏡也存在一些弊端：譬如二維影像，立體感較差。術(shù)者如果單手扶鏡，操作難度相對(duì)較大。鏡頭占據(jù)操作空間，限制了同側(cè)手術(shù)器械的活動(dòng)，需要與其他手術(shù)器械形成良好配合。另外鏡頭容易霧化。所以，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡各自的優(yōu)缺點(diǎn)不難理解，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡的切除效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。

本文還發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。相比于顯微鏡，內(nèi)窺鏡的主要優(yōu)勢(shì)在于，光源（相當(dāng)于手術(shù)醫(yī)生的眼睛）距離手術(shù)目標(biāo)僅僅幾厘米，借助它，手術(shù)醫(yī)生可以“環(huán)顧四周”，而不是像顯微鏡一樣，讓光照局限在一個(gè)窄深的“走廊”通道里面。這意味手術(shù)醫(yī)生所看到的范圍擴(kuò)展到以前無(wú)法觀察的范圍：縱向（上到鞍上，第三腦室，下到較低的斜坡）和橫向（橫向超出了海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈）。手術(shù)醫(yī)生可以擴(kuò)大經(jīng)蝶竇手術(shù)的范圍，觀察到更好的腫瘤解剖，將以前無(wú)法評(píng)估的腫瘤可視化并給予切除。另外鼻黏膜瓣的制取，也延長(zhǎng)了內(nèi)鏡的手術(shù)時(shí)間。所以觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。觀察組術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)中出血量略低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異（P＞0.05），認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，微創(chuàng)入路，減少術(shù)中出血量，進(jìn)而減少了住院時(shí)間。因?yàn)榱己玫谋┞逗驼彰?，所以能夠更加清晰的識(shí)別垂體組織，進(jìn)而最大限度地保護(hù)垂體功能，在此前提下給予盡量全部切除腫瘤，不但并發(fā)癥少，而且創(chuàng)傷小，從而縮短住院時(shí)間。可減少鼻黏膜不適及異物刺激，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。較短的住院時(shí)間是一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)。從而證實(shí)了內(nèi)鏡的上述優(yōu)點(diǎn)[13]。但術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn)兩組之間無(wú)顯著差異，這與部分學(xué)者的研究不一致[14]。前者可能與患者的出院標(biāo)準(zhǔn)存在不同有關(guān)，后者則可能與術(shù)者的止血技術(shù)及手術(shù)熟練程度相關(guān)。

另外還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下兩種手術(shù)方式切除后主要并發(fā)癥為鼻出血、腦脊液漏、尿崩、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等。其中觀察組腦脊液漏及鼻出血發(fā)生率高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。前者可能因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡視野廣闊，腫瘤切除范圍增大的同時(shí)，術(shù)者對(duì)于腦蛛網(wǎng)膜及鞍底的破壞范圍也隨之增大，出現(xiàn)腦脊液漏的概率也增加了。后者可能是神經(jīng)內(nèi)鏡需要切除剝離更多的鼻黏膜和軟骨結(jié)構(gòu)，鼻腔的損傷增加；另外因?yàn)閮?nèi)鏡視野相對(duì)清晰，術(shù)者可以操作的范圍增加，鼻腔的擴(kuò)張程度更大，從而增加了鼻出血的概率。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)觀察組尿崩及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與相關(guān)作者[15-16]研究一致，Goudakos JK 等[17]分析認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)患者兩種手術(shù)入路在腦脊液漏、腦膜炎、鼻出血或垂體功能低下發(fā)生率上無(wú)顯著差異。這些結(jié)果支持內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶竇垂體腺瘤手術(shù)的安全性。Cagnazzo F等[18]對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，對(duì)符合條件的研究進(jìn)行薈萃分析，分析顯示，在總體并發(fā)癥發(fā)生率、腦脊液漏、尿崩癥（DI）、腦膜炎發(fā)生情況等，觀察組和對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)窺鏡和顯微鏡檢查顯示了相似的效果和并發(fā)癥發(fā)生率。因此內(nèi)窺鏡技術(shù)可作為垂體手術(shù)的合理選擇。有研究[19]表明，經(jīng)內(nèi)鏡高清顯示術(shù)野深部組織的識(shí)別率為86.8%，優(yōu)于顯微鏡。所以與顯微鏡相比，高清內(nèi)窺鏡顯示能更可靠地鑒別垂體組織。腺組織的識(shí)別對(duì)于保存垂體的激素功能是非常重要的。垂體功能喪失是垂體瘤手術(shù)的并發(fā)癥之一。內(nèi)鏡技術(shù)的支持者認(rèn)為，一般來(lái)說(shuō)，改善對(duì)正常垂體組織尤其是垂體柄的識(shí)別可以更好地保存垂體功能。因此，通常認(rèn)為，擴(kuò)大手術(shù)視野可以更好地切除病變，降低尿崩及電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥發(fā)生率。顱內(nèi)感染在兩組均未出現(xiàn)，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)顱內(nèi)感染率均極低，這也可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，與顯微鏡方法相比，內(nèi)鏡方法手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但住院時(shí)間更短，術(shù)中失血量更少。且具有較高的腫瘤全切率。雖然腦脊液漏及鼻出血的發(fā)生率高于對(duì)照組，但具有較低的尿崩及電解質(zhì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此對(duì)于垂體瘤患者，內(nèi)鏡手術(shù)可能比顯微鏡手術(shù)更適合，內(nèi)窺鏡技術(shù)可作為垂體手術(shù)的合理選擇。事實(shí)上，手術(shù)的效果可能會(huì)受到手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧以及技術(shù)的影響。本文也無(wú)法獲得其他部門(mén)以外的經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生的垂體瘤患者資料。因此，在今后的研究中，應(yīng)將這些因素加以考慮進(jìn)去。另外還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)率的長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)而觀察兩者之間是否存在差異。