基于變革理論的社區(qū)護(hù)士角色職能轉(zhuǎn)型策略分析

陳世香，陳 營(yíng)，張肖俊，王雨露，趙 岳，盧 琦

我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，處于人口紅利的最后窗口期[1]，龐大的老齡人口和日益多元的照護(hù)需求給我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。居家養(yǎng)老因其“以需求為導(dǎo)向”“重服務(wù)、低成本、高效率、方式靈活”的特點(diǎn)[2]，逐漸成為我國(guó)最主要、最基本的養(yǎng)老形式[3]?！笆奈濉逼陂g養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)更是要從重機(jī)構(gòu)、輕居家，轉(zhuǎn)變到打牢居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位上來[4]。這種人口結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老形式的雙重轉(zhuǎn)變勢(shì)必對(duì)社區(qū)護(hù)士的角色職能內(nèi)涵產(chǎn)生更高要求，而變革理論正是指為了更好地適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境的變化，在組織戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)、人力和業(yè)務(wù)流程等方面進(jìn)行的調(diào)整和革新[5]，是護(hù)理管理者實(shí)現(xiàn)變革的重要理論依據(jù)[6]。因此，本研究采用質(zhì)性研究方法，從社區(qū)護(hù)士角度入手深入了解此情形下社區(qū)護(hù)士的角色職能認(rèn)知現(xiàn)狀，并基于變革理論詮釋促進(jìn)其變革的方法，為推動(dòng)社區(qū)護(hù)士角色職能轉(zhuǎn)型，進(jìn)而帶動(dòng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)能力提升、居家養(yǎng)老事業(yè)快速健康發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法，于2019年2月—2019年5月在天津市市內(nèi)六區(qū)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作2年及以上；知情同意，自愿參加本研究。樣本量以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)。本研究中數(shù)據(jù)收集至第11名受訪者已呈現(xiàn)信息“飽和”狀態(tài)，為進(jìn)一步驗(yàn)證，研究者繼續(xù)選取了分屬不同區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的3名護(hù)士進(jìn)行訪談，確無新信息出現(xiàn)，最終共訪談14名社區(qū)護(hù)士，均為女性，年齡24～50(34.08±6.91)歲；工作時(shí)間2～29年。以匿名方式基于訪談順序?qū)⒀芯繉?duì)象編號(hào)為 N1～N14，具體情況見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料(n=14)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，以面對(duì)面的形式收集資料。訪談前，研究者與社區(qū)護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行溝通，介紹訪談目的、意義及錄音的重要性，征得研究對(duì)象同意后約定訪談地點(diǎn)。訪談地點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會(huì)議室或示教室進(jìn)行，訪談過程連貫、未受干擾。研究的訪談提綱在文獻(xiàn)回顧、專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上初步擬定，隨后在對(duì)2名社區(qū)護(hù)士預(yù)訪談后進(jìn)行了細(xì)微調(diào)整，鑒于調(diào)整不大，預(yù)訪談獲取的資料也被納入最終的數(shù)據(jù)分析。最終確定的提綱內(nèi)容：①目前社區(qū)護(hù)士在居家養(yǎng)老服務(wù)方面的工作內(nèi)容有哪些；②對(duì)居家養(yǎng)老形式下社區(qū)護(hù)士角色和職能的認(rèn)知；③當(dāng)您嘗試促進(jìn)社區(qū)護(hù)士角色和職能轉(zhuǎn)型時(shí)，遇到的制約和阻礙因素有哪些；④您覺得獲得哪些方面的支持可以促進(jìn)當(dāng)前社區(qū)護(hù)士角色和職能的轉(zhuǎn)型。訪談時(shí)以一個(gè)開放性的問題：“居家養(yǎng)老背景下，作為社區(qū)護(hù)士，您覺得您的角色和職能是什么？”開始，根據(jù)研究對(duì)象的回答適時(shí)追問、復(fù)述和澄清，逐漸深入提問并記錄其語言和非語言信息。為保證訪談質(zhì)量，所有的訪談均由一名研究者獨(dú)立完成，每次訪談時(shí)間為30～40 min，平均為36 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后由訪談?wù)咴?4 h內(nèi)對(duì)錄音資料逐字、逐句轉(zhuǎn)為Word文檔，另一名研究者反復(fù)聽取錄音資料核查轉(zhuǎn)錄文檔確保準(zhǔn)確無誤。本研究數(shù)據(jù)收集和分析工作同時(shí)進(jìn)行，研究者采用Graneheim和Lundma提出的內(nèi)容分析法[6]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，該方法主要應(yīng)用于護(hù)理研究的定性內(nèi)容分析之中，通常以一個(gè)完整的訪談內(nèi)容作為分析單元，在不同層次上詮釋資料的表面及潛在含義。4名研究者組成的研究小組負(fù)責(zé)整個(gè)數(shù)據(jù)分析工作，具體步驟為：首先所有小組成員反復(fù)閱讀全部轉(zhuǎn)錄文本，對(duì)獲得的內(nèi)容進(jìn)行全面的理解，并單獨(dú)進(jìn)行初始編碼；將文本劃分成若干意義單元并進(jìn)行濃縮，利用開放式編碼對(duì)濃縮的意義單元進(jìn)行凝練和標(biāo)記；比較各個(gè)編碼，將編碼歸類為子類別，并將具有相同含義的子類別歸為一個(gè)類別；最后提取文本潛在含義，形成主題。這一過程主要由小組成員獨(dú)立完成，期間舉行多次小組討論，解決出現(xiàn)的問題和分歧，當(dāng)所有問題得到妥善解決并且全體作者對(duì)類別和主題的確定達(dá)成一致意見后，數(shù)據(jù)分析工作完成。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護(hù)士角色職能認(rèn)知現(xiàn)狀 角色是職能的抽象和概括，職能是實(shí)際工作過程中發(fā)揮的具體職責(zé)和功能，其本質(zhì)具有相通性。研究發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)階段的居家養(yǎng)老護(hù)理中，社區(qū)護(hù)士可以感知到自身承擔(dān)著多重角色，主要涉及護(hù)理者、健康宣教者和咨詢者以及管理者。

2.1.1 護(hù)理者 護(hù)理者是社區(qū)護(hù)士最基本的角色，是醫(yī)生診治方案最有效的執(zhí)行者，落實(shí)診治措施，讓老年人足不出戶即可獲得及時(shí)服務(wù)。N13：“我們提供的入戶服務(wù)主要有給老年人下胃管、下尿管和輸液，每個(gè)月都有好幾個(gè)?！盢6：“盡可能給老年人提供服務(wù)吧，進(jìn)行入戶采血、心電圖、打針一類的護(hù)理相關(guān)操作，最大限度地給他們提供方便?！盢9：“老年人多半都會(huì)有病，這樣居家養(yǎng)老對(duì)我們社區(qū)護(hù)理來說最重要的就是要做好入戶護(hù)理服務(wù)，如打針、輸液、換藥等這些內(nèi)外科護(hù)理要做到。”

2.1.2 健康宣教者和咨詢者 社區(qū)護(hù)士認(rèn)為有責(zé)任解決居家老年人的疑問，具備良好咨詢能力的護(hù)士可以有效將咨詢與教育相結(jié)合，更全面地為社區(qū)居家老人服務(wù)。N2：“我覺得社區(qū)比較重要的工作是指導(dǎo)這一方面，因?yàn)楫吘估夏耆耸窃诩遥鄄豢赡?4 h都守著他，要指導(dǎo)他形成對(duì)疾病恢復(fù)有利的生活習(xí)慣，對(duì)他進(jìn)行指導(dǎo)、宣教，幫助他改變一些生活方式?！盢3：“目前入戶做的健康宣教相對(duì)較少，但會(huì)有給他們講解一些疾病的健康知識(shí)。如果老年人來社區(qū)取藥，也會(huì)有藥物使用指導(dǎo)以及其他問題的解答?！盢12：“我們會(huì)利用工作中跟老年人直接接觸的機(jī)會(huì)或者定期組織的宣教活動(dòng)，對(duì)他們進(jìn)行健康宣教，讓他們了解當(dāng)下比較流行的養(yǎng)老形式。”

2.1.3 管理者 社區(qū)護(hù)士要對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行慢性病管理、健康檔案動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)核實(shí)、補(bǔ)充、登記人群變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)所管轄居民情況了如指掌。N9：“因?yàn)槲覀兪且患?jí)醫(yī)院，防、治、保、康、健，從生到死都?xì)w我們管。有一些慢性病管理涉及的隨訪、家庭醫(yī)生簽約、入戶取血等調(diào)查工作，社區(qū)護(hù)士都要參與?！盢10：“我們注重社區(qū)老年人身體、心理以及居家的健康管理，社區(qū)護(hù)士、醫(yī)生和公共衛(wèi)生評(píng)定員去進(jìn)行建檔、轉(zhuǎn)檔、隨訪等管理工作?！盢11：“現(xiàn)在有家庭醫(yī)生簽約，簽約之后要對(duì)老年人進(jìn)行規(guī)范化管理，像60歲以上老年人的常規(guī)查體、慢性病病人的管理和隨訪工作等?！?/p>

2.2 社區(qū)護(hù)士在實(shí)踐過程中存在的問題 社區(qū)護(hù)士的職業(yè)本質(zhì)決定著其角色職能具有復(fù)雜性的特點(diǎn)，在實(shí)踐過程中可能會(huì)出現(xiàn)諸多問題，本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士在實(shí)際工作中仍存在對(duì)居家養(yǎng)老的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不清、對(duì)居家養(yǎng)老的實(shí)施持消極態(tài)度和自身職責(zé)范圍不明確的問題。

2.2.1 對(duì)居家養(yǎng)老的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不清 居家養(yǎng)老屬于近幾年才開始流行的一種養(yǎng)老方式，本研究發(fā)現(xiàn)，多位受訪者不知道什么是居家養(yǎng)老或者對(duì)居家養(yǎng)老認(rèn)知存在偏差，而且她們對(duì)服務(wù)人群的界定不一。N5：“居家養(yǎng)老就是對(duì)那些行動(dòng)不便的家里面的孤寡老人，在條件允許的情況給他們一些幫助，如身體或醫(yī)療上的輔助?！盢6：“居家養(yǎng)老是指老年人在家養(yǎng)老，然后護(hù)士去入戶進(jìn)行一些體檢工作這樣子嗎？”N12：“就我們社區(qū)護(hù)士來說可能我們自己都不太清楚這種新提出來的居家養(yǎng)老的概念到底是什么，有時(shí)候也就是和普通群眾一樣覺得就是完全在家養(yǎng)老。”

2.2.2 對(duì)居家養(yǎng)老的實(shí)施情況持消極態(tài)度 居家養(yǎng)老服務(wù)的開展需要社區(qū)護(hù)士投入大量的時(shí)間和精力，而且實(shí)踐初期必定伴隨著諸多困難與挑戰(zhàn)，社區(qū)護(hù)士則可能因此產(chǎn)生懈怠、失望的情緒。N2：“現(xiàn)在并未普遍開展，隨著老年人越來越多，上門服務(wù)的需求也會(huì)越來越多，未來發(fā)展方向，只能說老年人有需求了我們?nèi)退?，沒有連續(xù)性。”N14：“居家養(yǎng)老的一些基本條件是具備的，但硬件也應(yīng)跟上，如果快捷的溝通方式仍然很少，居家養(yǎng)老實(shí)施不了?！盢7：“目前天津的話有提供各種入戶服務(wù)，但是可能從當(dāng)前社區(qū)的配比人員來說比較少，還是不能完全達(dá)到?！?/p>

2.2.3 對(duì)自身職責(zé)范圍不明確，落實(shí)不到位 由于對(duì)居家養(yǎng)老缺乏深入了解，社區(qū)護(hù)士對(duì)自身的功能職責(zé)認(rèn)識(shí)不清，護(hù)理工作與傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)士工作內(nèi)容無明顯區(qū)別。N1：“提供的服務(wù)比如就是在生病的時(shí)候動(dòng)不了，我們給上門輸液或者導(dǎo)尿之類的，我上班十多年這些入戶服務(wù)一直都有?！盢4：“測(cè)血壓、血糖，老年人的查體和問卷調(diào)查，社區(qū)護(hù)士干得挺多的，每年都有新的工作增加，也有上門隨訪。”N12：“我們護(hù)士做的一些工作也是在滲透、踐行著這種養(yǎng)老形式，但是大家只沖上去干，很少去思考，可能都沒有想過自己做的這些事情有沒有牽涉到居家養(yǎng)老，普及還是不到位。”

2.3 社區(qū)護(hù)士所期望的支持 護(hù)士角色職能實(shí)現(xiàn)充分現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)化受諸多現(xiàn)實(shí)因素影響，研究者從社區(qū)護(hù)士角度提煉總結(jié)出影響社區(qū)護(hù)士角色職能發(fā)揮的因素，包括自身知識(shí)技能、政策法律、人力以及醫(yī)療設(shè)備4個(gè)方面。

2.3.1 自身知識(shí)技能的提升 居家養(yǎng)老對(duì)社區(qū)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和技能提出了更高的要求，護(hù)士必須有豐富的知識(shí)技能儲(chǔ)備才能得到老年人的信任，更好地為老年人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。N2：“居家養(yǎng)老形式以后發(fā)展起來應(yīng)是全方位立體服務(wù)的，現(xiàn)在我們都是團(tuán)隊(duì)管理，首先就要提高自己，明確服務(wù)人群，如說針對(duì)糖尿病人群，我們要掌握糖尿病的疾病指導(dǎo)及護(hù)理要點(diǎn)等才能給他進(jìn)行宣教，也可以科學(xué)解答老年人的問題。”N13：“要想得到老年人的信任，必須擴(kuò)展自己的知識(shí)面，另外，要增強(qiáng)技術(shù)能力，這樣才能得到老年人的認(rèn)可，否則沒法讓老年人滿意?！?/p>

2.3.2 政策法規(guī)的扶持 目前，醫(yī)患之間存在矛盾，而居家養(yǎng)老服務(wù)尚處于起步發(fā)展階段，如果各項(xiàng)法律法規(guī)、保障體系不完善，無論是對(duì)護(hù)士還是對(duì)老人來說，其中都隱含著巨大的醫(yī)療或人身風(fēng)險(xiǎn)。N3：“居家養(yǎng)老服務(wù)涉及的各種操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)，甚至觸及法律問題，這就需要政府、法律和院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們的工作給予支持?！盢8：“像我們基層社區(qū)醫(yī)院，常住戶多為老年人，我覺得國(guó)家和政府應(yīng)大力支持，才能更好地開展這項(xiàng)工作?！盢12：“社區(qū)護(hù)士其實(shí)是很忙的，沒有很多時(shí)間做入戶工作，醫(yī)院和政府只有出臺(tái)政策或文件我們才會(huì)重視，需要有領(lǐng)導(dǎo)的支持、政策的導(dǎo)向宣傳等?！?/p>

2.3.3 人力配備的支持 我國(guó)現(xiàn)有專業(yè)護(hù)理人員缺口較大，醫(yī)護(hù)比、護(hù)患比遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，而且虹吸效應(yīng)嚴(yán)重，護(hù)士大多供職于大醫(yī)院尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士人力不足，嚴(yán)重制約了居家養(yǎng)老服務(wù)的效果和發(fā)展。N3：“最基本的就是人力支持，太需要支持了，試想我們?nèi)耸植粔颍鐓^(qū)又那么大，根本就無法全面落實(shí)?！盢4：“硬件設(shè)施跟上的話，居家養(yǎng)老隨叫隨到是沒問題的，唯一還欠缺的就是人，全科大夫少、護(hù)士也少。”N9：“護(hù)理人力缺乏和護(hù)理繁雜的工作之間的矛盾尖銳，真正用在護(hù)理上的時(shí)間較少，希望政府給予人力資源方面的支持。”

2.3.4 配套設(shè)施的完善 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備和居家養(yǎng)老配套設(shè)施的完善對(duì)強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)、提升居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與管理水平具有重要意義，也是促進(jìn)社區(qū)護(hù)士充分發(fā)揮居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)職能的重要舉措。N14：“我覺得像空巢老年人應(yīng)設(shè)置一些專門的硬件設(shè)施比如一鍵呼叫系統(tǒng)，有問題可以隨時(shí)呼叫，但這種快捷的溝通方式比較少。”N5：“居家養(yǎng)老需要有一些便捷儀器的支持，以滿足老年人的需求?！盢8：“我覺得應(yīng)該給我們?cè)黾釉O(shè)施配置，硬件到位我們才能更好地開展這項(xiàng)工作，更好地為廣大老人服務(wù)?！?/p>

3 討論

研究結(jié)果表明，社區(qū)護(hù)士存在角色職能認(rèn)知不到位、發(fā)揮不充分的問題，與目前養(yǎng)老形式的本質(zhì)要求存在較大偏差，社區(qū)護(hù)士必須做出變革和創(chuàng)新才能滿足社區(qū)老年人日益加深和多元化的健康需求。Kurt Lewin 所提出的“解凍-變革-重新凍結(jié)”變革理論將現(xiàn)狀看作是一種平衡狀態(tài)，人的需求和一些其他因素促使組織打破原有平衡狀態(tài)-解凍，以形成新的行為方式和思維模式。同時(shí)，變革前首先要分析當(dāng)前的驅(qū)動(dòng)因素和制約因素，為減弱制約力、增強(qiáng)驅(qū)動(dòng)力進(jìn)而促進(jìn)變革成功提供參考。在本研究中社區(qū)護(hù)士的轉(zhuǎn)型則是把社區(qū)護(hù)士角色職能現(xiàn)狀看作變革對(duì)象，并運(yùn)用變革理論科學(xué)地指導(dǎo)這一過程(見圖1)。

圖1 變革理論對(duì)社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)分析圖

3.1 解凍的促進(jìn)因素分析 醫(yī)院和政府的政策或文件為促進(jìn)社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)型提供了強(qiáng)有力的引導(dǎo)作用，雖然研究對(duì)象普遍認(rèn)為政策制度有待進(jìn)一步完善，但近年來相關(guān)政策力度的不斷加強(qiáng)我們有目共睹，如2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、發(fā)展與改革委員會(huì)、教育部等11個(gè)部門對(duì)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革做出首個(gè)頂層設(shè)計(jì)，指出要?jiǎng)?chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)，既要為社區(qū)提供專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，也要積極開展護(hù)理領(lǐng)域性生活照護(hù)服務(wù)；隨后2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)為進(jìn)一步落實(shí)和探索培育護(hù)理服務(wù)新型業(yè)態(tài)，在6個(gè)省市開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)。因而，在本研究中發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士可以感知到自身承擔(dān)著多重角色，也意識(shí)到自身應(yīng)努力拓展知識(shí)面，增強(qiáng)自身能力，才能更好地滿足老年人需求、順應(yīng)時(shí)代要求，他們會(huì)抓住與老年人接觸的機(jī)會(huì)，將咨詢與教育相結(jié)合，這反映了社區(qū)護(hù)士在參與居家養(yǎng)老服務(wù)中具有一定的主動(dòng)性。另外，從老年人角度出發(fā)，根據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心的一項(xiàng)調(diào)查，研究者發(fā)現(xiàn)社區(qū)居家老人對(duì)護(hù)士“上門護(hù)理”服務(wù)的需求是最高的，同時(shí)也是最急需的[7]?？梢?，無論是從政府層面、社會(huì)層面還是個(gè)體層面，諸多因素皆催生或促進(jìn)著社區(qū)護(hù)士及其服務(wù)現(xiàn)狀的解凍。

3.2 變革的策略分析 研究結(jié)果顯示在居家養(yǎng)老這一背景下社區(qū)護(hù)士的工作既有基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，也有公共衛(wèi)生服務(wù)的涉及，具有較高的綜合性，但是在具體的實(shí)踐過程中出現(xiàn)了對(duì)居家養(yǎng)老認(rèn)識(shí)不到位、自我角色職能定位不清以及發(fā)揮不充分，與現(xiàn)有資源相矛盾的問題，阻礙了社區(qū)護(hù)士及其服務(wù)現(xiàn)狀的解凍，應(yīng)對(duì)這些制約因素及時(shí)遏制或提出針對(duì)性的策略建議，為轉(zhuǎn)型奠定基礎(chǔ)。

本研究中社區(qū)護(hù)士對(duì)居家養(yǎng)老仍存在認(rèn)知偏差，常與家庭或社區(qū)養(yǎng)老等概念混淆，導(dǎo)致其發(fā)揮角色職能時(shí)會(huì)背離居家養(yǎng)老服務(wù)的本意，并且對(duì)于精神心理方面的服務(wù)都未真正融入認(rèn)知或?qū)嵺`，制約了居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量與發(fā)展。要更好地發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在居家養(yǎng)老形式下的角色職能，首先需要引導(dǎo)社區(qū)護(hù)士形成對(duì)居家養(yǎng)老及其護(hù)理的正確認(rèn)知和領(lǐng)悟。居家養(yǎng)老護(hù)理既區(qū)別于傳統(tǒng)的家庭自然養(yǎng)老，也不是單純?yōu)榫蛹依先颂峁┗A(chǔ)的生活養(yǎng)老服務(wù)，而是為有照護(hù)需求的老年人在居家環(huán)境里提供專業(yè)健康照護(hù)服務(wù)，包括各種專業(yè)性和非專業(yè)性服務(wù)[8]。發(fā)達(dá)國(guó)家已在高校教育中開展社區(qū)?？谱o(hù)理，其中居家訪視護(hù)理是其最大特色之一，并且針對(duì)這些專科方向都有專門的培訓(xùn)和培養(yǎng)方案[9-10]，而國(guó)內(nèi)仍缺乏完善的教育體系，專科護(hù)士雖已成為近年來的研究熱點(diǎn)，但涉及的?？戚^為有限[11]。未來高校教育者和研究者需增加社區(qū)老年護(hù)理、居家護(hù)理方面的教育方案構(gòu)建及研究，為培養(yǎng)高質(zhì)量老年護(hù)理人才、形成具有中國(guó)特色的培養(yǎng)體系做出貢獻(xiàn)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要重視對(duì)已在崗社區(qū)護(hù)理人員的培訓(xùn)與引導(dǎo)，加強(qiáng)居家護(hù)理評(píng)估及居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建設(shè)，切實(shí)保證社區(qū)護(hù)士領(lǐng)悟居家養(yǎng)老的內(nèi)涵，促進(jìn)新型護(hù)理理念和服務(wù)宗旨的形成。

在國(guó)外，社區(qū)護(hù)士屬于高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)的一種，其角色除了本研究涉及的直接護(hù)理者、咨詢與教育者和管理者外，還包括研究者、協(xié)調(diào)者和領(lǐng)導(dǎo)者的角色。然而，本研究結(jié)果表明當(dāng)前我國(guó)社區(qū)護(hù)士呈現(xiàn)的角色仍然相對(duì)局限。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者從社區(qū)居民角度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心角度以及專家角度探索界定社區(qū)護(hù)士的角色和職能，并取得較好的結(jié)果，但仍存在研究角度單一、深度不足等方面的問題[12]。未來可以在借鑒國(guó)際普遍認(rèn)同的角色基礎(chǔ)上，從居民、政策制定者、醫(yī)療衛(wèi)生同行等多角度延伸或完善適合我國(guó)的社區(qū)護(hù)士角色，明確其職能范圍，使社區(qū)護(hù)士站在居家護(hù)理服務(wù)主導(dǎo)者的角度規(guī)劃居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)、滿足老年人日益強(qiáng)烈的多元健康需求成為可能[13]。

現(xiàn)階段社區(qū)缺乏與居家養(yǎng)老相配套的軟硬件資源，在一定程度上制約了社區(qū)護(hù)士角色職能的發(fā)揮。本研究中在談及居家養(yǎng)老實(shí)施情況及期望的支持時(shí)，“護(hù)理人力” “配套設(shè)施”“ 政策法律”幾個(gè)詞反復(fù)被多名訪談對(duì)象提及，社區(qū)護(hù)士認(rèn)為現(xiàn)階段居家養(yǎng)老服務(wù)的政策法規(guī)、自身知識(shí)技能以及人力資源和醫(yī)療配備均會(huì)在一定程度上影響其在居家養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮角色職能。我國(guó)政府雖在不斷加大對(duì)居家養(yǎng)老的扶持力度，但從發(fā)展現(xiàn)狀看仍存在力度不夠大、政策不深入的問題。要促進(jìn)社區(qū)護(hù)士的轉(zhuǎn)型，應(yīng)針對(duì)這些制約因素制定策略或建議，從宏觀政策層面進(jìn)一步引導(dǎo)、規(guī)范，完善配套法律法規(guī)和保障體系，加大財(cái)政在社區(qū)人力、物力、居家養(yǎng)老配套設(shè)施方面的投入力度，比如為老人提供居家式/便攜式的通信設(shè)備，優(yōu)化社區(qū)資源，為社區(qū)護(hù)士角色職能發(fā)揮提供有利環(huán)境。綜上所述，通過對(duì)解凍因素和制約因素的剖析和未來的干預(yù)，有望促進(jìn)社區(qū)護(hù)士角色和職能的順利轉(zhuǎn)型，為探索新形態(tài)下社區(qū)護(hù)理工作的職責(zé)和范疇提供基礎(chǔ)，同時(shí)探索應(yīng)在結(jié)合護(hù)士、政府、個(gè)人等在內(nèi)的多視角的基礎(chǔ)上進(jìn)行，而本研究?jī)H從護(hù)士視角提出建議。值得注意的是，變革理論為我們促進(jìn)組織的革新提供了理論上的指導(dǎo)，具體的實(shí)踐過程仍需要結(jié)合國(guó)情及實(shí)際特點(diǎn)進(jìn)行。此外，在組織變革成功后，如何固化這種新的思維模式和行為方式也是我們未來需要突破的中心任務(wù)。

4 結(jié)論

本研究通過對(duì)14名社區(qū)護(hù)士深度訪談，揭示了居家養(yǎng)老形勢(shì)下社區(qū)護(hù)士存在角色職能認(rèn)知不到位、發(fā)揮不充分的問題，與當(dāng)前養(yǎng)老形式的本質(zhì)要求存在較大偏差，但也有社區(qū)護(hù)士能把握其本質(zhì)，主動(dòng)滲透踐行，發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值。護(hù)理管理者和護(hù)理科研工作者需要努力作為，積極推動(dòng)變革、鞏固變革成果，為居家養(yǎng)老背景下社區(qū)護(hù)士承擔(dān)多元角色職能、提升其專業(yè)價(jià)值和社會(huì)形象保駕護(hù)航。