輔助生殖技術助孕后子代哮喘發(fā)生風險的Meta分析

王舒可,鄭梅玲

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，越來越多的不孕夫婦通過輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)解決了生育問題。從該技術應用至今，全球約有800萬嬰兒通過ART助孕降生[1]，然而ART是否會對子代健康產生影響一直是人們關注的重點[2]。有研究稱體外受精(in vitro fertilization，IVF)的子代相對自然受孕(naturally conceived，NC)子代來說，其多胎妊娠、新生兒低體重、早產及剖宮產等圍產期并發(fā)癥發(fā)生率增加[3-4]，ART子代軀體畸形發(fā)生率、甚至遠期軀體患病率高于NC子代[5]，可見于多種系統(tǒng)疾病，如腦癱、運動障礙、哮喘、癌癥等[6]。針對ART與子代哮喘患病率相關性，Carson等[7]發(fā)現(xiàn)借助不孕治療出生的子代哮喘發(fā)生率高，但也有學者未發(fā)現(xiàn)明顯相關性[8]。由于各研究單個樣本量較小，ART技術對子代哮喘的發(fā)生是否有影響目前尚未明確，因此本研究對近年來國內外已公開發(fā)表的研究依照流行病學觀察性研究Meta分析(MOOSE)指南進行系統(tǒng)評價，旨在分析ART與子代哮喘發(fā)生率的相關性，為更深入認識ART安全性及預后等方面提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及納入標準

通過計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane library等外文數(shù)據(jù)庫以及維普(VIP)、中國知網全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方等國內數(shù)據(jù)庫，搜索ART與子代哮喘相關的觀察性研究，檢索時間從2000年1月至2020年7月，并進行人工檢索參考文獻減少漏檢。(中文檢索詞：輔助生殖技術、體外受精-胚胎移植、卵細胞胞漿內單精子注射、子代、兒童、后代、哮喘等；英文檢索詞：Reproductive Technique、In Vitro Fertilization、IVF、Embryo Transfers、Intracytoplasmic Sperm Injection、ICSI、Children、Offspring、Asthma等)。所有檢索采用主題詞[MEDLINE(MeSH)、EMbase(EMTREE)]與自由詞相結合的方式。納入的研究類型為ART與子代哮喘發(fā)生率關系的觀察性研究；觀察終點為子代哮喘發(fā)生率。排除文獻重復的研究、基礎研究、系統(tǒng)評價、個案報道、會議摘要及非觀察性研究；無相關結局指標或無法獲取有效數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻篩選和資料提取

按照納入與排除標準，由2位研究員獨立進行文獻篩選，按照統(tǒng)一設計的資料信息表提取信息并互相核對，當存在分歧時，可進行討論或由第三方協(xié)商來解決。文獻篩選時首先閱讀題目，無關文獻排除后，再進行文獻摘要及全文閱讀來確定是否納入。資料信息提取包括第一作者、發(fā)表時間、國家、子代數(shù)、受精方式、研究類型、評估時子代年齡、子代胎數(shù)、結局指標，并逐一交叉核對。如果研究的數(shù)據(jù)資料不完整，則與該作者取得聯(lián)系，若未獲得有效數(shù)據(jù)，則將其剔除。

1.3 研究質量評價

采用Newcastle-Ottawa scale(NOS)量表對納入研究進行質量評分，評分滿分為9分，分為低質量(0～4分)、高質量(5～9分)，評分標準如下：① 選擇性(a.RE——暴露隊列的代表性；b.SNE——非暴露組選擇；c.AE——暴露的確定；d.DO——研究對象在研究開始前無結局事件)；② 可比性(a.SC——年齡、胎數(shù)的控制；b.AF——其他混雜因素的控制)；③ 結局(a.AO——結局事件的評估；b.FU——隨訪是否充分；c.AFU——隨訪的完整性)。并互相核對結果。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3和Stata 14.0軟件進行Meta分析。納入研究結果間異質性的檢驗采用Cochrane Q檢驗及I2檢驗，若P≥0.05說明研究間同質性較好，反之認為有異質性；根據(jù)I2值進一步將異質性劃分為低(25%)、中(50%)、高(75%)3個等級。如果研究間同質性較好，則以固定效應模型合并，反之選用隨機效應模型，并通過metaninf法對其異質性來源進行分析，計數(shù)資料采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)為效應量，提供95%可信區(qū)間(Confidence intervals,CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，并根據(jù)子代胎數(shù)、受精方式及子代年齡進行亞組分析。用漏斗圖來檢驗是否存在發(fā)表偏倚，用Begger’s檢驗和Egger’s檢驗來定量評估發(fā)表偏倚，P>0.05提示無顯著發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到文獻1 710篇，最終納入12篇文獻[7-18]進行Meta分析，均為英文文獻。文獻篩選流程及結果見下頁圖1。納入的研究中，前瞻性研究4篇[7,9,13,15]，其余8篇為回顧性研究。納入文獻的一般資料信息與質量評分見下頁表1、表2。

表1 納入研究的基本特征及質量評價

表2 納入研究的質量評價

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 輔助生殖技術對子代哮喘發(fā)生率的影響

對納入的12項研究進行Meta分析，共計3 174 605例子代。進行異質性檢驗得，I2=92%>50%，且Q檢驗的P<0.05，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與NC組子代相比，ART組子代哮喘發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.37，95%CI(1.11-1.70)，P<0.05]，詳見下頁圖2。

圖2 ART組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析

2.3 敏感性分析

為了評估各研究對結果的影響，采用metaninf法對每一項研究進行分析，結果如下頁圖3-A所示，發(fā)現(xiàn)K?llén 2013[10]對異質性影響較大，該研究樣本量超過200萬，與其他研究樣本量差異較大，在剔除本研究后，異質性顯著降低，且研究結果未發(fā)生方向性改變，結果如下頁圖3-B所示，剔除任意其余的研究均不會顯著影響結果，因此將此剔除后進一步行亞組分析。

圖3 Metaninf法敏感性分析森林圖

2.4 亞組分析

2.4.1 按照不同子代胎數(shù)(單胎[7,9,11-16]、多胎[9,14,18])納入數(shù)據(jù)，結果顯示：單胎組間無明顯異質性(I2=28.5%，P>0.05)，用固定效應模型進行分析，發(fā)現(xiàn)ART組的單胎子代哮喘發(fā)生風險較NC組明顯增加,差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.20，95%CI(1.10-1.32)，P<0.05]；多胎子代亞組間無明顯異質性(I2=0.0%，P>0.05)，ART組的多胎子代哮喘發(fā)生風險較NC組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.90，95%CI(0.67-1.20)，P<0.05]，詳見圖4。

圖4 不同胎數(shù)ART組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析森林圖 圖5 IVF/ICSI組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.2 針對單胎子代，按照受精方式的不同，分為IVF組(5篇[9,11,13-15])與ICSI組(3篇[13，15-16])進行亞組分析，結果顯示：兩組間均無明顯異質性(IVF組：I2=32.3%，P>0.05；ICSI組：I2=0%，P>0.05)，用固定效應模型進行分析，與NC組相比，IVF組與ICSI組的子代哮喘發(fā)生率均增加[OR=1.21，95%CI(1.10-1.32)，P<0.05]vs[OR=1.42，95%CI(1.07-1.88)，P<0.05]，且ICSI組較IVF組對子代哮喘發(fā)生率的影響更顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義，詳見圖5。

2.4.3 為進一步根據(jù)年齡對單胎子代進行亞組分析，納入的研究子代年齡段均在0～9歲之間，將其以5歲為分界，分為0～5歲組共4篇[7,12，15-16]，6～9歲組共3篇[7，11,13]，各組間均無明顯異質性(兩組I2=0%，P>0.05)。采用固定模型分析結果顯示：相比NC組來說，ART組的0～5歲及6～9歲子代哮喘發(fā)生率增加[OR=1.50，95%CI(1.10-2.04)，P<0.05]vs[OR=1.23，95%CI(1.11-1.36)，P<0.05]，差異均有統(tǒng)計學意義。且從結果中可看出，ART對0～5歲子代發(fā)病率的影響更大，詳見圖6。

圖6 不同年齡ART組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用Stata14.0軟件繪制12項研究的漏斗圖來考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚(Begg’s test:P=0.150>0.05，Egger’s test：P=0.4>0.05),提示不存在明顯的發(fā)表偏倚，詳見圖7。

圖7 發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

兒童哮喘是一種嚴重影響小兒身心健康的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢[19]。最近的流行病學研究提示，剖宮產分娩、新生兒早產、低體重都是兒童哮喘發(fā)生的危險因素[20]，而ART導致的多胎妊娠會增加以上風險的發(fā)生[21]。目前臨床醫(yī)生已經限制每次胚胎移植數(shù)量，希望在不影響受孕結局的情況下降低多胎妊娠發(fā)生率。但即使單純就單胎子代而言，ART助孕單胎子代的早產、低體重、剖宮產及畸形的發(fā)生率仍高于NC子代[22-23]。有研究統(tǒng)計，除小兒哮喘以外，ART助孕子代在兒童時期，因神經系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、過敏性疾病等住院概率明顯高于NC子代[14]，甚至有研究認為[24-25]，通過ART出生兒童癌癥的發(fā)生率也可能高于正常受孕出生的兒童，因此ART安全性問題變得尤為重要。造成ART子代健康問題的原因有很多，至今尚不能完全闡明，已知的原因可能包括ART技術中相關操作，如卵泡刺激時激素的使用、配子胚胎的冷凍及解凍過程、技術中機械操作等都會對胚胎質量造成一定的影響，促排卵過程中，跳過優(yōu)勢卵泡的自然選擇、母體內過高的激素環(huán)境，以及配子在取卵后暴露在自然環(huán)境及人造培養(yǎng)基中，都可能會導致胚胎表觀遺傳的改變，影響胚胎質量及子代健康。Kuiper等[11]對比了促排卵IVF(COH-IVF)與自然周期IVF(MNC-IVF)子代兒童期哮喘發(fā)生率的差異，發(fā)現(xiàn)COH-IVF子代哮喘發(fā)生率明顯增加,而MNC-IVF與NC子代患哮喘的概率卻無明顯差異，提示IVF的促排卵過程可能是子代哮喘發(fā)生的危險因素。Magnus等[13]認為，哮喘的發(fā)生與免疫系統(tǒng)紊亂相關，而部分因為免疫因素相關造成不孕的行ART治療的夫婦，其自身因素可能參與了子代哮喘的發(fā)生，但仍需排除其他因素后進一步明確二者之間的關系。

本次Meta分析最終納入了12項ART與子代哮喘發(fā)生率相關的觀察性研究，由于受到子代因素的影響，研究之間異質性較大，因此先采用隨機效應模型進行分析，結果顯示ART助孕子代哮喘發(fā)生率高于NC子代。為了分析子代胎數(shù)、年齡及受精方式對結果的影響，我們進行了亞組分析，經敏感性分析排除了1篇對異質性影響較大的研究后，胎數(shù)亞組中ART的單胎子代哮喘發(fā)生率較NC組增加，且組間的異質性較總異質性減少，進而可以解釋之前的異質性可能來源于子代胎數(shù)的差異，由于胎數(shù)不同，會影響孕周、分娩方式及新生兒體重等多種指標，從而形成偏倚，在排除了胎數(shù)差異后，更能準確反映ART對子代哮喘發(fā)病的影響。對于不同年齡的單胎子代，ART組較NC組子代的發(fā)病率都增加，且對0～5歲子代哮喘發(fā)生的影響更大。另外，受精方式的差異可能也對子代健康造成不同影響，與IVF技術相比，ICSI技術主要適應證多為男性因素的不孕，包括少弱精子癥、部分無精癥等，而這些精子質量差，其染色體微缺失發(fā)生率增加，可能會導致子代染色體異常、畸形等，如泌尿生殖系統(tǒng)畸形[15]。有學者認為，在新鮮周期中，ICSI組較IVF組子代先天性心臟病發(fā)生率顯著增加[26]。因此本研究將IVF組、ICSI組分別與NC組進行比較，發(fā)現(xiàn)ICSI組對單胎子代哮喘發(fā)病的影響大于IVF組，其原因可能包括男性因素、單精子胞漿內注射時的機械操作、有創(chuàng)性輔助孵化等對胚胎造成的干擾，未來需進行更多的實驗研究加以確定。

本研究存在的局限性：① 只納入了英文文獻，可能存在語言偏倚；② 納入資料均為公開數(shù)據(jù)，文獻檢索可能不全；③ 由于部分研究未按照其他危險因素進行亞組分析，因此可能存在偏倚風險；④ 納入的研究并非全為前瞻性研究，可能因主觀因素引起偏倚差異。⑤ 納入的研究未對可能影響子代哮喘發(fā)生的因素進行研究分析，如：父母是否有吸煙史、是否患有哮喘等，這可能影響結果的準確性。

綜上所述，當前分析結果表明，ART助孕的子代患哮喘的風險高于NC子代，提示ART可能是子代哮喘發(fā)生的危險因素之一。ART技術發(fā)展到今天僅幾十年的時間，關于ART技術對子代遠期健康的影響認識尚淺，盡可能減少ART的并發(fā)癥，更精準地控制ART助孕的每一個步驟，是我們在保證助孕結局的同時，不可忽視的重點。

利益沖突聲明：無利益沖突。