15例咽旁隙腫瘤回顧性分析

李平，郭曉靜，李煒，胡玥

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610083)

咽旁隙解剖深在，是顱底重要的血管神經(jīng)通道，發(fā)生于此間隙的腫瘤臨床罕見(jiàn)，手術(shù)方式較為復(fù)雜且有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將我科5年來(lái)診治的15例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下，并就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例咽旁隙腫瘤中男10例，女5例；年齡17～70歲，平均年齡41歲；病程3個(gè)月至1年。就診時(shí)主要癥狀是咽部異物感、打鼾、口中如含物、說(shuō)話含混不清或面部隆起等。檢查咽部一側(cè)軟腭隆起，捫及類圓形腫物，部分較大腫瘤，頜下區(qū)可捫及，或者經(jīng)口和頜下對(duì)手觸診，頜下可捫及腫瘤活動(dòng)，位于腮腺深葉者，在腮腺咬肌區(qū)可捫及輕微隆起，影像學(xué)檢查，增強(qiáng)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)咽旁隙界限清楚的類圓形或橢圓形腫塊，與頸深部血管呈擠壓關(guān)系，1例患者有同側(cè)上瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷等Honer綜合征等表現(xiàn)。

1.2 治療方法

根據(jù)病史及?？茩z查結(jié)果，結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)，了解腫瘤大小、位置及與周圍血管之間的關(guān)系，結(jié)合患者年齡及意愿，決定采取內(nèi)鏡輔助經(jīng)口、經(jīng)頸側(cè)及經(jīng)頸側(cè)腮腺?gòu)铰?種手術(shù)方式。

1.2.1 內(nèi)鏡輔助經(jīng)口徑路(5例) 全麻經(jīng)鼻插管麻醉成功后，置入開(kāi)口器，充分顯露口腔和咽部并用稀碘伏沖洗消毒，置Davis開(kāi)口器，暴露口咽部，1例因腫瘤較小，縱行切開(kāi)腫瘤表面組織后，用超聲刀直視下直接切除腫瘤，肉眼為海綿狀血管瘤并經(jīng)病理證實(shí)；其余腫瘤較大，在軟腭光滑隆起處，觸診探查腫瘤范圍，用等離子刀，在腫塊表面下起腭舌弓上份，上達(dá)硬腭游離緣，縱形切開(kāi)，逐層切至腫瘤真被膜，在內(nèi)鏡輔助下，順著腫瘤表面，鈍性分離，電凝腫瘤表面微血管，用扁桃體剝離子或食指逐漸挑起腫瘤，往腫瘤與周圍組織間隙塞入生理鹽水紗條擠壓分離，直到腫瘤與術(shù)腔僅殘留細(xì)蒂，結(jié)扎切斷，徹底切除腫瘤，術(shù)腔稀碘伏沖洗，止血，置入可即幫等止血材料，置入橡皮引流條妥善固定，稀疏縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 經(jīng)頸側(cè)徑路(6例) 1例為口內(nèi)徑路過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，難于分離，術(shù)中改變手術(shù)方式為頸側(cè)徑路，其余5例為直接頸側(cè)徑路切除：從乳突至舌骨弧形切口，頸闊肌深面上下翻瓣，暴露腮腺下極、頜下腺及胸鎖乳突肌前緣，保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支，將腮腺下極和胸鎖乳突肌分開(kāi)，將胸鎖乳突肌牽拉向后，切除頸深上淋巴結(jié)，暴露深層結(jié)構(gòu)如副神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及第Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)，用粗線或帶子繞過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈，以備大出血時(shí)止血用。切開(kāi)腮腺與頜下腺之間的致密筋膜，以便需要時(shí)將頜下腺拉向內(nèi)側(cè)，有助于暴露，二腹肌后腹游離后，與莖突舌骨肌一同，于乳突尖和莖突附著處切斷并翻向內(nèi)側(cè)，切斷頸外動(dòng)脈及伴行靜脈，拉下頜角向前，可發(fā)現(xiàn)被繃緊的莖突下頜韌帶，切斷莖突下頜韌帶暴露咽旁隙，用剝離子、手指等鈍性分離并切除腫瘤，徹底止血。縫回切斷的二腹肌和莖突肌，術(shù)腔放負(fù)壓引流，分層縫合，本組無(wú)切斷下頜骨的病例。

1.2.3 頸側(cè)腮腺?gòu)铰?4例) 均為來(lái)源于腮腺深葉腫瘤，表面光滑。常規(guī)腮腺手術(shù)切口，解剖面神經(jīng)分支及總干，2例在解剖面神經(jīng)下頜緣支后，從下頜骨下緣進(jìn)入手指鈍性分離腫瘤，另2例解剖面神經(jīng)總干，切除部分腮腺淺葉，將面神經(jīng)總干牽拉分離，在面神經(jīng)深面，鈍性分離切除啞鈴型腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及處理

1例經(jīng)口徑路巨大神經(jīng)鞘膜瘤切除后，術(shù)后24 h頜下腫脹，考慮為術(shù)腔積液所致，立即拆除口內(nèi)縫線，開(kāi)放引流，鼻飼飲食，禁經(jīng)口進(jìn)食，更換抗生素，逐漸好轉(zhuǎn)；1例巨大咽旁隙腫瘤經(jīng)頸側(cè)徑路切除，麻醉清醒拔管后，因出血較多，再次麻醉止血，無(wú)法窺清出血點(diǎn)，用大量明膠海綿局部填塞，成功止血，術(shù)后鼻飼，明膠海綿逐漸從傷口排出，延期愈合；所有經(jīng)口切除腫瘤的患者均未放負(fù)壓引流裝置，1例經(jīng)腮腺?gòu)铰非谐木薮笕偕钊~咽旁隙腫瘤，剝離腫瘤時(shí)因過(guò)度牽拉面神經(jīng)總干，遺留面癱，半年后完全恢復(fù)。

2.2 病理結(jié)果

經(jīng)口徑路5例中，1例為海綿狀血管瘤，1例神經(jīng)鞘膜瘤，1例混合瘤，1例肌上皮瘤，1例轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌；頸側(cè)徑路6例中，神經(jīng)鞘膜瘤2例，癌肉瘤1例，混合瘤3例；經(jīng)頸側(cè)腮腺?gòu)铰?例，全部為混合瘤。

2.3 術(shù)后治療及隨訪結(jié)果

1例確診為癌肉瘤患者，因年齡70歲放棄術(shù)后放療，術(shù)后失訪；1例低惡性肌上皮瘤及咽旁隙轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者再次詳查確診為鼻咽癌，行放射治療。除1例失訪患者外其余患者隨訪1.5～6年，全部健在無(wú)復(fù)發(fā)。典型病例手術(shù)前后MRI及術(shù)中腫瘤切除圖片見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前MRI顯示腫瘤范圍4.5 cm×6.0 cm×3.0 cm，擠壓咽旁隙深部血管 圖2 經(jīng)口完整切除腫瘤 圖3 術(shù)后29個(gè)月MRI復(fù)查，咽旁隙未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

3 討論

咽旁隙腫瘤非常少見(jiàn)，占頭頸腫瘤發(fā)病率的0.5%[1]。在這個(gè)復(fù)雜和位置深在的間隙中，可發(fā)生多種良惡性腫瘤。本組中，良性為12/15(80%)，惡性為3/15(20%)，涎腺來(lái)源為8/15(53%)，神經(jīng)鞘瘤為3/15(20%)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合[2]。咽旁隙腫瘤以手術(shù)治療為主，手術(shù)入路的選擇原則是在最大限度的可視條件下完整切除腫瘤，保護(hù)神經(jīng)功能，避免腫瘤破裂，同時(shí)盡量減少裂開(kāi)下頜骨，減少術(shù)后并發(fā)癥和瘢痕發(fā)生，避免腫瘤細(xì)胞脫落后引起種植復(fù)發(fā)。

顱底咽旁隙腫瘤術(shù)前檢查主要以影像學(xué)為主，CT與MRI相結(jié)合診斷顱底咽旁隙腫瘤的正確率為>90%[3]，本組15例患者全部經(jīng)增強(qiáng)CT和MRI檢查，術(shù)前對(duì)腫瘤信息的充分掌握，對(duì)制定手術(shù)方案起到了至關(guān)重要的作用。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口徑路切除咽旁隙腫瘤已經(jīng)得到越來(lái)越多的開(kāi)展[4]，基于我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們選擇經(jīng)口徑路的腫瘤，需要滿足以下幾個(gè)條件：①較小的腫瘤貼近咽側(cè)壁者；②腫瘤較大，表面光滑，邊界清晰，與周圍組織粘連少，貼近咽側(cè)壁，經(jīng)口可直視腫瘤推移軟腭、扁桃體，觸診可捫及腫瘤邊界或活動(dòng)者；③腫瘤與頸部大血管明確呈擠壓關(guān)系者；④腫瘤位置較高，離下頜骨下緣較遠(yuǎn)，觸診難以觸及，經(jīng)頸側(cè)徑路難以完全捫及腫瘤上份，切除存在難度者。本組1例患者腫瘤上界為硬腭后緣，下界為扁桃體中上1/3交界，在內(nèi)鏡輔助下，采用鈍性分離，用紗布填塞術(shù)腔，將腫瘤向外推擠，逐步地順利地切除腫瘤，腫瘤大小為5 cm×3 cm×3 cm。經(jīng)口徑路有如下優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)在頸部遺留瘢痕，不會(huì)切斷口底的肌肉和韌帶，不會(huì)損傷頸部的正常解剖結(jié)構(gòu)，不會(huì)造成面癱，無(wú)舌下神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)完全采取被膜外解剖，出血少，手術(shù)時(shí)間較短。但我們認(rèn)為，經(jīng)口徑路不適于邊界不清晰、惡性或潛在惡性咽旁隙腫瘤，以及張口受限或巨大咽旁隙良性腫瘤等，本組1例巨大的混合瘤，因?yàn)榭趦?nèi)切除困難，改行頸側(cè)徑路。此外，內(nèi)鏡輔助和機(jī)器人手術(shù)是經(jīng)口徑路的重要發(fā)展方向并將得到越來(lái)越多的開(kāi)展[5-7]。

絕大多數(shù)咽旁隙腫瘤均可通過(guò)頸側(cè)徑路切除，我們將頸側(cè)徑路的適應(yīng)證總結(jié)為：①影像學(xué)顯示腫瘤位置靠下，離下頜骨下緣較近，甚至可以捫及，便于手術(shù)解剖分離；②腫瘤太大，經(jīng)口分離困難，無(wú)法經(jīng)口徑路切除者，如果腫瘤較大，可以考慮下頜骨前脫位或者暫時(shí)離斷下頜骨使腫瘤進(jìn)一步得到充分的暴露，本組病例中無(wú)離斷下頜骨者。

頸側(cè)腮腺?gòu)铰罚哼m用于腮腺深葉的咽旁隙腫瘤，先切除腮腺淺葉，解剖牽拉面神經(jīng)，暴露分離腫瘤，本文經(jīng)頸側(cè)腮腺?gòu)铰非谐?例患者均為混合瘤，1例在解剖切除腫瘤時(shí)，對(duì)面神經(jīng)有牽拉，術(shù)后面癱半年內(nèi)完全恢復(fù)，另1例范圍更大者，由于重視面神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)后面神經(jīng)功能未受明顯影響。

本組15例患者中有1例為鼻咽癌咽旁隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，以吞咽不適為首發(fā)癥狀，檢查軟腭隆起，咽旁隙發(fā)現(xiàn)巨大橢圓形腫物，在未作鼻咽部檢查的情況下行手術(shù)切除，教訓(xùn)殊為深刻，據(jù)報(bào)道，在約20%的咽旁隙惡性腫瘤中，80%為轉(zhuǎn)移性[8]，因此，建議應(yīng)將鼻咽部檢查作為咽旁隙腫瘤的常規(guī)檢查，防止鼻咽癌的誤診誤治。