長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策效果研究

胡天天，劉歡

（1.武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢430072；2.浙江財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州310018）

一、引言

伴隨中國(guó)人口老齡化的加速發(fā)展，失能人口規(guī)模也在逐步擴(kuò)大，而與此同時(shí)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展相對(duì)不足，使得養(yǎng)老服務(wù)問題日益嚴(yán)峻。為有效緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力，2016年，人力資源社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，開始在全國(guó)15個(gè)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策。經(jīng)過五年的探索和發(fā)展，15個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度取得了一定的成效，并形成了較具特色的幾類模式。具體來說，可以將其按統(tǒng)籌模式劃分為三類：第一類是“城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌模式”，第二類是“城鎮(zhèn)職工+城鎮(zhèn)居民模式”，第三類是“城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌模式”。2020年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部出臺(tái)了《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確要推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)。從第一輪長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)家試點(diǎn)推行，到新一輪擴(kuò)大試點(diǎn)，均顯示出國(guó)家對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的關(guān)注。但與此同時(shí)，理論界關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果的研究相對(duì)較少，且尚未取得較為一致的研究結(jié)論。究其原因，主要是學(xué)者們?cè)谘芯恳暯?、研究方法及?shù)據(jù)選取上存在差異，且從政策全面性視角進(jìn)行研究的文獻(xiàn)相對(duì)較少，從而造成研究結(jié)論不一致甚至出現(xiàn)截然相反的結(jié)論。因此，從理論及實(shí)踐等視角出發(fā)，以國(guó)家級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)城市為處理組，考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)及健康保障等的影響——如哪些人群從政策試點(diǎn)中獲得更高收益，政策試點(diǎn)的群體受益公平性，以及政策試點(diǎn)是否有效提升了受益群體的健康質(zhì)量，等等——是研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的題中應(yīng)有之義，也是促進(jìn)試點(diǎn)政策逐步調(diào)整完善的重要前提。本研究也將基于此，借助CHARLS 2013年、2015年、2018年三次追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用雙重差分法，實(shí)證檢驗(yàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果，以期為政策調(diào)整、完善及試點(diǎn)推行提供可靠實(shí)證支持。

二、文獻(xiàn)綜述

作為一項(xiàng)重要的社會(huì)政策或制度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策與其他社會(huì)政策一樣，是解決社會(huì)問題的重要方法或手段，但其本身也是社會(huì)問題的一部分。在中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中，對(duì)城鎮(zhèn)居民及職工制度覆蓋的優(yōu)先考慮，享受待遇年齡限制，以重度失能為保障主體的設(shè)計(jì)等，造成了社會(huì)政策對(duì)農(nóng)村居民、非常規(guī)就業(yè)者及非老年重度失能對(duì)象的制度再排斥結(jié)果（馬超 等，2019），從而帶來了新的不平等問題。通過梳理將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為正式制度的重要供給內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，既有研究中有關(guān)我國(guó)失能老年人正式照料與非正式照料關(guān)系探討的內(nèi)容相對(duì)較多，特別是近年來，較多學(xué)者從二者關(guān)系、收入不平等、對(duì)個(gè)體健康質(zhì)量的影響等視角探討了政策效果（李紅 等，2019；劉婧嬌 等，2020；宗慶慶 等，2020）。而呂壁如（2017）則認(rèn)為，家庭成員與老年人的護(hù)理選擇有著復(fù)雜及重要的交互作用（劉歡 等，2020）。從既有研究結(jié)論來看，在正式照料服務(wù)供給中，會(huì)因家庭特征、個(gè)體健康差異等的影響，不同群體的制度收益存在明顯差異。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果研究中，既有研究結(jié)論主要集中在其經(jīng)濟(jì)效應(yīng)方面，如對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的影響（Kim et al.，2015；陽義南，2016；呂璧如，2017；Boo et al.，2020），關(guān)于健康效應(yīng)的研究相對(duì)較少。這一方面是因?yàn)樵圏c(diǎn)時(shí)間相對(duì)較短，尚未達(dá)到預(yù)期的降低過度醫(yī)療消費(fèi)的目標(biāo)；另一方面則是因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)本身存在缺陷，如連續(xù)6個(gè)月以上的失能評(píng)定基礎(chǔ)要求，等等。

從既有研究結(jié)論看，學(xué)者們的觀點(diǎn)體現(xiàn)出以下特征。

首先，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)上，可以將已有研究結(jié)論歸納為兩類：替代醫(yī)療費(fèi)用和釋放醫(yī)療費(fèi)用（于新亮 等，2019）。一類觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)以替代醫(yī)療費(fèi)用為主。Choi等（2018）通過研究發(fā)現(xiàn)，相較于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的非受益人，受益人的住院人數(shù)顯著減少，且其住院時(shí)間也顯著縮短。馬超 等（2019）通過研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有效節(jié)約了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。另一類觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)以釋放醫(yī)療費(fèi)用為主。研究表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家，無論是采取何種模式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的支出總成本都處于不斷攀升的狀態(tài)（賈清顯，2010；Schut et al.，2010；Mehrara et al.，2011；何玉東，2012；Shimizutani，2014）。在個(gè)人負(fù)擔(dān)上，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的多數(shù)國(guó)家需要受益者自付一定比例的費(fèi)用（Narayan et al.，2011；Roquebert et al.，2017；Bascans et al.，2017），且個(gè)人自付費(fèi)用比例過高或長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用繳費(fèi)比例過高，均對(duì)受益者個(gè)人負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了重要影響（Rothgang，2010；Rapp et al.，2011；Nadash et al.，2013）。Boo等（2020）基于韓國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（LTCI）受益人在獲得收益后的一年內(nèi)死亡，使用醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理（LTC）服務(wù)的人在生命最后一年的醫(yī)療費(fèi)用最高，并且隨著死亡的臨近而增加，大約有一半的參與者在住院期間死亡。龔秀全 等（2018）通過對(duì)中國(guó)老年人臨終照料的研究發(fā)現(xiàn)，由政府或保險(xiǎn)基金支付的總成本和直接成本相比原有家庭支付的費(fèi)用均有明顯增長(zhǎng)。

其次，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的健康效應(yīng)上，學(xué)者們亦存在兩種結(jié)論。第一種是以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的健康正效應(yīng)為主，如Yasutake等（2017）基于日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（LTCI）體系中的OHN計(jì)劃視角，研究了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)干預(yù)政策的有效性。其結(jié)果表明，OHN計(jì)劃可以減少意外殘疾和降低醫(yī)療費(fèi)用。馬超 等（2019）以“價(jià)值醫(yī)療”理念為導(dǎo)向的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策一定程度上提升了失能對(duì)象的精神健康水平，并降低了其身體疼痛感。第二種則是以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的健康負(fù)效應(yīng)為主。有學(xué)者指出，醫(yī)療保障或護(hù)理服務(wù)政策并不如預(yù)期的那樣重要（Shenkman et al.，2007；Baltagi et al.，2010）。較之基因、環(huán)境、地域及收入等因素，醫(yī)療保障的健康效應(yīng)實(shí)際很小（Newhouse，1992）。也有一些學(xué)者從健康行為視角進(jìn)行分析，探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施后，老年人是否通過對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的利用改善了自身的健康狀況（Jung et al.，2015；劉歡，2020）。Nemoto等（2012）基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋人群身體脆弱性差異的研究發(fā)現(xiàn)，身體健康狀況較差老年人的身體機(jī)能相比長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施之前更差了。Boo等（2020）的研究也證實(shí)了這一結(jié)論，即老年人在死亡前會(huì)有更高的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)利用率。

此外，在有關(guān)中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策效應(yīng)的研究中，學(xué)者們以探討其經(jīng)濟(jì)效應(yīng)為主。由于試點(diǎn)城市的政策受益群體以重度失能對(duì)象為主（呂書鵬 等，2016；王曉亞 等，2018），學(xué)者們?cè)谄溲芯恐写蠖嗪雎粤碎L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的健康效應(yīng)。然而，健康質(zhì)量的改善卻是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推行的最直接目標(biāo)之一?；谝延醒芯恐蛔?，本文嘗試以全國(guó)第一批國(guó)家級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市為主體，結(jié)合CHARLS三期追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，深入剖析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的政策效果，以期為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策的調(diào)整優(yōu)化提供有益參考。本文的主要邊際貢獻(xiàn)集中于以下幾點(diǎn)：第一，以15個(gè)國(guó)家級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市為主體，結(jié)合CHARLS數(shù)據(jù)選取，考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)、健康等的影響，拓展了既有研究的視角；第二，從醫(yī)療消費(fèi)與健康水平兩方面，考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與健康效應(yīng)，并利用醫(yī)療消費(fèi)補(bǔ)償水平，檢驗(yàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的效果穩(wěn)健性，借助試點(diǎn)城市失能評(píng)定注重基本日常生活功能（ADL）受損的特征，以身體疼痛感為核心，考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的健康影響，豐富了既有研究的內(nèi)容；第三，研究方法上，利用雙重差分DID法，結(jié)合共同趨勢(shì)假設(shè)檢驗(yàn)，考察政策試點(diǎn)的制度效應(yīng)，并同步對(duì)實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性處理，以保障研究結(jié)論的穩(wěn)健性。

三、模型設(shè)定與數(shù)據(jù)選取

（一）模型設(shè)定

本文使用雙重差分DID法，識(shí)別長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)、健康水平公平性的影響。其基準(zhǔn)模型設(shè)定如下：

式（1）中：i表示個(gè)體，j表示分組，t表示時(shí)間；Yijt表示被解釋變量，即某一個(gè)體在分組中的結(jié)果變量，其既包括醫(yī)療消費(fèi)變量，也包括健康水平；Shidianij×policyit表示國(guó)家級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市變量與政策實(shí)施時(shí)間變量的交互項(xiàng)，系數(shù)α1是本研究關(guān)注的重點(diǎn)；Xijt表示個(gè)體協(xié)變量，包括個(gè)體的性別、年齡、婚姻狀況等人口學(xué)特征變量，受教育水平、家庭收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量，以及自評(píng)健康、ADL殘疾等級(jí)、重疾數(shù)等健康水平變量；τt和ωi分別表示時(shí)間和個(gè)體固定效應(yīng)；εijt表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

根據(jù)數(shù)據(jù)可得性，本文對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配整理。CHARLS調(diào)查地區(qū)并沒有包括長(zhǎng)春、南通及石河子市，但對(duì)其他十二個(gè)城市均有覆蓋。因此，本文選取了樣本中CHARLS調(diào)查覆蓋地區(qū)的12個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行分析。由于2016年國(guó)家級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)正式實(shí)施，因此，本文將CHARLS中相關(guān)試點(diǎn)城市2018年數(shù)據(jù)界定為處理后，將2018年前的數(shù)據(jù)界定為處理前，且根據(jù)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策實(shí)施時(shí)間，將其確定為處理后的對(duì)應(yīng)值，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策實(shí)施前的policyit=0，政策試點(diǎn)后的policyit=1。在試點(diǎn)城市中，青島市較為特殊。其在2011年便開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，但該制度在2015年才覆蓋農(nóng)村居民。因此，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)界定其統(tǒng)籌類型。結(jié)合試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)征繳方式，根據(jù)其參加或享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型，確定不同地區(qū)個(gè)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保情況。其中，城鎮(zhèn)職工根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況確定；城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保情況確定。

（二）數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計(jì)

1．?dāng)?shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)主要選取自CHARLS2013年、2015年及2018年數(shù)據(jù)。CHARLS數(shù)據(jù)涵蓋了我國(guó)28個(gè)省、自治區(qū)、直轄市樣本，調(diào)查對(duì)象以45歲及以上人口為核心主體，能夠較好地反映中國(guó)老年人口的基本特征。通過對(duì)數(shù)據(jù)的篩查和選取，最終得到三年期有效樣本46 303份。

2．描述性統(tǒng)計(jì)

本研究根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)前后變化，分別對(duì)試點(diǎn)城市試點(diǎn)前后的醫(yī)療消費(fèi)與健康水平進(jìn)行均值差檢驗(yàn)，并對(duì)未試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)與健康水平變化進(jìn)行檢驗(yàn)，其結(jié)果分別如表1、表2所示。從表1醫(yī)療消費(fèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，相較于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)前，政策試點(diǎn)后居民醫(yī)療消費(fèi)發(fā)生了較大變化。系數(shù)差異上，在最近一月門診費(fèi)、門診次數(shù)，上一年住院消費(fèi)與住院次數(shù)上均表現(xiàn)出顯著差異。其中，在月門診費(fèi)、年住院費(fèi)及年住院次數(shù)上均是顯著為負(fù)，表明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)后，居民的醫(yī)療消費(fèi)反而出現(xiàn)較大幅度增加，但年住院次數(shù)增加幅度相對(duì)較小，且僅月門診次數(shù)出現(xiàn)了顯著降低。此外，在年住院天數(shù)上，處理前與處理后并無顯著差異，且處理后增加了0.322 0天。未試點(diǎn)地區(qū)樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2018年、2015年、2013年的各項(xiàng)指標(biāo)均存在顯著差異，且相較于2013年到2015年的系數(shù)變動(dòng)，2015年到2018年的系數(shù)變動(dòng)有較大幅度增加。

表1 醫(yī)療消費(fèi)系數(shù)差檢驗(yàn)

健康水平方面，如表2所示，在試點(diǎn)城市，處理前與處理后的居民健康水平統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均存在顯著差異。其中，個(gè)體身體疼痛感與重疾數(shù)均出現(xiàn)了顯著增加，而自評(píng)健康與心理抑郁程度則顯著降低，即相較于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策未試點(diǎn)時(shí)，試點(diǎn)后個(gè)體的身體疼痛感明顯增強(qiáng)，重疾數(shù)也有所增加，而其自評(píng)健康則有較大改善，且其心理抑郁程度也出現(xiàn)了明顯的降低傾向。其中，在重疾數(shù)上的變動(dòng)幅度最大。在未試點(diǎn)地區(qū)，從2013年到2018年，個(gè)體相應(yīng)健康水平也發(fā)生了顯著變化。2013—2015年，個(gè)體健康水平變化顯著；而2015—2018年，個(gè)體的自評(píng)健康變化不再顯著，其他指標(biāo)變化依然顯著，且表現(xiàn)出差距拉動(dòng)趨勢(shì)。這表明：2013—2018年，居民身體疼痛感增強(qiáng)的概率增大，重疾數(shù)增幅也顯著更大，而心理抑郁程度出現(xiàn)了相對(duì)較大幅度的下降。此外，相比較而言，未試點(diǎn)地區(qū)居民的健康水平要比政策試點(diǎn)城市的居民差。如表2所示，處理組的2018年對(duì)應(yīng)數(shù)值與未處理組的數(shù)值之間存在差異，其中身體疼痛感的均值差異達(dá)到了0.224 7。

表2 健康水平系數(shù)差檢驗(yàn)

四、實(shí)證結(jié)果

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)與醫(yī)療消費(fèi)

1．基準(zhǔn)檢驗(yàn)

關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)之影響的檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。本研究分別從門診、住院消費(fèi)及對(duì)應(yīng)次數(shù)等方面進(jìn)行檢驗(yàn)。由表3可知，從模型（1）到模型（5），僅在模型（1）下長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)發(fā)揮了顯著的正向作用，但其顯著系數(shù)僅在10%統(tǒng)計(jì)水平上顯著。結(jié)合國(guó)家級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市政策設(shè)計(jì)，多數(shù)城市有較嚴(yán)格的失能評(píng)定條件（如連續(xù)6個(gè)月以上的治療時(shí)間）。在理論和實(shí)踐上，該政策設(shè)計(jì)在實(shí)施初期會(huì)在一定程度上提升醫(yī)療消費(fèi)需求，包括門診與住院需求，但同時(shí)因有時(shí)限要求，也會(huì)在一定程度上降低過度醫(yī)療消費(fèi)需求，如降低長(zhǎng)期“壓床”住院消費(fèi)需求等。這一點(diǎn)在表1的檢驗(yàn)結(jié)果中得到了體現(xiàn)，如DID對(duì)門診次數(shù)、住院費(fèi)用與住院天數(shù)的負(fù)向作用，以及對(duì)年住院次數(shù)有一定正向影響。其系數(shù)檢驗(yàn)并不顯著的原因可能是樣本選擇上的估計(jì)偏誤，如在基準(zhǔn)樣本中未對(duì)核心被解釋變量進(jìn)行對(duì)數(shù)化處理。但在現(xiàn)實(shí)中，個(gè)體間的醫(yī)療消費(fèi)差距可能會(huì)很大，從而使得數(shù)值分布過于離散，造成檢驗(yàn)結(jié)果不顯著。針對(duì)以上可能導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定的因素，后文將進(jìn)一步進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

表3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)之影響的基準(zhǔn)檢驗(yàn)結(jié)果

2．穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為保障前文檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性，首先分別選用樣本縮尾處理與被解釋變量取對(duì)數(shù)處理進(jìn)行檢驗(yàn)，其結(jié)果如表4所示?？s尾處理可以有效降低連續(xù)性統(tǒng)計(jì)變量中存在過多異常值而造成的估計(jì)結(jié)果偏誤。這里主要選用前后1%縮尾處理。結(jié)果表明，縮尾處理后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)依然對(duì)居民月門診消費(fèi)有顯著提升作用。對(duì)月門診費(fèi)與年住院費(fèi)進(jìn)行對(duì)數(shù)化處理后的模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)月門診費(fèi)雖仍有正向影響，但其影響不再顯著；而其對(duì)年住院費(fèi)用在10%統(tǒng)計(jì)水平上有顯著正向影響，即伴隨長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)，居民年平均住院費(fèi)用出現(xiàn)了顯著增加。相較于基準(zhǔn)模型，對(duì)變量進(jìn)行對(duì)數(shù)處理后的檢驗(yàn)結(jié)果更具穩(wěn)健性，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)個(gè)體年住院消費(fèi)的影響更為顯著。

表4 樣本縮尾處理與醫(yī)療消費(fèi)對(duì)數(shù)處理的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

此外，在前文穩(wěn)健性檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使用替代變量進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。這里主要選用年住院報(bào)銷費(fèi)、年住院報(bào)銷比、門診報(bào)銷費(fèi)與門診報(bào)銷比進(jìn)行替代，其結(jié)果如表5所示。其原因在于，相較于個(gè)體所有醫(yī)療消費(fèi)支出，醫(yī)保的介入具有重要的釋放消費(fèi)作用。此外，醫(yī)保報(bào)銷比例并不是百分之百，而是還存在自付醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)。因此，選擇醫(yī)療消費(fèi)報(bào)銷費(fèi)作為替代變量，更能夠反映出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)所推動(dòng)的醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)。在一般情況下，當(dāng)群體收入未發(fā)生較大變化、其他社會(huì)政策也未發(fā)生明顯變動(dòng)時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的影響會(huì)更顯著。由表5可知，使用替代變量后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)確實(shí)顯著提升了居民年住院報(bào)銷費(fèi)與月門診報(bào)銷費(fèi)，表明前文分析的研究結(jié)論具有穩(wěn)健性。而其對(duì)居民年住院報(bào)銷比與門診報(bào)銷比并無顯著影響。其原因在于，相較于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對(duì)較為成熟。雖然其中仍存在較多問題，如各地在經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療服務(wù)水平上存在差異，以及統(tǒng)籌層次不一致等；但總體而言，各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平有著同質(zhì)性的制度規(guī)定，因而并不會(huì)因地區(qū)差異而有顯著變化。表5結(jié)果便是這一結(jié)論的體現(xiàn)。

表5 使用醫(yī)療補(bǔ)償作為替代變量后的檢驗(yàn)結(jié)果

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)與健康水平

從健康水平來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)之影響的檢驗(yàn)結(jié)果如表6所示。在健康效應(yīng)方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)僅對(duì)居民身體疼痛感有顯著負(fù)向影響，即當(dāng)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策時(shí)，該地區(qū)居民的身體疼痛感會(huì)顯著降低。與此同時(shí)，表6模型（1）與模型（2）的結(jié)果還表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)降低了居民自評(píng)健康差的概率及重疾診斷率，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)能夠提升居民健康自評(píng)水平，并同步降低其重疾數(shù)。但以上結(jié)果并不顯著，即相較于未試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，試點(diǎn)后居民自評(píng)健康與重疾數(shù)的差異并不顯著。此外，心理抑郁程度方面的模型（4）的結(jié)果表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)并未發(fā)揮顯著作用，且其影響系數(shù)很小。

表6 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)居民健康水平的影響

從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的健康效應(yīng)來看，雖然當(dāng)前15個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市均取得了較好的社會(huì)反響，但制度實(shí)施初期所存在的不足使得其在實(shí)踐中并未達(dá)到預(yù)期政策效果。如在制度設(shè)計(jì)中偏重于保障重度失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求滿足，使得其他年齡段、其他失能等級(jí)人員的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求滿足難以得到保障。在既有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇方面，多數(shù)試點(diǎn)城市以基本生活照護(hù)服務(wù)供給為主。其對(duì)失能對(duì)象身體疼痛感的影響最大，但并不能有效滿足失能對(duì)象其他方面（如心理抑郁、重疾治療等）的健康需求。此外，當(dāng)前試點(diǎn)城市的失能評(píng)定中，將基本生活能力、殘疾作為重要參照標(biāo)準(zhǔn)或賦予其更高權(quán)重，使得對(duì)失能人員的評(píng)定以身體殘疾為主。相較于其他失能等級(jí)人員，重度失能對(duì)象的平均余壽相對(duì)較少，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的差異性也相對(duì)較小，且其健康水平逆向轉(zhuǎn)移的可能性很小，這些使得本文的研究結(jié)果并不顯著。換言之，當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的健康效應(yīng)有限。

五、研究結(jié)論

中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)一定程度上對(duì)試點(diǎn)城市失能對(duì)象發(fā)揮了重要的保障作用，但關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的具體政策效應(yīng)，仍需通過建立有效評(píng)估工具來分析?；诖?，本文以中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)第一輪15個(gè)政策試點(diǎn)城市為基礎(chǔ)，借助CHARLS 2013年、2015年、2018年追蹤數(shù)據(jù)，匹配對(duì)應(yīng)政策覆蓋人群，進(jìn)而利用雙重差分法，實(shí)證檢驗(yàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果。結(jié)果表明，首先，在均值差方面：經(jīng)濟(jì)效應(yīng)上，相較于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)前，政策試點(diǎn)后居民的醫(yī)療消費(fèi)發(fā)生了較大變化，最近一月門診費(fèi)、門診次數(shù)，上一年住院費(fèi)與住院次數(shù)均表現(xiàn)出顯著均值差異；健康效應(yīng)上，處理前與處理后的居民健康水平統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均存在顯著均值差異，其中重疾數(shù)的變動(dòng)幅度最大。其次，基準(zhǔn)模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)僅對(duì)居民月門診消費(fèi)存在顯著正向影響，對(duì)其他變量的影響并不顯著，即當(dāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)時(shí)，居民月門診消費(fèi)會(huì)顯著增加。穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，基準(zhǔn)樣本處理具有穩(wěn)健性，但在替代被解釋變量后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)居民月門診報(bào)銷費(fèi)與年住院報(bào)銷費(fèi)均存在顯著正向影響。最后，在健康效應(yīng)上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)個(gè)體疼痛感有顯著負(fù)向影響，即相較于未處理樣本，處理組居民的個(gè)體疼痛感相對(duì)更低。這表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)個(gè)體日常生活護(hù)理具有正向作用，但對(duì)其他健康變量的影響并不顯著。以上結(jié)果在共同趨勢(shì)檢驗(yàn)中得到了較好的驗(yàn)證。

綜上可知，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)發(fā)揮了重要的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與健康效應(yīng)。但其在試點(diǎn)過程中，因存在制度設(shè)計(jì)上的不足或缺陷，相應(yīng)的政策效應(yīng)并不明顯。

首先，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)與醫(yī)療消費(fèi)、健康的關(guān)聯(lián)性來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的目的是強(qiáng)化失能對(duì)象的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障，其主體是基本生活照料與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等。因而，當(dāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)傾向于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)保障時(shí)，該地便會(huì)呈現(xiàn)出相對(duì)較少的醫(yī)療消費(fèi)行為，其減少的醫(yī)療消費(fèi)行為大多是被長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所替代；而當(dāng)試點(diǎn)城市更重視日常生活照料服務(wù)時(shí)，其所表現(xiàn)出的健康效應(yīng)會(huì)更高，如身體疼痛感會(huì)降低，等等。以上結(jié)果存在一個(gè)重要的假設(shè)前提——制度全覆蓋，包括籌資與待遇給付等的全覆蓋；但在實(shí)際試點(diǎn)過程中，各地并未在待遇給付方面強(qiáng)調(diào)全覆蓋，而是以重度失能老年人為主，從而造成其實(shí)際經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與健康效應(yīng)并不明顯。

其次，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)城市的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來看，多數(shù)試點(diǎn)城市均有要求連續(xù)治療不少于6個(gè)月的基本標(biāo)準(zhǔn)，以避免逆向選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)；這樣的制度設(shè)計(jì)必然會(huì)造成醫(yī)療消費(fèi)總量的增長(zhǎng)，且以失能評(píng)定人員為主，即實(shí)證結(jié)果中的門診與住院消費(fèi)補(bǔ)償均有顯著正向提升。在試點(diǎn)初期，相較于未試點(diǎn)城市，試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策并未顯著減少醫(yī)療消費(fèi)。其核心原因是，當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于試點(diǎn)初期，其覆蓋面或受益對(duì)象范圍相對(duì)較窄（如以重度失能老年人為保障主體，而這部分老年人的醫(yī)療消費(fèi)需求相對(duì)較大，健康改善概率較低），從而降低了研究結(jié)果的顯著性。此外，以上結(jié)果還受制于政策設(shè)計(jì)上的缺陷。因此，結(jié)合當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果，以醫(yī)療消費(fèi)和健康保障為目標(biāo)，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中有關(guān)失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇給付方案、受益對(duì)象等方面的改革有較大必要。且相較于其他社會(huì)保險(xiǎn)制度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)階段應(yīng)注重政策覆蓋普遍性之下的基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)或定位，而不是保障對(duì)象有限性之下的較高保障水平，以免制度走偏。與此同時(shí)，從制度介入的滯后性來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)也應(yīng)逐步加強(qiáng)失能預(yù)防的內(nèi)容建設(shè)，畢竟降低群體失能率才是制度優(yōu)化的根本。