原發(fā)性膽汁性膽管炎合并肝血管肉瘤1例報告

趙嘉敏， 陳知遠(yuǎn)， 丁成亮， 袁莉莉， 錢晶晶， 徐春陽， 左凌云

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院·整合醫(yī)學(xué)院， 南京 210046； 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院 a. 消化科， b. 放射科， c. 肝臟腫瘤治療中心介入組， 南京 210003

原發(fā)性肝血管肉瘤是一種極其罕見的血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的高級惡性腫瘤，與肝血管瘤的鑒別診斷較困難。原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是肝內(nèi)小膽管慢性進(jìn)行性非化膿性炎癥而導(dǎo)致的膽汁淤積性自身免疫性肝病，很少并發(fā)肝血管肉瘤，腫瘤轉(zhuǎn)移至椎骨更為罕見。本文報道1例PBC并發(fā)肝血管肉瘤病例，以提高罕見疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療。

1 病例資料

患者女性，52歲，既往史無特殊。因“反復(fù)腹脹7個月余，加重1個月余”于2020年8月21日入南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院。于2020年1月中旬起有上腹部陣發(fā)性隱痛不適，無惡心嘔吐，無腹瀉，時有大便不成形，大便3～5 次/d，肝功能：ALP 180 U/L，GGT 171 U/L；肝炎檢測全套：戊型肝炎IgG抗體陽性；自身免疫抗體：ANA陽性，AMA-M2抗體陽性，抗線粒體抗體陽性，著絲點蛋白B陽性；超聲提示慢性肝損傷，徐州市中心醫(yī)院診斷為PBC，予以熊去氧膽酸(250 mg，2 次/d)治療。入院前1個月復(fù)查肝功能：AST 45.1 U/L，ALP 219 U/L，GGT 81 U/L；腹部B超示：肝臟多發(fā)實性占位，肝臟彌漫性病變，膽囊壁水腫，脾大，脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，門靜脈、脾靜脈增寬。全腹部CT增強示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，脾體積增大，伴多發(fā)結(jié)節(jié)，腹盆腔積液。

入院查血常規(guī)、凝血功能均無明顯異常。TBil 3.9 μmol/L，Alb 38.7 g/L，ALT 23.4 U/L，AST 32.7 U/L，GGT 80.0 U/L，ALP 165 U/L，尿素 9.09 mmol/L, IgA 2.33 g/L，IgG 11.7 g/L，IgM 0.52 g/L。自身免疫抗體：ANA陽性，AMA-M2抗體陽性，抗線粒體抗體陽性。AFP、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原724未見異常。腹水常規(guī)生化檢查未見明顯異常。

全腹部CT平掃+增強(圖1)示：肝臟多發(fā)富血供占位，考慮為肝血管瘤可能；脾大，脾臟內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)；腹主動脈周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；腹盆腔積液。肝靜脈測壓檢查，HVPG平均值為19.5 mmHg。肝動脈造影(DSA)(圖2)示：肝內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形逐漸強化病灶，符合“早出晚歸”肝血管瘤影像特征，并于術(shù)中局部注射博來霉素，碘化油及少量栓塞微球混合乳劑栓塞肝內(nèi)病灶。術(shù)后患者持續(xù)腹脹不適，檢查腰椎CT+腰椎MRI(圖3)示：腰5椎體下緣、腰2椎體上緣及骶2椎體骨質(zhì)破壞，考慮為骨轉(zhuǎn)移；腰椎退變；腰3～5椎間盤突出。

注：a,平掃;b,延遲;c,增強。圖1 全腹部CT平掃+增強檢查結(jié)果

L5椎體脊柱腫瘤活檢示破碎的骨組織、骨髓樣組織及軟組織，可見骨組織間隙內(nèi)巢狀梭形細(xì)胞增生性病變，細(xì)胞具有輕微異型，多傾向于腫瘤性病變(圖4a、b)。免疫組化結(jié)果較支持血管內(nèi)皮起源的腫瘤，瘤細(xì)胞(圖4c、d)示：CD31(+++)，F(xiàn)li-1(++)，SMA(-)，Syn(-)，S-100(-)，CgA(-)，Desmin(-)，CKpan(-)，Ki-67約30%(+)，CD117(-)，Dog-1(-)，CD34(+++)，CD10(-)，α-Inhibin(-)。

圖2 DSA術(shù)中情況

注：骨質(zhì)破壞(箭頭處)圖3 腰椎MRI檢查結(jié)果

注：a、b,HE染色，×100; c、d,CD31染色，×100。圖4 病理學(xué)檢查結(jié)果

在確診為PBC并發(fā)血管肉瘤后，患者于5個月內(nèi)接受順鉑、異環(huán)磷酰胺、表柔比星聯(lián)合化療方案4個療程，目前患者無明顯不適，癥狀較入院前減輕，化療效果較好。

2 討論

本例患者為中年女性，臨床表現(xiàn)以腹脹伴腹部隱痛為主，肝功能以膽系酶升高為主，伴有自身免疫抗體AMA陽性，PBC 3條診斷依據(jù)中符合2條[1]，故患者雖未行肝穿刺檢查，仍可確診為PBC。服用熊去氧膽酸6個月后出現(xiàn)肝臟多發(fā)富血供占位，同時出現(xiàn)腹水但未提示有明顯肝硬化情況，故行門靜脈測壓，結(jié)果明顯增高，提示腹水原因與肝內(nèi)血管病變有關(guān)。行DSA見典型肝血管瘤影像學(xué)特征；為控制瘤體進(jìn)展予以血管栓塞術(shù)治療，術(shù)后因腹脹加重檢查腰椎MRI提示骨轉(zhuǎn)移；骨穿刺最終取得病理結(jié)果示肝血管肉瘤，從而最終明確患者短期內(nèi)肝占位明顯進(jìn)展以及腹水形成的原因。

PBC是一種自身免疫性肝病，由肝內(nèi)小膽管細(xì)胞慢性進(jìn)行性壞死引起炎性細(xì)胞炎癥性浸潤的積累，最終導(dǎo)致膽汁淤積和膽管纖維化。與其他肝臟疾病相比，PBC的總體患病率和發(fā)病率較低，40%～60%的患者在首次診斷中無癥狀，因此極易漏診誤診[2-3]。治療方面熊去氧膽酸為目前推薦用于PBC治療的首選藥。

原發(fā)性肝血管肉瘤是一種極其罕見的起源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的高級惡性腫瘤，由梭形或多形性細(xì)胞組成，僅占所有原發(fā)性肝惡性腫瘤的0.1%～2%[4-5]。其癥狀往往呈非特異性[4,6-7]，因而大多數(shù)患者被診斷在晚期，其中9%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。肝血管肉瘤的實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)通常也不具備特征性[8-9]，本例患者曾行肝臟CT和DSA檢查，均不能鑒別出血管肉瘤，但腹水出現(xiàn)對于鑒別肝良惡性血管瘤有重要意義。曾有文獻(xiàn)[10-11]指出：肝血管肉瘤較普通肝血管瘤更易引發(fā)腹水，其機制可能有：(1)腫瘤分泌過多的血管內(nèi)皮生長因子，增加毛細(xì)血管的通透性；(2)肝血管肉瘤作為實體瘤可壓迫肝竇，毛細(xì)淋巴管回流障礙。對于本病例，不能因PBC便慣性認(rèn)為是肝源性腹水，而一定要仔細(xì)尋找腹水的成因。

肝血管肉瘤和良性血管瘤有相似的HE染色外觀，但在低倍鏡下可見肝血管肉瘤引起更多的實質(zhì)破壞[12]；在高倍鏡下，血管肉瘤具有更明顯的多核性、異型性和有絲分裂活性[13]。在影像學(xué)方面，早期動態(tài)CT的中央不均勻進(jìn)行性強化[14]和18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描[15]也有助于鑒別肝良惡性血管瘤。

肝血管肉瘤預(yù)后很差。診斷后未接受治療的大多數(shù)患者在診斷后6個月內(nèi)死亡，經(jīng)過治療只有3%存活超過2年[16-17]，完全手術(shù)切除是唯一能提高生存率的明確治療方法[9]。迄今為止，關(guān)于肝血管肉瘤與自身免疫性肝病的相關(guān)文獻(xiàn)極其缺乏，1993年報告了1例女性患者合并肝血管肉瘤和自身免疫性肝炎[18]，但肝血管肉瘤與PBC直接相關(guān)的文獻(xiàn)至今尚未有報道，更多有效的診斷和治療策略尚需探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙嘉敏、陳知遠(yuǎn)負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；丁成亮、袁莉莉、錢晶晶、徐春陽參與資料收集，修改論文；左凌云負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。