呼吸訓練器在胸腔鏡下非小細胞肺癌根治術(shù)后的應(yīng)用

沈靈姿　郭海謝　葉敏華

[關(guān)鍵詞] 非小細胞肺癌;肺癌根治術(shù);胸腔鏡;呼吸訓練器;肺功能;肺部并發(fā)癥

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0081-04

Application of breathing exerciser after thoracoscopic radical resection of non-small cell lung cancer

SHEN Lingzi? ?GUO Haixie? ?YE Minhua

Department of Thoracic Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the application of breathing exerciser after thoracoscopic radical resection of non-small cell lung cancer （NSCLC）. Methods From January 2018 to December 2019， a total of 92 patients who were treated by thoracoscopic radical surgery of NSCLC in the department of thoracic surgery in our hospital were selected and randomly divided into an intervention group and a control group， with 46 cases in each group. The control group was given simple breathing exercises， and the intervention group was given breathing exerciser for exercise on the basis of the control group. The two groups were given the intervention for 3 months. The changes of lung function indices and respiratory and motor functions before the surgery and 3 months after intervention were observed in both groups， and postoperative pulmonary complications were compared. Results After 3 months of intervention， the pulmonary function indices of FEV1， FVC and MVV in both groups were significantly lower than those before the surgery （P<0.05 or P<0.01）， and the rate of decrease in the intervention group after treatment was lower than that in the control group （P<0.05）; the Borg score in both groups was significantly higher than that before the surgery， and 6MWT was significantly lower than that before the surgery（P<0.05 or P<0.01）. After treatment， the magnitude of change in the intervention group was lower than that in the control group（P<0.05）; pulmonary complications occurred in 5 cases （10.87%） and 13 cases （28.26%） in the intervention group and control group respectively. The incidence rate of postoperative pulmonary complications in the intervention group was lower than that in the control group （χ2=4.421， P<0.05）. Conclusion The application of breathing exerciser after thoracoscopic radical resection of NSCLC can not only promote the recovery of patients' lung function， respiratory function and motor function， but also reduce the occurrence of postoperative pulmonary complications.

[Key words] Non-small cell lung cancer （NSCLC）; Radical resection of lung cancer; Thoracoscopy; Breathing exerciser; Lung functions; Pulmonary complications

肺癌是一種胸外科常見的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（NSCLC）最多見，占肺癌總體發(fā)病率的80%～90%[1-2]。手術(shù)治療是治療NSCLC的最直接有效的方案，其中胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是首選術(shù)式，但由于肺葉的切除引起肺容量下降及手術(shù)引起創(chuàng)傷，引起膈肌功能紊亂，影響機體呼吸肌運動，阻礙肺通氣和換氣功能，嚴重影響心肺功能，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。以往多采用簡易呼吸鍛煉等方法改善肺癌術(shù)后肺功能，提高運動耐力，但總體效果不甚理想[5]。呼吸訓練器是為鍛煉呼吸功能而研制的器械，與傳統(tǒng)呼吸功能鍛煉方法相比，具有量化明確和視覺直觀等優(yōu)點，已逐漸應(yīng)用胸部手術(shù)圍術(shù)期呼吸功能鍛煉中，但用于肺癌術(shù)后國內(nèi)報道較少[6-7]。本研究分析呼吸訓練器在胸腔鏡下NSCLC根治術(shù)后的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月我院胸外科住院的胸腔鏡手術(shù)治療的NSCLC根治術(shù)后患者92例。納入標準[8]：①符合《中國肺癌臨床指南》中的NSCLC的診斷標準[9]，并經(jīng)細胞學或組織學證實，臨床分期為IA～IIA期;②年齡18～80歲，術(shù)前未行放療或化療。排除標準[10]：①以往有開胸手術(shù)史或存在影響肺功能的肺部疾病;②合并惡液質(zhì)或嚴重營養(yǎng)不良者;③以往存在神經(jīng)精神系統(tǒng)障礙、文盲或無法正常交流者。采用隨機數(shù)字表分為兩組，每組各46例。兩組性別、年齡和腫瘤分期等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。。見表1。本方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予簡易呼吸鍛煉，包括深呼吸咳嗽、縮唇呼吸法、腹式呼吸法、吹氣球或呼吸體操。干預組在對照組基礎(chǔ)上予以呼吸訓練器鍛煉，采用上海愛弗地醫(yī)療器械公司L25913000呼吸功能訓練器，使用方法：手持呼吸訓練器，盡力呼氣后將咬嘴放在口中不漏氣吸，先根據(jù)黃色流速浮標調(diào)整流速，盡量維持在第二格笑臉內(nèi)懸浮，后關(guān)注白色容積浮標，盡量深長吸氣，使上緣盡量靠近目標容積，10～15下/組，6組/d。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組術(shù)前和干預3個月后肺功能指標、呼吸和運動功能的變化，并比較術(shù)后肺部并發(fā)癥。

1.3.1 肺功能指標評估? 采用D-97618 Niederlauer，Germany公司的Powercube-Body肺功能儀測定肺功能指標，包括1 s用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（Forced vital capacivy，F(xiàn)VC）和最大通氣量（Maximal voluntary ventilation，MVV）。

1.3.2 呼吸功能評估? 采用Borg量表進行評價[11]，總分10分，0分為正常，10分為非常嚴重。隨著Borg評分增加表明呼吸困難越嚴重。

1.3.3 運動功能? 采用6 min步行試驗（6MWT）進行測定[12]，是指采用徒步運動方式測其6 min內(nèi)以能承受的最快速度的徒步距離。

1.3.4 術(shù)后肺部并發(fā)癥評估? 包括肺部感染、肺不張和胸腔積液等。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后肺功能指標比較

干預前兩組FEV1、FVC和MVV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預3個月后，兩組FEV1、FVC和MVV較術(shù)前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且治療后干預組下降幅度低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)前和干預3個月后呼吸和運動功能評分比較

術(shù)前兩組Borg評分和6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預3個月后，兩組Borg評分較術(shù)前明顯上升，6MWT較術(shù)前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且治療后干預組變化幅度低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

干預組術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥5例（10.87%），其中肺部感染1例、肺不張和胸腔積液各2例。對照組發(fā)生13例（28.26%），其中肺部感染2例、肺不張7例和胸腔積液4例。干預組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.421，P<0.05）。

3 討論

隨著人口的老齡化、吸煙率上升和環(huán)境污染的加重，近年來肺癌人群的發(fā)病率和死亡率呈逐年增加趨勢[13]。NSCLC是肺癌中常見的類型，其發(fā)病早期臨床上往往無明顯的特異性癥狀及體征，隨著病情發(fā)展，患者會出現(xiàn)咯血、胸悶、氣促、胸痛和血痰等癥狀，大部分患者確診時多已為中晚期[14]。目前手術(shù)治療仍是目前治療早中期NSCLC的常見方式，傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復慢，逐漸被胸腔鏡手術(shù)所取代[15]。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較開胸開放手術(shù)少，但手術(shù)導致的胸壁創(chuàng)傷水腫、肋間神經(jīng)損傷和術(shù)后胸膜粘連可導致胸廓和肺順應(yīng)性降低，肺呼吸容量相對減少，肺活量和通氣量顯著減少，加上部分肺組織切除后相對有效彌散面積縮小，引起嚴重的肺不張，產(chǎn)生肺水腫，使通氣/流血比例失調(diào)，肺組織正常氣體交換功能下降，影響肺功能[16-17];同時手術(shù)切除后因傷口疼痛明顯使患者被迫放棄有效深呼吸，引起膈肌和肋間肌等呼吸肌和胸廓活動幅度減少，肺順應(yīng)性降低，使得肺通氣和換氣功能下降，易引起肺部并發(fā)癥[18]。以往對肺癌術(shù)后患者采用簡易呼吸鍛煉進行鍛煉，雖方法簡單易學，但難以達到足夠的呼吸深度，無法使部分塌陷的肺泡重新得到充分的擴張，氣道內(nèi)分泌物難以有效排出，肺部并發(fā)癥較高，總體臨床效果并不影響[19]。

呼吸訓練器是一種新型的促進呼吸功能恢復的輔助儀器，本研究將呼吸訓練器用于胸腔鏡下肺癌術(shù)后患者，不僅可糾正患者錯誤呼吸模式，減少因胸部切口疼痛而引起的淺快呼吸，建立起正確的良好的深度呼吸模式，使呼吸頻率減慢，呼吸的工作量減少，呼吸肌的耗氧量明顯減少[20-21];還可使氣道內(nèi)分泌物得到有效地清理，促進痰液排出，減少肺部感染及肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，使部分塌陷肺泡因分泌物清理后重新擴張，恢復呼吸功能，使之前無法通氣的肺組織重新通氣，增加肺部潮氣量和氧彌散能力，從而獲得更多氧氣量，促進殘留氣體排出，減少二氧化碳的潴留，改善其肺功能;還能在最大限度上提升胸廓及肺部的順應(yīng)性，從而提高整體肺活量及呼吸功能。本研究顯示，干預3個月后，干預組肺功能指標FEV1、FVC和MVV下降幅度低于對照組，Borg評分上升幅度及6MWT下降幅度低于對照組。表明胸腔鏡下NSCLC根治術(shù)可影響患者肺功能、呼吸功能及運動功能，呼吸訓練器用于胸腔鏡下NSCLC根治術(shù)后可促進患者肺功能、呼吸功能和運動功能的恢復。同時干預組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。提示呼吸訓練器用于胸腔鏡下NSCLC根治術(shù)后可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，呼吸訓練器用于胸腔鏡下NSCLC根治術(shù)后不僅可促進患者肺功能、呼吸功能和運動功能的恢復，而且可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究納入的樣本量相對較少，其結(jié)論有待增加樣本量或進行多中心的臨床研究進一步明確。

[參考文獻]

[1] Kim JH，van Beek EJ，Murchison JT，et al. The international association for the study of lung cancer lymph node map：A radiologic atlas and review[J]. Tubercul resp Dis，2015，78（3）：180-189.

[2] Lai Y，Huang J，Yang M，et al. Seven-day intensive preoperative rehabilitation for elderly patients with lung cancer：Arandomized controlled trial[J]. J Surg Res，2017， 209（2）：30-36

[3] 王獻，張燦斌，李紀遠，等.胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)對中老年非小細胞肺癌患者肺功能及血糖水平的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（11）：2652-2654.

[4] 王志遠，竇學軍.全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療老年早期肺癌的臨床療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（12）：1416-1418.

[5] 王靜，李麗，韓輝，等.肺功能鍛煉對阻塞性通氣功能障礙肺癌患者肺功能及手術(shù)耐受性的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（3）：202-206.

[6] 劉菁菁，張潔，馮佳莉，等.呼吸訓練對肺癌手術(shù)患者術(shù)后肺功能的影響[J].癌癥進展，2019，17（10）：1225-1228.

[7] 杭燕萍，趙明明，張希龍.三球式呼吸訓練器在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者早期肺康復中的應(yīng)用價值[J].中華老年多器官疾病雜志，2019，18（5）：336-340.

[8] Shoji F，Toyokawa G，Harada N，et al. Surgical treatment and outcome of patients with de novo lung cancer after liver transplantation[J]. Anticancer Res，2017，37（5）：2619-2623.

[9] 中國抗癌協(xié)會.2010年中國肺癌臨床指南：中國肺癌臨床指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：110-116.

[10] Shoji F，Toyokawa G，Harada N，et al. Surgical treatment and outcome of patients with de novo lung cancer after liver transplantation[J]. Anticancer Res，2017，37（5）：2619-2623.

[11] 呼吸困難診斷、評估與處理的專家共識組.呼吸困難診斷、評估與處理的專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（4）：337-341.

[12] 那榮瑞，金健，雷躍昌，等.6分鐘步行試驗在胸外科應(yīng)用的臨床價值和現(xiàn)狀[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24（4）：310-314.

[13] Licker M，Karenovics W，Diaper J，et al. Short-term preop-erative high-intensity interval training in patients awaiting lung cancer surgery：A randomized controlled trial[J]. J Thorac Oncol，2017，12（2）：323-333.

[14] 林樹潮，黃暉，文超劍.胸腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對早中期非小細胞肺癌行肺癌根治術(shù)的療效研究[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2019，34（4）：122-123.

[15] Vinogradskiy Y，Jackson M，Schubert L，et al. Assessing the use of 4DCT-ventilation in pre-operative surgical lung cancer evaluation[J].Med Phys，2017，44（1）：200-208.

[16] 莫輝勝，藍育林，潘毓標，等.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)對老年肺癌患者心肺功能與生存質(zhì)量的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（6）：1345-1347.

[17] Restrepo RD，Braverman J. Current challenges in the recognition，prevention and treatment of perioperative pulmonary atelectasis[J]. Expert Rev Respir Med，2015，9（1）：97-107.

[18] 石帥，任青竹，羅于海，等.胸腔鏡和開胸肺葉切除術(shù)對非小細胞肺癌患者心肺功能及細胞免疫功能的影響[J].中國醫(yī)刊，2019，54（11）：1211-1215.

[19] Fernandez FG，F(xiàn)alcoz PE，Kozower BD，et al.The society of thoracic surgeons and the European society of thoracic surgeons general thoracic surgery databases：Joint standardization of variable definitions and terminology[J].Ann Thorac Surg，2015，99（1）：368-376.

[20] 郭志斌，趙洪林，李梅，等.簡易呼吸功能鍛煉對肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期肺功能的影響[J].中國腫瘤外科雜志，2018，10（4）：203-214.

[21] 文智，馮鈺，譚程，等.三球式呼吸訓練器應(yīng)用于肺葉切除術(shù)后快速康復的效果觀察[J]. 西南軍醫(yī)，2019，21（3）：269-271.

（收稿日期：2020-10-16）