婦科腹腔鏡術后改良的引流管固定方法與傳統(tǒng)固定方法對引流口的影響

高琛　吳興花　陳錦果　林素蕊　張麗

[關鍵詞] 腹腔鏡;引流管;固定方法;引流口

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0078-03

Impacts of modified drainage tube fixation method and conventional fixation method on drainage port after gynecological laparoscopic surgery

GAO Chen? ?WU Xinghua? ?CHEN Jin′guo? ?LIN Surui? ?ZHANG Li

Department of Gynecology， Ningde Hospital Affiliated to Ningde Normal University，Ningde? ?352100，China

[Abstract] Objective To compare the impacts of modified drainage tube fixation method and conventional fixation method on drainage port after gynecological laparoscopic surgery. Methods The data of 50 patients with laparoscopic drainage tube fixed by conventional method in our department from January to December 2019 （the control group） and 50 patients with laparoscopic drainage tube fixed by modified method from January to November 2020 （the experimental group） were retrospectively analyzed. The general data and postoperative complications of the incision， such as non-closure of drainage port （on the day of extubation）， oozing blood and fluid， delayed healing （the drainage port failed to reach grade A healing after 4 days of operation）， infection， drainage tube falling off， and difficulty or fracture of extubation were compared between the two groups. Results On the comparison of general data， there were no statistically significant differences in age， body mass index （BMI） and preoperative hemoglobin between the experimental group and the control group（P>0.05）. On the comparison of postoperative indices，the proportion of non-closure of drainage port， oozing blood and fluid， and delayed healing in the experimental group was lower than those in the control group， with significant difference（P<0.05）. There was no infection in the drainage ports of the two groups， and there were no drainage tube falling off， or difficulty or fracture of extubation in the two groups. Conclusion The modified fixation method of drainage tube after laparoscopic surgery can reduce the incidence of complications of drainage port， which can be used as a reference for patients who need abdominal drainage in the laparoscopic surgery.

[Key words] Laparoscopy; Drainage tube; Fixation method; Drainage port

腹腔鏡手術是20世紀外科手術的里程碑，目前外科系統(tǒng)已普遍開展了腹腔鏡手術，在婦科領域，腹腔鏡手術成為不少婦科疾病的首選手術方式。臨床循證醫(yī)學證明，腹腔鏡手術的優(yōu)勢越來越明顯。近年來，隨著加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推廣，使得預防性腹腔引流存在爭議[1]。然而，在一些復雜的外科治療中，腹腔引流仍占據重要地位，腹腔引流是及時發(fā)現(xiàn)和判斷術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的常用監(jiān)測手段。腹腔鏡手術的理念是微創(chuàng)、美觀、損傷小、恢復快，而傳統(tǒng)的腹腔引流管固定方法常出現(xiàn)拔管后引流口不閉合、滲血、滲液、延期愈合等并發(fā)癥，且引流口愈合瘢痕明顯，影響美觀，與腹腔鏡手術理念相悖。我科2020年開始對腹腔鏡術后引流管的固定方法進行改良，減少了引流口并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—12月我科采用傳統(tǒng)方法固定腹腔鏡引流管患者50例作為對照組，2020年1—11月采用改良方法固定腹腔鏡引流管患者50例作為實驗組，回顧性分析兩組患者的一般資料和術后切口并發(fā)癥情況。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①腹腔鏡手術;②視術中情況需留置腹腔引流管者。排除標準：①非腹腔鏡手術者;②腹腔鏡手術視術中情況無需留置腹腔引流管者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法? 腹腔鏡手術操作見文獻[2]。

1.3.2 置管固定方法? ①傳統(tǒng)固定方法：在右下腹5 mm TROCA切口放置8號硅膠負壓腹腔引流管;4-0薇喬線常規(guī)縫合切口兩側皮膚打結，之后環(huán)繞引流管3圈雙線在管上打好固定結，皮結與引流管固定結之間距離約2 cm，拔管時剪斷皮結與引流管固定結之間的雙線，術后4 d常規(guī)拆線。②改良固定方法：腹腔引流管置管方法與①相同，不同之處在于4-0薇喬線皮內縫合切口，并在皮內一端打好第1個結，第2個打活結，留活結游離尾線約5 cm，帶針薇喬線單線環(huán)繞引流管3圈在管上與自身線打好固定結，皮內結與引流管固定結之間距離約2 cm（圖1），拔管時剪斷皮內結與引流管固定結之間的單線（盡可能挨著引流管固定結剪），打開活結，收緊引流口皮內段薇喬線，重新打好死結，緊貼皮膚剪去多余薇喬線，使線結藏于引流口皮內，術后無需拆線。

1.3.3 術后處理? 所有術后引流口常規(guī)護理，保持敷料干潔，觀察體溫、引流口情況、引流液顏色及量，待引流液呈淡黃紅甚至透明、24 h引流量<50 mL時即可拔管。

1.4觀察指標

觀察術后引流口不閉合（拔管當日）、滲血滲液、延期愈合（術后4 d引流口仍未達甲級愈合）、拔管時間（1、2、3 d）、感染、引流管脫落及拔管困難或斷裂指標。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般情況比較

實驗組患者平均年齡（39.56±7.28）歲，BMI（22.34±3.11）kg/m2，術前血紅蛋白（93.70±13.40）g/L，子宮肌瘤20例，子宮腺肌癥13例，卵巢巧克力囊腫7例，盆腔炎癥疾病7例，子宮內膜癌2例，卵巢癌1例，合并糖尿病3例，術后予改良縫合方法;對照組患者平均年齡（39.32±7.99）歲，BMI（22.82±2.97）kg/m2，術前血紅蛋白（91.32±12.65）g/L，子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥14例，卵巢巧克力囊腫9例，盆腔炎癥疾病6例，子宮內膜癌1例，卵巢癌2例，合并糖尿病5例，術后予傳統(tǒng)縫合方法。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組患者術后指標比較

實驗組患者術后引流口不閉合、滲血滲液、延期愈合比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組引流口均無感染，兩組引流管均無脫落及拔管困難或斷裂。見表2。

3討論

腹腔引流根據引流目的的不同，可分為治療性引流和預防性引流，引流未把握恰當時機和方式，可能導致感染、出血、吻合口不愈合與腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，亦有可能發(fā)生引流管斷裂、堵塞或引流不暢、拔管困難等現(xiàn)象[4]。治療性引流的作用毋庸置疑，對于預防性引流亦有學者認為，可以減少手術區(qū)域積血積液、繼發(fā)粘連，還可觀察引流液的色、量、質，早期發(fā)現(xiàn)有無手術野出血、膽漏、感染等并發(fā)癥[5]，恰當引流還可減少外科術后的死亡率[6]。所以，腹腔引流應慎重考慮。筆者根據多年臨床經驗認為，婦科手術以盆腔為主，尤其是子宮切除，可經陰道增加感染因素，若合并嚴重粘連，必給手術增加難度，造成手術時間長、創(chuàng)面大、滲血多，且輸尿管損傷的概率大大提高[7]，預防性放置腹腔引流管不僅可以減少盆腔積液積血、術后斷發(fā)粘連、術后吸收熱等并發(fā)癥，還可盡早發(fā)現(xiàn)有無腹腔內出血而采取相應治療，可減少二次手術探查的概率，同時還可通過引流液性狀及量盡早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷而采取合適的補救措施。故，腹腔鏡手術中，子宮肌瘤行剔除術創(chuàng)面難免滲血、因疾病合并盆腔嚴重粘連需行子宮切除、卵巢巧克力囊腫粘連嚴重、惡性腫瘤手術創(chuàng)面大的患者，在腹腔置管予以引流。腹腔引流技巧上，可以通過腹腔鏡的透光試驗選取右下腹無血管區(qū)做5 mm切口，置管時在直視下將管放置合適的位置，這樣可以降低腹部血管損傷、引流口滲血及引流管堵塞等發(fā)生率，加之現(xiàn)在醫(yī)療產品質量不斷提高，引流管斷裂基本很少見。

腹腔鏡手術右下腹切口為5 mm，為減少切口的不愈合率，多數(shù)醫(yī)生將腹腔引流管從右下腹切口引出，而引流管直徑5 mm，與切口大小相當，導致了引流管切口張力大、拔管后引流口可能出現(xiàn)不閉合、滲血、滲液等并發(fā)癥，且用傳統(tǒng)方法固定引流口愈合瘢痕明顯，影響美觀，與腹腔鏡手術理念相悖。國外報道，腹部外科手術中切口裂開發(fā)生率1%～3%[8]，切口愈合不良相關死亡率達15%～20%[9]，對于開腹切口愈合問題，不少外科醫(yī)生進行了創(chuàng)新和改良，不少學者[10-12]自制引流管對腹壁切口皮下進行引流，亦有不少學者針對縫合方法進行改良。何林霞等[13]采用豎8字縫合腹壁皮下切口;劉文化[14]采用先全層間斷縫合皮下脂肪層后再打結;劉仙等[15]采用三針縫合法縫合腹部橫切口;同時亦有學者研究不同縫合線對切口愈合的影響，李利發(fā)等[16]發(fā)現(xiàn)薇喬線比絲線更有利于切口愈合。腹腔鏡手術因切口小，多數(shù)皮下脂肪層無需縫合，切口經皮內縫合大多可達甲級愈合，但對需行腹腔引流而導致引流口滲血、滲液、不閉合等愈合問題，常未能妥善解決，對引流管固定方法創(chuàng)新和改良更是較少報道，僅郭權等[4]報道了一種婦科微創(chuàng)術后腹腔引流放置方法的改進，該方法一改皮結-引流管固定結間雙線等長的傳統(tǒng)，采取D字形長短不等長雙線固定方法進行固定，另在切口皮內縫合雙線打單結后留5 cm雙線尾線于腹腔內，待拔管時帶出皮內縫合線再次打結閉合切口，減少了引流口滲血、滲液等并發(fā)癥。該引流管固定方法較傳統(tǒng)方法有所改進，但縫合繁雜、耗時。本研究的引流管固定方法更簡便、省時，僅一次縫合兩次打結解決引流口問題，關鍵在于利用了活結的屬性，使得引流口不閉合、滲血、滲液及延期愈合等并發(fā)癥明顯減少，亦未發(fā)生引流管脫落或拔管困難或斷裂等現(xiàn)象。本研究結果顯示，經改良的引流管固定方法使引流口不閉合、滲血滲液、延期愈合的發(fā)生率明顯下降，不同的引流管固定方法并未對引流口感染率造成差異，但改良后的固定方法確因減少引流口的并發(fā)癥而增加患者滿意度及縮短術后住院時間，進而減輕經濟負擔。

綜上所述，腹腔引流應根據病情決定是否置管，拔管時機應根據引流液量及性狀決定，而拔管后引流口的滲血、滲液及不閉合等臨床常見問題，不妨可以采用本研究的改良方法：皮內縫合后打活結，拔管后對活結進行重新打結處理。該方法取得了滿意臨床效果，值得推廣。

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（收稿日期：2021-02-22）