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    49例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的臨床特征分析

    2021-11-03 06:14:52郭彩萍姜太一
    傳染病信息 2021年5期
    關(guān)鍵詞:菌病伊曲康唑兩性霉素

    房 媛,宋 兵,郭彩萍,姜太一

    馬爾尼菲籃狀菌病是東南亞及我國(guó)南方地區(qū)常見的機(jī)會(huì)性感染性疾病,常發(fā)生于艾滋病、腫瘤化療、器官移植及口服免疫抑制劑的患者[1]。由于馬爾尼菲籃狀菌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似,血培養(yǎng)時(shí)間也較長(zhǎng),在獲得馬爾尼菲籃狀菌陽(yáng)性病原學(xué)證據(jù)前,誤診率及漏診率較高,容易與其他機(jī)會(huì)性感染性疾病相互混淆。因此,為提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),本研究對(duì)我院近9年收治的49例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析,具體報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 選取2012年1月—2021年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院確診并收治的49例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的住院患者為研究對(duì)象。艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)艾滋病診療指南(2018版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。馬爾尼菲籃狀菌病診斷標(biāo)準(zhǔn):靜脈血或骨髓培養(yǎng)分離出馬爾尼菲籃狀菌,淋巴結(jié)或皮膚活檢找到典型臘腸狀細(xì)胞,靜脈血或腦脊液宏基因組測(cè)序檢出馬爾尼菲籃狀菌特異性序列。

    1.2 方法 采用回顧性方法,收集并分析患者的相關(guān)資料。具體包括一般資料、流行病學(xué)資料、病程、臨床特點(diǎn)、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方式。一般資料均為入院時(shí)采集的數(shù)據(jù),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及影像學(xué)表現(xiàn)均為入院72 h內(nèi)的檢查結(jié)果。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料 49例患者中,男48例,女1例,年齡5~53歲,平均年齡32.1歲。出院時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)36例,未好轉(zhuǎn)13例(包括自動(dòng)出院6例及死亡7例)?;颊咦畛R姷氖装l(fā)癥狀是發(fā)熱,其次是咳嗽咳痰、皮疹、乏力、消瘦等,首發(fā)癥狀病程7 d~1年,中位病程30 d。65.31%(32/49)的患者有明確東南亞或我國(guó)南方地區(qū)旅居史。75.51%的患者入院前未啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART)。79.59%的 患 者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)< 50個(gè)/μl。77.55%(38/49)的患者至少存在2種合并癥,以細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病、口腔念珠菌感染、巨細(xì)胞病毒血癥、肺孢子菌肺炎較常見。見表1。

    表1 49例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的一般資料及臨床資料Table 1 General information and clinical data of 49 AIDS patients with talaromycosis marneffei

    2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn) 49例患者中,16例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降;43例存在貧血,17例為中度及以上貧血;23例出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降;10例ALT>2倍正常上限,25例AST>2倍正常上限;32例ALB<30 g/L;38例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,以腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大最為常見;27例出現(xiàn)LDH升高;40例出現(xiàn)CRP升高;38例出現(xiàn)降鈣素原(procalcitonin, PCT)升高;36例出現(xiàn)ESR增快;33例存在真菌(1-3)-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))異常升高,15例存在內(nèi)毒素鱟定量升高。33例患者出現(xiàn)漿膜腔積液,其中胸腔積液最為常見。見表2。

    表2 49例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查Table 2 Laboratory examination of 49 AIDS patients with talaromycosis marneffei

    2.3 診斷、治療和預(yù)后 49例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者入院后確診時(shí)間為1~63 d,平均確診天數(shù)為4.96 d。其中依據(jù)宏基因組測(cè)序及皮膚活檢確診時(shí)間較快,平均確診時(shí)間分別為1.5 d和4.8 d,而骨髓培養(yǎng)、血培養(yǎng)、淋巴結(jié)活檢確診時(shí)間相對(duì)較慢,平均確診時(shí)間分別為5.0 d、6.5 d和7.0 d。見表3。本研究中艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率為77.51%(37/49)。

    表3 不同確診方式的平均確診時(shí)間Table 3 Average diagnosis time of different diagnostic methods

    治療方案中,42例患者采用以兩性霉素B為主的方案行序貫性抗真菌治療,具體如下。誘導(dǎo)期:兩性霉素B 0.6 mg/kg,1次/d,靜脈滴注,共2周。鞏固期:伊曲康唑 200 mg,2次/d,口服,共10周。維持期:伊曲康唑 200 mg,1次/d,口服,直至CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl維持3個(gè)月以上。7例患者采用以伏立康唑?yàn)橹鞯姆桨感锌拐婢委?,具體如下。誘導(dǎo)期:伏立康唑400 mg,口服, 2次/d,1 d,后200 mg,2次/d,口服,共2周。鞏固期:伊曲康唑 200 mg,2次/d,口服,共10周。維持期:伊曲康唑 200 mg,1次/d,口服,直至CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl維持3個(gè)月以上。

    在治療過程中,11例出現(xiàn)重度低鉀血癥,12例出現(xiàn)肝腎功能受損,6例須降低兩性霉素B的劑量或停藥更換為伏立康唑抗感染治療。36例經(jīng)抗真菌治療后病情好轉(zhuǎn)出院,好轉(zhuǎn)率73.47%。13例患者經(jīng)抗真菌治療后無(wú)好轉(zhuǎn),其中合并細(xì)菌性肺炎共8例,合并結(jié)核病共6例,合并重癥肺孢子菌肺炎5例,合并消化道出血患者5例,合并口腔念珠菌感染5例,合并EBV血癥、巨細(xì)胞病毒血癥各4例,合并隱球菌感染1例。13例未好轉(zhuǎn)患者中有7例死亡,死亡原因主要是感染性休克或失血性休克合并多臟器功能衰竭。

    3 討 論

    馬爾尼菲籃狀菌是在自然界中廣泛存在的條件性致病真菌,屬于籃狀屬的一種。在25~28 ℃時(shí)為菌絲態(tài)(傳播相),37 ℃時(shí)為酵母態(tài)(致病相)。菌絲態(tài)在培養(yǎng)基中可長(zhǎng)出帚狀枝并產(chǎn)生紅色色素,酵母態(tài)則沒有。馬爾尼菲籃狀菌在兩種型態(tài)之間轉(zhuǎn)換的時(shí)間不同。酵母態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫z態(tài)只需要1~2 d,而菌絲態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍笐B(tài)卻需要3個(gè)星期以上[3],因此由感染馬爾尼菲籃狀菌到發(fā)病,需要較長(zhǎng)的一段時(shí)間。

    馬爾尼菲籃狀菌的致病性主要與其在巨噬細(xì)胞內(nèi)逃逸殺傷與繼續(xù)繁殖有關(guān),細(xì)胞免疫缺陷是馬爾尼菲籃狀菌感染的高危因素。艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病在越南、泰國(guó)、印度以及我國(guó)南方地區(qū),如云南、福建、廣西、廣東等艾滋病患者中多見[4],臨床表現(xiàn)大多不具有特異性,病程中也可以不出現(xiàn)典型的臍凹樣皮疹,而全身受累較為常見,多以發(fā)熱、消瘦、貧血、淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀[5],多項(xiàng)炎性指標(biāo)升高,且易合并多漿膜腔積液,因此容易被誤診為結(jié)核病,從而造成抗結(jié)核治療無(wú)效后真菌感染加重的情況[6]。另外,未啟動(dòng)ART的艾滋病患者或CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl的艾滋病患者還常合并細(xì)菌性肺炎、肺孢子菌肺炎、口腔念珠菌感染、巨細(xì)胞病毒血癥、弓形蟲腦炎、隱球菌腦炎等感染性疾病[7]。因此,盡早獲得陽(yáng)性病原學(xué)證據(jù)極其關(guān)鍵,如進(jìn)行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、淋巴結(jié)穿刺活檢、皮膚活檢、宏基因組檢測(cè)。本研究中,艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的血培養(yǎng)確診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),平均為6.5 d;而宏基因組測(cè)序確診時(shí)間則較快,平均1.5 d,但患者面臨的經(jīng)濟(jì)壓力較大。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的感染科醫(yī)生或皮膚科醫(yī)生,當(dāng)患者出現(xiàn)典型臍凹樣皮疹時(shí),確診則更快,甚至可在病原學(xué)結(jié)果回報(bào)前,明確臨床診斷并搶先治療。

    本研究中,艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者的受累器官系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肺、肝、脾、骨髓、腹腔、淋巴結(jié)等,由于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,吞噬了真菌的巨噬細(xì)胞大量增生,隨著淋巴系統(tǒng)及血液循環(huán),播散至全身,造成多器官系統(tǒng)受累[8]。有些病例還可同時(shí)出現(xiàn)貧血,白細(xì)胞及血小板減少,考慮與侵犯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),引起骨髓抑制相關(guān)[9]。而艾滋病患者本身也可以出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少[10],應(yīng)注意鑒別。

    艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的治療主要包括抗真菌、抗HIV治療。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦采用兩性霉素B誘導(dǎo)后序貫伊曲康唑的治療方案[11]。無(wú)法耐受兩性霉素B的患者,可使用兩性霉素B脂質(zhì)體或伏立康唑、伊曲康唑治療[12-14]。本研究中應(yīng)用以上方案治療后好轉(zhuǎn)率達(dá)73.47%。

    本研究13例未好轉(zhuǎn)患者中,有7例患者于住院期間死亡,死亡原因主要是感染性休克或失血性休克合并多臟器功能衰竭。考慮患者病情惡化與病程長(zhǎng)、診斷不及時(shí)、延誤抗真菌治療及未啟動(dòng)ART相關(guān)[15]。因此盡快獲得馬爾尼菲籃狀菌陽(yáng)性病原學(xué)結(jié)果,對(duì)患者預(yù)后尤為重要。為盡早針對(duì)性治療及控制感染,應(yīng)該充分利用宏基因組測(cè)序的靈敏度及檢測(cè)迅速的優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)于艾滋病、免疫功能低下合并多重感染的人群該方法更加適用。

    綜上所述,艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病臨床表現(xiàn)多樣,全身多系統(tǒng)均可受累,常出現(xiàn)在免疫功能嚴(yán)重低下的患者中,且與多重機(jī)會(huì)性感染性疾病相并存[16],易延誤診斷及正確治療。治療前應(yīng)盡早獲得病原學(xué)證據(jù),早診斷,早針對(duì)性治療,降低病死率。

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