沙門氏菌合并腹主動脈瘤抗感染治療1例分析

【中圖分類號】R730.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

引言

沙門氏菌為人畜共患病，人感染沙門氏菌最為常見的原因為人畜混居，隨著規(guī)模化養(yǎng)殖場的建立，加上衛(wèi)生防疫工作技術提升，沙門氏菌感染率出現(xiàn)下降趨勢。腹主動脈瘤分為感染性和非感染性兩類，感染性腹主動脈瘤臨床病例少，該種疾病最為常見的感染病原菌為沙門氏菌，33.%以上的病例為沙門氏菌感染。針對沙門氏菌感染合并腹主動脈瘤，臨床上需要加強抗生素用藥安全管理，做到有效抗感染治療。

1.一般資料

患者男，52歲，2020-02-13 因腰痛入院，以“腰椎間盤突出伴神經根病”收住我院疼痛科治療。病程中患者無發(fā)熱、盜汗等癥，飲食、睡眠和精神狀態(tài)正常，大小便正常，體重無明顯下降。

2.治療經過

2020-2-14，患者在入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)熱呈持續(xù)在低熱狀態(tài)，患者體溫在37-38℃區(qū)間內波動，血細胞分析（2020-2-14）： 白細胞 WBC：22.73 10^9/L;中性粒細胞百分比 %NEUT：85.1 %;紅細胞 RBC：4.25 10^12/L;血紅蛋白 HGB：128 g/L;血小板 PLT：371 10^9/L。紅細胞沉降率 ESR：73 mm/h。C-反應蛋白 CRP：319 mg/L，降鈣素原0.624ng/L。糞便常規(guī)正常，潛血陽性;尿常規(guī)：白細胞448/ul，肝功能提示：ALP194U/L，r-GGT 411U/L，此時臨床診斷初步意見為泌尿系感染，予左氧氟沙星進行抗感染治療，患者體溫達到峰值后并無明顯下降反應，復查感染指標無明顯下降。

2020-2-16日，復查血常規(guī)結果，患者白細胞計數(shù)值達到20.5×109/L，中性粒細胞百分比數(shù)值為79.1 %，紅細胞計數(shù)值為4.21×1012/L ，血紅蛋白數(shù)值為131 g/L，血小板計數(shù)值為379.0×109/L。C反應蛋白水平上升至215mg/L，血清降鈣素原水平上升至0.587ng/L，復查尿常規(guī)白細胞水平下降至79.86/ul，且患者并無尿頻、尿急、尿痛癥狀，以泌尿系感染解釋不了發(fā)熱原因。繼續(xù)完善相關檢查，查找感染源，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)主動脈和左冠脈出現(xiàn)鈣化，左肺上葉下舌段及雙肺下葉后基底段發(fā)現(xiàn)少許索條灶。腹部多普勒超聲檢查提示脂肪肝，膽囊、脾臟、胰臟以及腎臟未見異常，各臟器血液供應正常，未發(fā)性惡性病變導致的血流信號異?，F(xiàn)象。右下腹未發(fā)現(xiàn)確切的闌尾腫大、淋巴結腫大。因新冠疫情期間，患者懷疑自己是新冠肺炎患者，要求到我科治療。

2020-2-18日，患者經過會診后轉入我科。

2020-2月19日，患者2月19日血培養(yǎng)結果提示檢出：腸炎沙門氏菌，對左氧氟沙星中介，對阿米卡星、頭孢噻肟耐藥，對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、磺胺、美羅培南敏感，但患者存在青霉素、頭孢類抗菌素過敏反應，因此在抗感染治療中調整治療方案，將左氧氟沙星更換為美羅培南藥物。

2020-2-21日，患者體溫開始正常，但復查血常規(guī)提示白細胞持續(xù)波動在10 10^9/L左右，肝功能提示ALP、r-GGT持續(xù)異常，予加用護肝治療，繼續(xù)美羅培南鞏固治療，并監(jiān)測血常規(guī)，重復血培養(yǎng)，患者血常規(guī)提示白細胞持續(xù)波動在10 10^9/L-14 10^9/L左右，肝功能有所改善，兩次血培養(yǎng)均陰性，于2月28日改予磺胺、四環(huán)素抗感染治療，3月7日復查血常規(guī)仍然提示白細胞異常，高于10 10^9/L，患者于3月8日要求出院回家休養(yǎng)，囑一周后復查血常規(guī)。出院后患者因腰痛到解放軍聯(lián)勤保障920醫(yī)院就診，完善腰椎MRI提示：腹主動脈瘤樣改變56x41mm，感染性腹主動脈瘤可能，對比2月13日我院腰椎MRI，腹主動脈瘤樣改變?yōu)樾掳l(fā)病灶，后經完善腹主動脈CTA檢查，支持感染性腹主動脈瘤診斷，結合患者血培養(yǎng)檢出腸沙門菌，考慮為腸沙門菌感染性腹主動脈瘤，建議繼續(xù)“磺胺、四環(huán)素”抗感染治療，定期復查腹主動脈MRI，經隨訪，患者腹主動脈瘤逐漸縮小，血常規(guī)正常。

3.討論

感染性主動脈瘤是一種發(fā)病率低但死亡率高的疾病，感染性心內膜炎或血流感染時，病原體通過血循環(huán)侵襲主動脈管壁、形成管壁小膿腫，使局部強度降低、膨出或破裂形成感染性動脈瘤，臨床表現(xiàn)多無特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸腹痛，腹瀉等癥狀。國內針對感染性腹主動脈瘤流行病學調查，其僅占主動脈瘤0.650-1.5%，也因此導致臨床誤診風險極高。據(jù)文獻報道，臨床上最為常見的致病菌為沙門氏菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌以及大腸埃希菌等，好發(fā)部位為腹主動脈，胸主動脈次之，心室壁、主動脈弓等其他部位較少見，治療上抗菌素聯(lián)合手術治療可降低死亡率。本例患者在病原學診斷明確、精準抗感染治療過程中，體溫正常，血培養(yǎng)轉陰，但白細胞持續(xù)不降，臨床思維僅局限于耐藥菌產生，而沒有想到沙門菌感染所致的感染性動脈瘤，提示對該類疾病認識不足。所幸，該患者在入院時初次腰椎MRI檢查無腹主動脈瘤影像改變，為后來明確診斷提供了依據(jù)。典型的感染性腹主動脈瘤患者三聯(lián)癥狀為發(fā)熱、腰腹以及背部疼痛，搏動性腫塊，本文中患者因腰痛入院，入院后出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高，已符合以上兩種癥狀，后血培養(yǎng)檢出腸沙門菌感染，而抗感染治療后白細胞持續(xù)不降，就提示有潛伏感染病灶存在。通過本病例的復習，需要加強感染性腹主動脈瘤的認識及臨床診斷，經查閱相關文獻，對血培養(yǎng)陽性的沙門菌感染患者，需常規(guī)完善腹主動脈影像學檢查，做到早期診斷、早期治療，避免發(fā)生動脈瘤破裂的事件。臨床上最具有診斷價值的影像技術為CTA，應用CT血管造影技術進行檢查，可發(fā)現(xiàn)感染性腹主動脈瘤患者腎臟、椎體伴發(fā)破壞痕跡，約有二分之一至三分之二的患者還可觀察到動脈瘤破裂征象。CT血管造影中可清晰顯示腹主動脈瘤位置、大小、周圍受累情況，為腔內治療提供可靠診療信息。

參考文獻：

[1]孫巖，吳學君，張十一，孔祥騫.感染性腹主動脈瘤的診療體會[J].河北醫(yī)科大學學報，2021，42（08）：959-962.

作者簡介：林潔（1971-01-），女，漢族，本科，福建龍巖人，主任醫(yī)師，研究方向：感染性疾病、肺結核、病毒性肝炎等法定傳染病。