以筋膜蒂相連的單穿支雙葉型股前外側(cè)皮瓣修復四肢創(chuàng)面的臨床研究

柳志錦， 巨積輝， 劉勝哲， 金光哲， 李雷， 周榮

蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104

股前外側(cè)皮瓣日益成為處理四肢大面積復雜創(chuàng)面的首選穿支皮瓣[1]，隨著臨床應用例數(shù)的增加，大腿供區(qū)損傷引起人們的重視，常見的供區(qū)皮膚并發(fā)癥有大面積瘢痕增生、凹陷畸形、傷口不愈以及股外側(cè)感覺異常等[2,3]，據(jù)文獻報道股前外側(cè)供區(qū)損傷大多與供區(qū)植皮、高張力直接縫合相關，植皮會造成瘢痕或局部不適，而高張力下勉強縫合除會導致上述并發(fā)癥外還可引起供區(qū)嚴重不適甚至骨筋膜室綜合征的發(fā)生[3,4]。雙葉皮瓣作為一種特殊類型的皮瓣，因其設計靈活、顯著減少供區(qū)損傷，已在手足部創(chuàng)面修復中得到較多應用[5,6]。但筆者臨床發(fā)現(xiàn)部分病例因供區(qū)穿支血管變異，設計皮瓣內(nèi)僅有1條穿支或穿支分布較為集中，皮瓣不能分葉，因此，采用以筋膜蒂相連接的方法設計雙葉皮瓣，并于2013年8月～2019年9月應用24例，取得較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組24例患者，男19例，女5例，年齡9～60歲，平均39.3歲。致傷原因：機器或重物擠壓傷8例，車禍傷7例，機器絞傷4例，高溫機器熱壓傷2例，外傷術后感染2例，爆炸傷1例。受傷部位：前臂創(chuàng)面2例，手部創(chuàng)面11例，小腿創(chuàng)面3例，足踝部創(chuàng)面8例。18例為單個創(chuàng)面，面積14 cm×7 cm～24 cm×14 cm；5例為手或足的兩個創(chuàng)面，面積4 cm×4 cm～30 cm×17 cm，1例為左2～5指背側(cè)遠端創(chuàng)面，以人工并指的形式作為兩處創(chuàng)面來處理。其中1例為滾筒壓傷致左3～5指皮膚脫套傷，予以急診皮瓣修復術；余23例擇期行皮瓣修復術，受傷至皮瓣修復時間為12～74 d，平均28.2 d。

1.2 手術過程

1.2.1 受區(qū)準備 在臂叢或連續(xù)硬膜外麻醉下對受區(qū)進行清創(chuàng)或擴創(chuàng)術。1例急診病例清創(chuàng)后直接移植皮瓣修復；22例無明顯感染創(chuàng)面者待壞死界限明確后，徹底切除壞死組織行皮瓣修復術；1例伴有感染者，應用敏感抗生素治療，經(jīng)擴創(chuàng)、VSD治療使創(chuàng)面相對干燥清潔后行皮瓣修復術。

1.2.2 供區(qū)穿支定位 術前均采用邁瑞DC-8S高頻彩超儀（探頭L14-6NE）行股外側(cè)區(qū)穿支血管定位并做相應的體表標記。本組24例患者24個股外側(cè)供區(qū)共標記到43條穿支，人均1.79支，其中供區(qū)標記到1條穿支者6例，標記到2條穿支者15例，3條穿支者3例。穿支直徑0.5～1.4 mm，平均0.85 mm。

1.2.3 皮瓣設計 術前根據(jù)供、受區(qū)情況設計皮瓣。對兩處創(chuàng)面者，直接按照創(chuàng)面樣布設計雙葉皮瓣。對單個創(chuàng)面者，因創(chuàng)面寬度大于8 cm，為減少供區(qū)損傷，沿樣布長軸剪開，將寬的皮瓣分為兩個皮瓣，組合后待用。6例供區(qū)彩超定位到1條穿支，予以設計典型的筋膜蒂相連的單穿支雙葉皮瓣，使穿支位于較大皮瓣葉內(nèi)且盡量接近另一葉皮瓣；15例彩超定位到2條穿支，但其中7例兩穿支標記點距離較近，且彩超提示穿支較細小，完全分葉可能導致血供不足，故同樣設計筋膜蒂相連的雙葉型皮瓣，另8例設計常規(guī)雙葉皮瓣；3例彩超標記到3條穿支，設計為一葉攜帶2條、另一葉攜帶1條穿支的雙葉皮瓣，盡量使穿支位于靠近對側(cè)葉皮瓣。僅標記到1條穿支時的方案可分為兩種：兩葉皮瓣大小接近者，盡可能使穿支位于皮瓣交接部位；兩葉皮瓣大小差別明顯者，將穿支設計在較大葉并靠近小葉皮瓣的一側(cè)。對于2條或3條穿支者，根據(jù)穿支的位置、直徑、走行進行設計，設計原則是“保大葉顧小葉、斷皮膚留筋膜”。

1.2.4 皮瓣切取 沿皮瓣內(nèi)側(cè)切口線逐層切開皮膚及皮下組織至深筋膜層，縱向切開闊筋膜并向兩側(cè)牽拉，尋找穿支并做好保護。確認找到皮瓣下所有穿支后再切開皮瓣其他3條邊，在深筋膜下切取游離皮瓣，注意保持深筋膜的連續(xù)性。繼續(xù)向深部追溯穿支的主干至所需要的血管蒂長度，過程中保護好神經(jīng)的主干及其分支，皮瓣周緣完全游離后確認距離穿支最遠端的皮瓣邊緣的滲血情況。皮瓣按照預先設計的雙葉進行分葉，保持兩葉間其下的深筋膜連續(xù)性并盡量保留脂肪層，以此來維持無穿支皮瓣葉的血供，再次確認雙葉皮瓣的血供可靠后高位斷蒂。術前設計為常規(guī)雙葉皮瓣的11例，術中根據(jù)穿支實際情況均臨時更改為單穿支雙葉型皮瓣。標記有2穿支的8例和標記有3穿支的1例術中發(fā)現(xiàn)僅有單穿支，更改為筋膜蒂相連的雙葉型方案。其他術前標記有3穿支的2例實際術中見有兩穿支，且存在兩穿支位置集中以及其中1穿支過細的問題，出于保證血供安全的考慮，切取時同樣采用筋膜方案。另外，術前有創(chuàng)面感染者1例，切取時攜帶部分股外側(cè)肌以增強抗感染能力；需修復指伸肌腱者2例，皮瓣攜帶了部分闊筋膜。供區(qū)徹底止血后Ⅰ期逐層縫合。為減少瘢痕，8例給予皮內(nèi)縫合并用一次性皮膚縫合器外固定。

1.2.5 術中實際穿支情況 本組24例24個雙葉皮瓣術中實際探查到33條穿支，穿支彩超定位準確率76.7%（33/43）。6例術前標記僅1條穿支者中，5例術中探查到穿支數(shù)同術前，1例探查到2條穿支；15例術前標記2條穿支者中，8例術中僅探查到1條穿支，余7例探查到穿支數(shù)同術前標記；3例術前標記3條穿支者中，1例僅探查到1條穿支，2例探查到2條穿支。

1.2.6 皮瓣移植 皮瓣斷蒂后，按照創(chuàng)面的形狀、要求，遠端皮瓣向近端返轉(zhuǎn)對合，調(diào)整好血管蒂后覆蓋受區(qū)，注意避免筋膜蒂過度扭轉(zhuǎn)，皮瓣內(nèi)留置的血管蒂與受區(qū)血管吻合重建血循環(huán)，21例采用端端吻合，3例采用血流橋接性血供重建。皮瓣通血后，間斷縫合受區(qū)。皮瓣切取時間15～60 min，平均28.5 min。手術時間2.5～8.5 h，平均4.7 h。

1.2.7 術后治療 術后給予抗凝、抗痙攣、抗炎等顯微外科術后常規(guī)治療，嚴密觀察皮瓣血供情況，預防血管危象的發(fā)生，及時換藥，觀察皮瓣腫脹等指標。皮瓣成活后指導患者進行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組24例24個以筋膜蒂相連的單支雙葉型皮瓣均順利成活，未發(fā)生動靜脈危象。傷口愈合時間為11～83 d（1例患者因慢性骨髓炎在皮瓣修復術后還經(jīng)歷了較長時間換藥，故愈合時間遠超平均），平均21.3 d，大腿供區(qū)均Ⅰ期愈合。8例患者因皮瓣外形臃腫或合并骨折行內(nèi)固定術于術后6～36個月再次行相應手術。術后隨訪4～70個月，平均15個月，皮瓣色澤質(zhì)地良好，皮瓣溫、痛、觸覺部分恢復。供區(qū)均為線性瘢痕，1例瘢痕面積較大，但未出現(xiàn)瘢痕攣縮及疼痛等不適，2例患者術后早期出現(xiàn)切口區(qū)感覺異常，3月后恢復，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例1 患者男性，47歲，因車禍致左小腿遠端開放性骨折、皮膚撕脫傷急診入院，即在連續(xù)硬膜外麻醉下行清創(chuàng)、皮膚撕脫回植術、骨折復位外固定架固定術，術后小腿下段皮膚壞死，于術后第29 d在連續(xù)硬膜外麻醉下行擴創(chuàng)術，創(chuàng)面為20 cm×18 cm，彩超定位供區(qū)有1條穿支，術中發(fā)現(xiàn)1條穿支，為旋股外側(cè)動脈斜支來源，直徑粗大，遂設計為以筋膜蒂串聯(lián)的單穿支雙葉皮瓣。術后皮瓣順利成活，傷口12 d愈合出院，術后24個月，皮瓣外形質(zhì)地滿意，外側(cè)皮瓣顯臃腫，予行皮瓣修薄整形術；術后48個月隨訪，左小腿皮瓣質(zhì)地良好，邊緣瘢痕輕度色素沉著，供區(qū)線狀瘢痕無明顯攣縮，不影響大腿功能，如圖1A～H。

圖1 典型病例1患者男性，47歲，左小腿車禍傷，術前術后照片A：左小腿下段脛前皮膚壞死B：創(chuàng)面樣布面積20 cm×18 cm C：將樣布分為2片以減小供皮寬度，據(jù)此設計雙葉皮瓣，大小分別為10 cm×17 cm，10 cm×18 cm D：供區(qū)僅有1條粗大穿支，切取深筋膜相連的單支雙葉皮瓣E：擴創(chuàng)術畢，皮瓣與小腿創(chuàng)面基本符合F：術后24個月小腿外觀G：術后48個月皮瓣修薄整形術后外觀H：術后48個月大腿供區(qū)線狀瘢痕無明顯攣縮Fig.1 Typical case1 Male,47 yearsold with left leg accident injury,preoperativeand postoperativephotos A:The skin necrosis in the front of left shin;B:Thearea of the samplecloth of thewound was20cm×18cm;C:The sample cloth wasdivided into 2 pieces to reducethe width of donor skin.The design of the bilobed skin flaps was designed with the size of 10cm×17 cm，10 cm×18 cm,respectively;D:There was only onethick perforating branch in the donor area,and a single double-lobed flap connected with the deep fascia wascut;E:After the debridement,the flap was consistent with the wound surfaceof the leg;F:Theappearance of thelower leg at 24th months after operation;G:The appearanceof theleg at 48th months after the flap thinning and plastic operation；H:No obvious contracture was found in the linear scar of the donor area of the thigh 48 months after operation

典型病例2 患者男性，32歲，因沖床擠壓致右手橈側(cè)毀損傷，急診在臂叢阻滯麻醉下行右手清創(chuàng)，骨折復位內(nèi)固定，血管神經(jīng)關節(jié)囊探查修復，受損肌腱止點重建及皮膚回植術。術后大魚際及第1、2掌骨間隙背側(cè)皮膚發(fā)生壞死，于急診手術后27 d在臂叢麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉下再次行右手擴創(chuàng)，游離股前外側(cè)雙葉皮瓣修復術。擴創(chuàng)后見掌側(cè)與背側(cè)貫通傷，創(chuàng)面面積分別為8 cm×4 cm及7 cm×4 cm，拇長屈肌腱及拇長伸肌腱外露。于左股前外側(cè)區(qū)設計雙葉穿支皮瓣，術前定位到2穿支，設計為兩葉皮瓣分別攜帶1支，實際術中僅見1支，為斜支來源肌間隙支，穿支直徑尚滿足皮瓣血供，改行保留筋膜蒂的單穿支雙葉型皮瓣移植術。術后皮瓣順利成活，傷口16 d愈合出院，術后5月隨訪，皮瓣外形質(zhì)地尚滿意，供區(qū)遺留線性疤痕，大腿功能無明顯影響，見圖2A～I。

圖2 典型病例2患者男性，32歲，右手沖床擠壓傷，術前術后照片A：皮瓣修復術前掌側(cè)創(chuàng)面B：背側(cè)創(chuàng)面C：供區(qū)皮瓣設計D：切取的單穿支雙葉型皮瓣E～F：創(chuàng)面皮瓣移植術畢G～H：術后5個月皮瓣質(zhì)地外形滿意I：術后5個月供區(qū)線性疤痕，大腿功能正常Fig.2 Typical case 2 Male,32 years old,right hand press crush injury,preoperative and postoperative photos A:Flap was used to repair the palmar wound before operation;B:Dorsal wound;C:The design of donor area skin flap;D:The bilobed flap with only one perforator;E-F:The wound flap transplantation was completed;G-H:The appearance and texture of flap were satisfactory 5 months after operation;I:Thedonor areawaslinear scarred and thethigh function wasnormal 5 monthsafter operation

3 討論

隨著股前外側(cè)區(qū)穿支皮瓣在修復四肢創(chuàng)面領域的廣泛應用，供區(qū)的損傷日益引起重視[2～4,7,8]。多數(shù)損傷是由于處理不當所造成，有研究指出供區(qū)皮膚在避免過高張力的情況下Ⅰ期縫合是減少相關并發(fā)癥的有效措施[4,9]，而雙葉皮瓣轉(zhuǎn)化寬度為長度的設計可避免供區(qū)切取過寬加重損傷的不良后果，大大提高了大腿供區(qū)Ⅰ期縫合的概率。雙葉皮瓣的設計思路在于每葉皮瓣內(nèi)至少有1條穿支，保證每一葉得到可靠的血供。股前外側(cè)區(qū)面積巨大，往往可以找到多條穿支[10]。然而筆者臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，許多病例的穿支數(shù)量、分布、位置及直徑等不符合期望，一側(cè)供區(qū)僅有1條可用的穿支的情況并非罕見?；A解剖研究已明確股前外側(cè)區(qū)的皮膚血供主要來源于旋股外側(cè)動脈系統(tǒng)，可以是旋股外側(cè)動脈的任何次級分支，亦可直接來源于內(nèi)側(cè)動脈如股動脈、股深動脈及旋股內(nèi)側(cè)動脈等[11]?？梢姶藚^(qū)域穿支來源存在相當數(shù)量的變異。當遇到雙葉皮瓣只有1條穿支或者穿支分布集中偏向1葉，抑或穿支直徑差異較大，雙葉皮瓣切取會遇到困擾。在觀察了穿支進入皮膚的行徑、方式，并評估其安全性后，筆者提出股前外側(cè)區(qū)雙葉皮瓣的一種特殊應用形式——筋膜蒂型單穿支雙葉皮瓣，利用皮下筋膜組織（深筋膜血管網(wǎng)或穿支的直接延續(xù)）的血運來供養(yǎng)穿支缺如的皮瓣葉，同時利用筋膜軟組織的可牽張性實現(xiàn)分葉。

關于皮瓣的安全性，本組設計的無穿支皮瓣葉實質(zhì)上為筋膜皮瓣。筋膜皮瓣概念首先由Pontén[12]于1981年提出，分為軸型筋膜皮瓣和任意型筋膜皮瓣。由于深筋膜血管網(wǎng)豐富[13]，筋膜皮瓣突破了傳統(tǒng)局部皮瓣的長寬比例局限，使可切取面積成倍增加。筆者臨床發(fā)現(xiàn)穿支血管分布有一定規(guī)律，穿支數(shù)目偏少的病例，其穿支直徑往往相對粗大，穿支進入深筋膜后以類似主干的形式向某一方向延伸并發(fā)出彌散性分布的小支，實際已形成軸型筋膜皮瓣，其長寬比可得到進一步放寬。依據(jù)穿支體區(qū)的理念，穿支經(jīng)深筋膜淺出的部分為皮膚或皮下組織供血[14]，因此在保護好穿支淺出部位的情況下，分葉皮瓣可以視同為一塊皮瓣，其血供是有保證的。因此，在單穿支股前外側(cè)皮瓣有著可靠血供的前提下，在相對遠離穿支入皮點的位置僅切斷皮膚而保持深筋膜連續(xù)性，無穿支分布的皮瓣遠端區(qū)較分葉前的血供損失是有限的，仍能滿足成活所需。這也是筋膜蒂型單支雙葉皮瓣的設計基礎。

本組24例患者，17例為斜支發(fā)出穿支，共23條，占69.7%，其中34.8%（8條）為肌皮穿支，65.2%（15條）為肌間隔穿支；6例患者為降支發(fā)出的穿支，共9條，占27.3%，其中11.1%（1條）為肌間隔穿支，88.9%（8條）為肌皮穿支；1例患者為內(nèi)側(cè)來源的穿支1支，占3.01%，為肌間隙支。斜支的出現(xiàn)比率明顯高于降支，且斜支的肌間隙穿支的比例較高，采用斜支的穿支，切取時操作更加簡單，手術時間大為縮短，本組平均手術時間4.7 h充分說明了這一點。

回顧本組資料，總結(jié)筋膜蒂型皮瓣方案的適應證有以下幾種：（1）若術前B超發(fā)現(xiàn)供區(qū)僅有1條穿支，可結(jié)合實際情況設計為筋膜蒂相連的單穿支雙葉型皮瓣。（2）彩超穿支定位作為一種簡便無創(chuàng)的手段，由于儀器、技術、經(jīng)驗等多種原因，其準確性無法達到100%，即使手術前定位到多條穿支仍需警惕單穿支可能。部分病例雖存在有2條或多條穿支，但僅有1條較為粗大的穿支可作為皮膚的供血支，余穿支直徑細小，無力承擔整葉皮瓣。因此，可考慮采用筋膜蒂型單穿支雙葉皮瓣。（3）在切取較長的雙葉皮瓣時，即使每葉分布有功能性穿支，在不影響拼合的情況下適度保留筋膜可提高血供的安全性。

實際操作過程中還需要注意：（1）筋膜蒂型單支雙葉皮瓣多數(shù)情況下兩葉皮瓣大小不等，如無特殊禁忌，宜將穿支設計位于較大皮瓣葉，實現(xiàn)以大帶小，避免以小帶大。（2）雙葉皮瓣減寬度加長度的設計并不意味著兩葉皮瓣必須平分創(chuàng)面的寬度，也不意味著必須以樣布長軸作為皮瓣分葉線。在保證供區(qū)可Ⅰ期縫合的前提下，應靈活設計和組合，對于較為規(guī)則的創(chuàng)面，例如典型病例1的創(chuàng)面，以樣布的1條對稱軸作為分割線，從而合理地減少了供區(qū)切取寬度；又如僅有部分過寬的較不規(guī)則創(chuàng)面，可將過寬部分分割開來作為第2葉皮瓣，以減少供區(qū)切取寬度。（3）在筋膜蒂雙葉皮瓣進行拼接時，筋膜蒂位于皮瓣一端/側(cè)，將不可避免地出現(xiàn)一定扭轉(zhuǎn)及牽拉，皮瓣較寬時尤為明顯，繼而會對皮瓣血供產(chǎn)生不利影響，可以將深筋膜與脂肪層適度游離以賦予筋膜蒂更大的活動度來減少牽張力。（4）在滿足創(chuàng)面覆蓋的前提下，如果能保留部分皮膚相連也有利于增加該類型雙葉皮瓣的安全性。（5）以筋膜蒂相連的雙葉皮瓣雖為一種特殊形式，但有相當大的應用幾率。自2013年至2019年，我院采用股前外側(cè)區(qū)雙葉穿支皮瓣修復四肢創(chuàng)面患者102例，實際術中發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)供區(qū)僅有單穿支者13例，占比12.7%，另有雖分布較多穿支但穿支條件不佳同樣施行本筋膜方案11例，合計占比23.5%。必須指出，B超的準確性有限，B超標記可供參考，不排除手術范圍外還存在穿支的可能，如有條件可進行供區(qū)DSA造影檢查。

總之，雙葉皮瓣極大地拓展了股前外側(cè)皮瓣的應用范圍，而以筋膜蒂相連的單支雙葉型皮瓣可突破穿支變異掣肘，使得在某些極端條件下也能成功實施雙葉股前外側(cè)皮瓣，且手術操作相對簡單、手術時間明顯縮短，不失為一種實用的備選方案。