改良圓孔外口穿刺術(shù)治療上頜神經(jīng)痛的骨性解剖學觀測

陳良禹， 戴羅桓， 喬普丹， 劉冬花， 劉達琳， 趙宇琦， 鄧春雷， 鄧光祁

湖南師范大學 1.醫(yī)學院， 2.樹達學院，長沙 410000

上頜神經(jīng)痛是指頭面部上頜神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的陣發(fā)性、短暫性、反復性點擊樣劇烈疼痛，在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中發(fā)生率最高[1]。上頜神經(jīng)穿圓孔出顱，行走于翼腭窩上部；改良圓孔外口穿刺入路經(jīng)下頜骨冠突前緣與顴弓下緣之間穿刺圓孔外口，穿刺進針角度小、路徑短、易于避開翼突外側(cè)板的遮擋，可直接對上頜神經(jīng)進行熱凝，是選擇性非半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛的有效方法。該入路使用前端1.0～1.5 cm處彎曲15～40°的射頻針，針尖指向鼻尖或眶內(nèi)下緣穿入皮膚到達上頜竇外側(cè)壁骨面后，緊貼上頜竇后外側(cè)壁骨面向內(nèi)上后滑行經(jīng)翼上頜裂進入翼腭窩，當針尖與圓孔處于同一水平面時，轉(zhuǎn)動針身180°使針尖指向耳垂尖，繼續(xù)穿刺進入圓孔[2]。由于該入路缺少解剖學標志，且途經(jīng)上頜動脈的重要分支，進針時應(yīng)準確定位，盡量減少調(diào)針次數(shù)，減輕給患者帶來的不適感。已有學者對該入路射頻針進針角度、到達圓孔后射頻針與冠狀面和矢狀面成角進行了研究[3～5]，但對該入路穿刺深度等指標的量化研究較少。本實驗將80個（160側(cè)）顱骨置于Frankfurt平面（眼耳平面），以冠突下前方與顴弓之間交點為穿刺點模擬圓孔穿刺，通過對顱骨數(shù)據(jù)的測量以及相關(guān)性分析，期為臨床手術(shù)提供解剖學支持。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標本 選取80例（160側(cè)）正常顱骨標本，標本顴弓、翼腭窩及翼上頜裂完好；帶全部軟組織的矢狀切頭標本36側(cè)（左右各18側(cè)）。標本均由湖南師范大學醫(yī)學院解剖學教研室提供，整體無明顯缺損和畸形，大小適中，左右側(cè)對稱，不區(qū)分男、女性。

1.1.2 用具 穿刺彎針，頭端10 mm處彎曲30°；電子游標卡尺（精密度0.01 mm），上海瀘工集團；內(nèi)卡規(guī)（精密度0.01 mm），青海量具刃具有限公司。

1.2 研究方法

1.2.1 測量指標 使用穿刺彎針定位測量點和距離，電子游標卡尺和內(nèi)卡規(guī)測量顱骨標本。顴弓下緣-冠突前緣進針點（D0）至第1次到達骨面進針深度記為L1，穿刺針第1次到達上頜骨骨面（上頜竇后壁）的點記為D1，穿刺針滑行至翼上頜裂上頜骨緣中點記為D2，顴弓下緣冠突前緣至D2深度記為L2，點D1至D2的距離即滑行距離記為L3，針到達D2處裂寬記為L4，圓孔外口至眶下裂距離記為L5，翼上頜裂長度記為L6，翼上頜裂的最寬長度記為L7，顱骨前后徑（眉間與枕后隆凸直線距離）記為LA，顱骨橫徑（兩側(cè)外耳道口上板直線距離）記為LB，詳見圖1A～B。

1.2.2 帶完整軟組織的頭標本測量 取軟組織完整的頭標本，于矢狀切內(nèi)側(cè)面蝶篩隱窩處縱向去除軟組織和翼腭窩內(nèi)側(cè)骨壁，暴露上頜神經(jīng)和總腱環(huán)等結(jié)構(gòu)，測量其顱骨前后徑LA'，進針點到顴弓外側(cè)面軟組織厚度L皮，模擬穿刺測量第1次到達上頜竇壁深度L8，繼續(xù)進針于內(nèi)側(cè)面見針尖接觸上頜神經(jīng)時測得穿刺深度為L9，見圖1C。

圖1 測量指標示意圖A：穿刺軌跡測量B：翼上頜裂測量C：頭矢狀切內(nèi)側(cè)面 D0.顴弓下緣-冠突前緣進針點D1.穿刺針第1次到達上頜骨骨面（上頜竇后壁）的點D2.穿刺針滑行至翼上頜裂上頜骨緣中點L1.D0至第1次到達骨面進針深度L 2.D0至D2深度L3.D1至D2的距離即滑行距離L 4.針到達D2處裂寬L 5.圓孔外口至眶下裂距離L 6.翼上頜裂長度L 7.翼上頜裂的最寬長度1.穿刺針針尖2.上頜神經(jīng)3.總腱環(huán)4.蝶竇5.上鼻甲Fig.1 Measurement index diagram A:Measurement of puncture trajectory;B:Measurement of pterygomaxillary fissure C:Lateral side of head sagittal incision;D0,Needle entry point between the lower edge of the zygomatic arch and the front edge of the coronoid process;D1,The point where the puncture needle reached the bone surface of the maxilla for the first time;D2,The puncture needle glided to the midpoint of the upper jaw edge of the pterygomaxillary fissure;L 1,The depth of thefirst arrival with the needle from D0 to the maxillary surface;L 2,The depth from D0 to D2;L 3,The depth from D1 to D2,which wasgliding distance;L4,The fissure width that the needle reached the maxillary margin of pterygomaxillary fissure;L 5,The distance from the external opening of foramen rotundus to the infraorbital fissure;L 6,The length of the fissura pterygomaxillaris;L 7,The maximum width of the fissura pterygomaxillaris;1,tip of puncture needle;2,maxillary nerve;3,anulustendineus communis;4,sphenoidal sinus;5,superior nasal concha

1.3 統(tǒng)計學分析

利用統(tǒng)計學軟件SPSS 20對顱骨L1、L2、L3、L4、L5、L6、L7、LA、LB的測量值進行計算，Pearson相關(guān)分析進行相關(guān)性分析，配對樣本t檢驗進行樣本均值比較。依據(jù)骨性測量的回歸方程用LA'計算出L1，L2（本文定義為理論L1，L2）。L8、L9減去L皮得到骨性L1'、L2'（本文定義為實際L1，L2）。應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗分析L1與L1'，L2與L2'是否具有一致性，并比較兩者的差值。

2 結(jié)果

2.1 左、右側(cè)顱骨L 1～L 7、LA及LB的測量值及相關(guān)性

將80具正常干燥顱骨標本左側(cè)與右側(cè)L1～L7、LA、LB進行測量，其測量值見表1，并將左側(cè)與右側(cè)L1～L7進行配對樣本t檢驗，顯示左側(cè)與右側(cè)無統(tǒng)計學差異，P值分別為0.795、0.352、0.674、0.945、0.158、0.137、0.355。

表1 顱骨改良圓孔外口穿刺入路的相關(guān)測量值（±s，mm）Tab.1 Skull measurements of L 1,L 2,L 3,L 4,L 5,L 6,L 7,LA and LB (Mean±SD,mm)

表1 顱骨改良圓孔外口穿刺入路的相關(guān)測量值（±s，mm）Tab.1 Skull measurements of L 1,L 2,L 3,L 4,L 5,L 6,L 7,LA and LB (Mean±SD,mm)

注：L 1為穿刺針第1次到達上頜骨面深度L 2為穿刺針滑行至翼上頜裂上頜骨緣深度L 3為滑行距離L 4為針到達翼上頜裂上頜骨緣處裂寬L 5為圓孔外口至眶下裂距離L 6和L 7為翼上頜裂最大長、最大寬LA和LB為顱骨前后徑、橫徑

合計Total 23.00±3.37 38.27±3.56 20.74±3.92 5.85±1.30 19.47±2.61 23.61±2.43 6.71±1.23 170.51±8.80 138.46±7.49項目Items L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6 L 7LALB左側(cè)Left 23.04±3.42 38.14±3.63 20.67±3.93 5.85±1.27 19.66±2.61 23.38±2.49 6.66±1.24右側(cè)Right 22.96±3.34 38.40±3.49 20.82±3.93 5.86±1.33 19.29±2.61 23.85±2.38 6.76±1.21

2.2 顱骨L 1、L 2與LA、LB的相關(guān)性

左側(cè)L1、L2與LA存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.270、0.397，P值分別為0.015、0.000，經(jīng)推算求得回歸方程分別為L1=0.105 LA+5.141，L2=0.164 LA+10.223；左側(cè)L1、L2與LB不存在相關(guān)，P值分別為0.871、0.629。右側(cè)L1、L2與LA存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.231、0.459，P值分別為0.039、0.000，經(jīng)推算求得回歸方程分別為L1=0.088 LA+8.038，L2=0.182 LA+7.441；右側(cè)L1、L2與LB不存在相關(guān)，P值分別為0.752、0.872，見圖2。

圖2 回歸方程散點圖A：左側(cè)L 1與LA回歸方程散點圖B：左側(cè)L 2與LA回歸方程散點圖C：右側(cè)L 1與LA回歸方程散點圖D：右側(cè)L 2與LA回歸方程散點圖Fig.2 Scatter plotsof regression equations A:the scatter plot of the regression equation of L 1 and LA on the left side;B:the scatter plot of the regression equation of L 2 and LA on theleft side;C:thescatter plot of theregression equation of L 1 and LA on the right side;D:theplot of L 2 and LA on theright Scatter plot of regression equation

2.3 帶全部軟組織頭標本中理論L1、L 2與實際L 1、L2一致性分析

帶全部軟組織頭標本的L1、L2實際值與理論值比較見表2。不區(qū)分左右側(cè)，實際L1與理論L1差值95%置信區(qū)間為（-0.098，0.489）mm，5%修整區(qū)間均值為0.216，其差值絕對值的5%修整區(qū)間均值為0.721 mm。實際L2與理論L2差值95%置信區(qū)間為（-0.656，0.438）mm，5%修整區(qū)間均值為-0.152 mm，其差值絕對值的5%修整區(qū)間均值為0.721 mm?？梢娎碚撝蹬c實際值的一致性較好，公式在帶全部軟組織頭部存在可行性。

表2 帶全部軟組織頭標本L1、L2實際值與理論值比較（±s,mm）Tab.2 Comparison of actual and theoretical values of L 1 and L2 in skull specimen with intact soft tissue(Mean±SD,mm)

表2 帶全部軟組織頭標本L1、L2實際值與理論值比較（±s,mm）Tab.2 Comparison of actual and theoretical values of L 1 and L2 in skull specimen with intact soft tissue(Mean±SD,mm)

側(cè)別Side左側(cè)Left項目Items皮爾遜相關(guān)系數(shù)Pearson Correlation Coefficient P右側(cè)Right L 1L2 L 1L2實際均值A(chǔ)ctual mean 23.49±1.19 38.02±1.98 23.44±0.87 39.24±2.11理論均值Theoretical mean 23.33±0.68 38.65±1.08 23.22±0.74 38.84±1.52 0.580 0.701 0.542 0.625 0.012 0.001 0.020 0.006

3 討論

改良圓孔外口穿刺術(shù)中射頻針首先接觸到上頜竇后外側(cè)壁，并在竇面上滑行。上頜竇壁大部分為菲薄密質(zhì)骨板，故穿刺第1次到達骨面時需謹慎。由上述結(jié)果可知，左右側(cè)L1與顱骨前后徑呈正相關(guān)。操作時應(yīng)根據(jù)患者頭前后徑控制穿刺深度以防穿刺過深，穿破上頜竇后外側(cè)壁骨面造成上頜竇損傷。

翼上頜裂為上頜骨與蝶骨翼突之間的“ v”形裂隙，經(jīng)此可進入翼腭窩。由于彎針需在翼上頜裂處旋轉(zhuǎn)約180°，將針尖方向由上頜竇面轉(zhuǎn)向耳垂尖（即圓孔外口），所以翼上頜裂的長度和寬度決定穿刺彎針能否成功進入翼腭窩對上頜神經(jīng)進行射頻治療。本研究中，翼上頜裂長度略大于李培等[6]采用骨算法成像掃描40名志愿者CT三維重建模型的測量值（22.96±2.12）mm，這與骨標本制作過程中對邊緣薄弱骨質(zhì)造成少許損害有一定的關(guān)系。本研究使用彎針（頭端10 mm處彎曲30°）穿刺，以減少翼突外側(cè)板的阻擋，可以有效、直接進入翼腭窩頂部。焦赫娜等[2]所述穿刺彎針在距針頭10 mm處折成與針體約15°彎角（sin 15°=0.2588），即彎針針頭活動寬度為2.59 mm，而唐小榮等[7]所述穿刺彎針針頭為30°，即活動寬度達5 mm。本實驗中L4、L6、L7樣本參考值范圍最小值均大于5 mm，故選用頭端為10 mm曲度15～30°的彎針均可順利完成穿刺。

在經(jīng)翼腭窩行三叉神經(jīng)節(jié)穿刺時，圓孔外口至眶下裂距離記為L5，可反映上頜神經(jīng)從圓孔至眶下裂的游離段長度，該游離段是射頻熱凝針在圓孔外可接觸到并能進行熱凝的部分，射頻熱凝越向內(nèi)接近神經(jīng)干的根部治療效果越好[8]，故該段長度可作為治療參考范圍。

改良圓孔外口穿刺入路作為一種有效的三叉神經(jīng)顱外射頻熱凝方法，臨床穿刺常在影像設(shè)備的引導下進行。為提高穿刺成功率、減少結(jié)構(gòu)損傷，本研究在相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)的解剖學研究基礎(chǔ)上，提出以下建議：①確定合適穿刺點，以顴弓下緣-冠突前緣交點進針穿刺圓孔外口，可避開翼突外側(cè)板的遮擋；②第1次穿刺深度與顱骨前后徑相關(guān)，應(yīng)把握穿刺深度，避免損傷上頜竇；③射頻針彎曲角度與能否通過翼上頜裂、成功進入圓孔有關(guān)，控制彎曲角度在15～30°可以確保穿刺成功。