口周島狀皮瓣動(dòng)脈構(gòu)筑的顯微解剖學(xué)研究

徐丹， 丁冉， 沙明， 鄭雪峰， 丁自海， 劉鵬， 艾旭光

1.許昌學(xué)院，河南 許昌 461000； 2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515； 3.許昌圓融頸肩腰腿痛醫(yī)院，河南 許昌 461000;4.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510632； 5.暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州 510220

近30年來，由于口周圍創(chuàng)傷和顯微整形美容術(shù)的需求，許多學(xué)者進(jìn)行了口周相關(guān)動(dòng)脈解剖學(xué)研究[1～19]，并在臨床廣泛應(yīng)用，但有因唇動(dòng)脈解剖變異出現(xiàn)面部修復(fù)整形失敗的病例[3]。由于解剖技術(shù)差異或標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量不同，對(duì)口周上、下唇動(dòng)脈的來源、走行、分支、分布及與兩側(cè)動(dòng)脈吻合后的構(gòu)筑形式等描述差異較大，尤其缺少高質(zhì)量的口周動(dòng)脈走形及變異的解剖標(biāo)本圖像，影響對(duì)該區(qū)動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)和皮瓣切取時(shí)血管蒂的選擇。有的動(dòng)脈命名有分歧，需要澄清。本研究采用動(dòng)脈鑄型技術(shù)對(duì)上、下唇動(dòng)脈進(jìn)行解剖，注重觀察其來源、走行、分支、分布、動(dòng)脈構(gòu)筑形式和變異類型，希望彌補(bǔ)既往研究中的一些缺陷，以加強(qiáng)口周皮瓣移植和顯微修復(fù)術(shù)的安全性。

1 材料與方法

選取63例（126側(cè)）成人新鮮頭頸標(biāo)本（性別不詳），動(dòng)脈灌注氯乙烯溶液，灌注和補(bǔ)注凝固成型后，26例采用自然腐蝕法，37例采用酸腐蝕法。鑄型標(biāo)本制作完成后，觀察口周動(dòng)脈的來源、走行、分支、分布、動(dòng)脈構(gòu)筑形式和變異類型。按動(dòng)脈來源、走形制定分型標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)碼相機(jī)（Sony RXlO）照相，手術(shù)顯微鏡觀察動(dòng)脈吻合的構(gòu)筑形式。本文不涉及血管長度、直徑測(cè)量和毗鄰關(guān)系的描述。本研究的鑄型標(biāo)本由鄭州國希望醫(yī)教集團(tuán)和南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室制作提供。

2 結(jié)果

2.1 上唇動(dòng)脈

上唇動(dòng)脈按起始部位分為5種類型。A型：上唇動(dòng)脈于口角平面上方起自面動(dòng)脈，有68.25%（86／126側(cè)）（圖1a）；B型：上唇動(dòng)脈于口角平面起自面動(dòng)脈，有22.22%（28/126側(cè)）；C型：上唇動(dòng)脈起自下唇動(dòng)脈起始部，有1.59%（2/126側(cè)）；D型：上、下唇動(dòng)脈共干起始，有6.35%（8/126側(cè)）（圖1b）；E型：上唇動(dòng)脈缺如（因面動(dòng)脈缺如），由對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈代償，有1.59%（2/126側(cè)）（圖1c）。

上唇動(dòng)脈與面動(dòng)脈的關(guān)系有4種類型。A型：上唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈分支之一，有44.44%（56/126側(cè)）（圖1a）；B型：上唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈終支之一，有49.21%（62/126側(cè)）（圖1d）；C型：上唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈直接延續(xù)，有4.77%（6/126側(cè)）（圖1e）；D型：上唇動(dòng)脈缺如（因面動(dòng)脈缺如），有1.59%（2/126側(cè)）。有副上唇動(dòng)脈的有6.35%（8/126側(cè)）。

兩側(cè)上唇動(dòng)脈起始部位基本對(duì)稱的有60.32%（76/126側(cè)）（圖1b），不對(duì)稱的有38.10%（48/126側(cè)），缺如的有1.59%（2/126側(cè)）；大小和分布范圍（肉眼觀）基本對(duì)稱的有51.59%（65/126側(cè)）（圖1b），不對(duì)稱的有46.83%（59/126側(cè)），缺如的有1.59%（2/126側(cè)）均為單側(cè)，由對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈代償。

上唇動(dòng)脈沿上唇緣上方5～10 mm范圍內(nèi)向內(nèi)迂曲走行，與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合為上唇弓。在上唇弓外1/3段向上方發(fā)出1～2支到鼻翼和鼻唇溝，2～3支到鼻前孔基底；在中1/3段，垂直或斜行向上發(fā)出淺、深鼻中隔支。鼻中隔淺支5～7支，向上方行至鼻中隔附近（圖1f）。鼻中隔深支1～2支，2支者向上達(dá)鼻中隔兩側(cè)，單支者在上升到鼻小柱基底以前分成2支分別進(jìn)入鼻中隔兩側(cè)，與鼻翼基底部和鼻中隔的動(dòng)脈相互吻合。上唇弓向下發(fā)出數(shù)十支唇支，各唇支間相互吻合，構(gòu)成密集的上唇血管叢（網(wǎng)）。

2.2 下唇動(dòng)脈

下唇動(dòng)脈按起始部位分為5種類型。A型：于下頜骨下緣稍上方起自面動(dòng)脈，向內(nèi)上至下唇，有43.65%（55/126側(cè)）（圖1a，2a）；B型：于口角平面或稍下方起自面動(dòng)脈，有28.89%（49/126側(cè)）（圖2a）；C型：于口角以上起自上唇動(dòng)脈起始部，有3.17%（4/126側(cè)）；D型：上、下唇動(dòng)脈共干起始，有6.35%（8/126側(cè)）（圖1b）；E型：下唇動(dòng)脈缺如，由唇頦動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈升支代償，有7.94%（10/126側(cè)）（圖2b，2c）。

圖1 上唇動(dòng)脈的起始及分布1a：上、下唇動(dòng)脈起始部位1b：上、下唇動(dòng)脈共干起始（后面觀）1c：左面動(dòng)脈發(fā)育不良，僅為細(xì)小分支1d：上唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈終支之一1e：左上唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈的直接延續(xù)，左下唇動(dòng)脈缺如1f：上唇動(dòng)脈發(fā)出鼻中隔淺、深支1.面動(dòng)脈2.上唇動(dòng)脈3.下唇動(dòng)脈4.唇頦動(dòng)脈5.頦下動(dòng)脈升支6.鼻外側(cè)動(dòng)脈7.眶下動(dòng)脈8.上唇弓9.下唇弓Fig.1 The origin and distribution of superior labial arteries 1a:The initiation of the superior labial arteries and inferior labial arteries;1b:The superior labial artery and inferior labial artery shared the origination of a common trunk(black view);1c:The left artery was dysplastic with only small branches;1d:The superior labial artery was one of the end branches of the facial artery;1e:The left superior labial artery was direct continuation of the facial artery;the left inferior labial artery was absent;1f:The superior labial arteriessent out superficial and deep branches1,facial artery;2,superior labial arteries;3,inferior labial arteries;4,labiomental artery;5,submental artery ascending branch;6,lateral nasal artery;7,infraorbital artery;8,superior labial arch;9,inferior labial arch

下唇動(dòng)脈與面動(dòng)脈的關(guān)系分為4種類型。A型：下唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈分支之一，有61.90%（78/126側(cè)）（圖1a，1d）；B型：下唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈2個(gè)終支之一，有25.40%（32/126側(cè)）（圖1c）；C型：下唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈終支，有4.76%（6/126側(cè)）（圖2d）；D型：下唇動(dòng)脈缺如，由唇頦動(dòng)脈和對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈代償，有7.94%（10/126側(cè)）。

兩側(cè)下唇動(dòng)脈的起始部位基本對(duì)稱的有44.44%（56/126側(cè)）（圖2e），不對(duì)稱的有47.62%（60/126側(cè)）（圖2f），缺如的有7.94%（10/126側(cè)）；大小和分布范圍（肉眼目測(cè)）基本對(duì)稱的有38.89%（49/126側(cè)），不對(duì)稱的有53.17%（67/126側(cè)），缺如的有7.94%（10/126側(cè)）。

圖2 下唇動(dòng)脈的起始及分布2a：右下唇動(dòng)脈細(xì)小，右唇頦動(dòng)脈代償2b：左、右下唇動(dòng)脈細(xì)小，右側(cè)頦下動(dòng)脈升支代償2c：下唇動(dòng)脈細(xì)小，頦下動(dòng)脈升支代償2d：左下唇動(dòng)脈為面動(dòng)脈終支，上唇動(dòng)脈由眶下動(dòng)脈代償2e：左右上、下唇動(dòng)脈對(duì)稱，在上唇弓上方形成鼻下弓2f：右下唇動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)唇上動(dòng)脈，左下唇動(dòng)脈由唇頦動(dòng)脈代償，上唇動(dòng)脈由眶下動(dòng)脈代償 1.面動(dòng)脈2.上唇動(dòng)脈3.下唇動(dòng)脈4.唇頦動(dòng)脈5.頦下動(dòng)脈升支6.鼻外側(cè)動(dòng)脈7.眶下動(dòng)脈8.上唇弓9.下唇弓Fig.1 Theorigin and distribution of inferior labial arteries 2a:Right inferior labial arteries were slight,submental right labiomental artery was compensated;2b:The left and right inferior labial arteries were slight;the right submental artery was compensated;2c:The inferior labial arteries were slight,submental artery ascending branch was compensated;2d:The left inferior labial artery was the terminal branch of the facial artery,the infraorbital artery was compensated by the superior labial artery;2e:Arteries were symmetrical in both superior and inferior labial arteries,forming the nasal inferior arch above the upper labial arch;2f:Right-side dominance was in the inferior labial arteries,labiomental artery was compensated by the left inferior labial arteries.The infraorbital artery was compensated by the superior labial artery 1,facial artery;2,superior labial arteries;3,inferior labial arteries;4,labiomental artery;5,submental artery ascending branch;6,lateral nasal artery;7,infraorbital artery;8,superior labial arch;9,inferior labial arch

下唇動(dòng)脈起始后在下頜下緣至下唇之間橫行或斜行向內(nèi)上走行有以下幾種情況。A：左、右側(cè)下唇動(dòng)脈均起始于面動(dòng)脈，于中線吻合，有61.90%（78/126側(cè)），或偏中線吻合有11.11%（14/126側(cè)）；B：一側(cè)下唇動(dòng)脈缺如，對(duì)側(cè)下唇動(dòng)脈越過中線代償，有3.97%（5/126側(cè)）；C：一側(cè)下唇動(dòng)脈起于面動(dòng)脈，另一側(cè)起于上唇動(dòng)脈，有6.35%（8/126側(cè)）；D：一側(cè)為下唇動(dòng)脈，對(duì)側(cè)為唇頦動(dòng)脈，兩者在中線處吻合，有5.56%（7/126側(cè)）；E：下唇動(dòng)脈起于上唇動(dòng)脈，有8.73%（4/126側(cè)）；F：下唇動(dòng)脈缺如，由頦下動(dòng)脈升支代償形成下唇動(dòng)脈弓，有7.94%（10/126側(cè)）。下唇動(dòng)脈沿途向下發(fā)出降支（唇頦支），與唇頦動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈升支吻合，向上密集分出唇支，各唇支相互吻合，在唇部構(gòu)成密集的血管叢（網(wǎng)）（圖1b，2d）。

2.3 唇頦動(dòng)脈

唇頦動(dòng)脈于下頜下緣附近(圖1b,1c,2a)，下唇動(dòng)脈發(fā)出部位近側(cè)約1 mm處從面動(dòng)脈發(fā)出（圖3a）。左側(cè)有57.14%（36/63側(cè)）發(fā)出1支唇頦動(dòng)脈，11.11%（7/63側(cè)）發(fā)出2支，4.76%（3/63側(cè)）發(fā)出3支，有26.98%（17/63側(cè)）唇頦動(dòng)脈缺如或細(xì)小。右側(cè)有53.97%（34/63側(cè)）發(fā)出1支唇頦動(dòng)脈，11.11%（7/63側(cè)）發(fā)出2支，3.17%（2/63側(cè)）發(fā)出3支，31.75%（20/63側(cè)）唇頦動(dòng)脈缺如或細(xì)小。唇頦動(dòng)脈起始后水平走行，在唇頦中部發(fā)出數(shù)支分支，與下唇動(dòng)脈降支、頦下動(dòng)脈升支或?qū)?cè)同名動(dòng)脈分支吻合，形成唇頦血管叢。左、右各有1側(cè)唇頦動(dòng)脈比下唇動(dòng)脈粗大，6側(cè)唇頦動(dòng)脈發(fā)自下唇動(dòng)脈。10側(cè)下唇動(dòng)脈缺如，唇頦動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈升支粗大，在下唇形成下唇動(dòng)脈弓（圖3b）。

圖3 唇頦動(dòng)脈動(dòng)脈的走行與分布3a：左、右唇頦動(dòng)脈，兩側(cè)下唇動(dòng)脈細(xì)小3b：右唇頦動(dòng)脈粗大，參與下唇弓的形成（后面觀） 1.面動(dòng)脈2.上唇動(dòng)脈3.下唇動(dòng)脈4.唇頦動(dòng)脈5.頦下動(dòng)脈升支6.鼻外側(cè)動(dòng)脈7.上唇弓8.下唇弓Fig.3 The origin and distribution of labiomental arteries 3a:Left and right labiomental arteries,both sides of inferior labial arteries were slight;3b:The right labiomental arteries was thick and participated in the formation of inferior labial arch(black view) 1,facial artery;2,superior labial arteries;3,inferior labial arteries;4,labiomental artery;5,submental artery ascending branch;6,lateral nasal artery;7,superior labial arch;8,inferior labial arch

2.4 頦下動(dòng)脈升支

全部標(biāo)本有頦下動(dòng)脈升支。頦下動(dòng)脈在頦下中部發(fā)出升支2～12支，越過下頜緣，上升至下唇下部，與唇頦動(dòng)脈分支和下唇動(dòng)脈降支吻合（圖1c，1e，1f，2b，2c，2d，2f，3a）。唇頦動(dòng)脈或下唇動(dòng)脈缺如或細(xì)小者，升支代償性增多增粗，參與下唇動(dòng)脈弓的構(gòu)成，反之，唇頦動(dòng)脈或下唇動(dòng)脈代償性增粗。

所有上、下唇動(dòng)脈高度迂曲，分支數(shù)量多，吻合密度高，這與上、下唇的功能是一致的。上、下唇動(dòng)脈弓在口角外側(cè)相互吻合，形成環(huán)繞上下唇的唇冠狀動(dòng)脈（labial coronary artery）。

3 討論

上、下唇血供豐富，在修復(fù)重建時(shí)可切取不同類型的唇瓣，易于成活。然而上、下唇動(dòng)脈的起始部位、走形變異較大，要成功轉(zhuǎn)移口周皮瓣或唇顯微外科整形，詳細(xì)了解這些動(dòng)脈的起始、走行、分布和構(gòu)筑形式和變異類型是非常必要的。

3.1 關(guān)于分歧的原因

目前文獻(xiàn)對(duì)口周動(dòng)脈起始部位、數(shù)目、分布范圍、動(dòng)脈構(gòu)筑以及變異類型的描述存在諸多分歧[1～19]。由于作者選用的標(biāo)本數(shù)量、材料新鮮度、動(dòng)脈灌注材料和技術(shù)、顯微解剖器械和技術(shù)等多種因素，使動(dòng)脈分支特別是較小分支和吻合支沒有灌注，或微小的吻合支不能解剖出來，無法看到血管吻合的立體構(gòu)筑，對(duì)某分支的分布范圍出自臆想，因而影響到確切的分布范圍、構(gòu)筑形式的確認(rèn)，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)皮瓣切取的大小、形式、蒂部選擇帶有盲目性。本研究使用63具新鮮標(biāo)本進(jìn)行研究，一方面彌補(bǔ)了樣本不足及標(biāo)本陳舊造成結(jié)果偏差的缺陷；另一方面，利用血管鑄型技術(shù)對(duì)口周血管進(jìn)行研究，較傳統(tǒng)的大體解剖手段更能清晰地顯示不同層次血管，尤其是較細(xì)的終末支之間的吻合情況，清楚展示了口周動(dòng)脈環(huán)及唇頦血管叢的立體構(gòu)筑形式。

格氏解剖學(xué)記載，面動(dòng)脈從上、下唇和鼻側(cè)面上升，沿途發(fā)出下唇動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、鼻翼動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈，向上終止于內(nèi)眥動(dòng)脈（也稱角動(dòng)脈）[20]。而許多文獻(xiàn)報(bào)道與上述描述相差甚遠(yuǎn)，面動(dòng)脈以鼻外側(cè)動(dòng)脈和上唇動(dòng)脈為終支的占89%，從鼻外側(cè)動(dòng)脈分出一細(xì)支達(dá)內(nèi)眥部以角動(dòng)脈為終支的占8%，以上唇動(dòng)脈和外鼻動(dòng)脈為終支的占3%[3～11,13～15,17～19]。本觀察顯示，面動(dòng)脈以鼻外側(cè)動(dòng)脈和上唇動(dòng)脈為終支的占70%以上，這可能與選取多大的內(nèi)眥動(dòng)脈作為面動(dòng)脈直接延續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

3.2 關(guān)于動(dòng)脈命名

口周區(qū)及頦區(qū)血管命名尚不統(tǒng)一。胡華新等[1]將下唇動(dòng)脈下方1個(gè)較大分支命名為副下唇動(dòng)脈；Kawai等[10]認(rèn)為動(dòng)脈命名應(yīng)首先考慮分布部位，該動(dòng)脈分支分布于唇頦區(qū)，稱為水平唇頦動(dòng)脈（horizontal labiomental artery）更加合理。Kawai等[10]將跨越下頜下緣達(dá)下頜部前面的動(dòng)脈稱垂直唇頦動(dòng)脈（vertical labiomental artery），但其沒有描述垂直唇頦動(dòng)脈的來源。所謂的垂直唇頦動(dòng)脈實(shí)際上是頦下動(dòng)脈升支，為面動(dòng)脈的2級(jí)分支，水平唇頦動(dòng)脈（應(yīng)為唇頦動(dòng)脈）是面動(dòng)脈的1級(jí)分支，二者不能平行命名，故稱為頦下動(dòng)脈升支更為恰當(dāng)[21]。

3.3 關(guān)于動(dòng)脈分型

掌握血管蒂位置、血管走形和變異，對(duì)皮瓣的切取至關(guān)重要。既往文獻(xiàn)對(duì)上唇動(dòng)脈和下唇動(dòng)脈有多種分型方法。Ma?den等[11]將上唇動(dòng)脈分為14型，Al-Hoqail等[15]分為11型，Lee等[19]分為4型，Loukas等[14]分為5型。Edizer等[9]將下唇動(dòng)脈分為14型，周曉東等[12]分為4型，胡華新等[1]分為5型，劉維賢等[4]分為6型，趙振民等[6]分為6型。Pinar等[13]將唇頦區(qū)血管分布類型分為5型。但對(duì)臨床醫(yī)師來講，分型過粗或過細(xì)均不實(shí)用。

口角及下頜骨是頜面部臨床操作的重要標(biāo)志結(jié)構(gòu)，本研究將上、下唇動(dòng)脈起始部位與口角、下頜下緣及同側(cè)上/下唇動(dòng)脈起點(diǎn)的位置關(guān)系分為5型，對(duì)各種類型出現(xiàn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為臨床操作中尋找動(dòng)脈主干提供解剖數(shù)據(jù)支持。按照與面動(dòng)脈的關(guān)系，將上、下唇動(dòng)脈分為4種類型，統(tǒng)計(jì)各種類型的比例，可用于指導(dǎo)皮瓣設(shè)計(jì)和切取。

3.4 關(guān)于動(dòng)脈變異

小動(dòng)脈的變異無處不在。從本文的結(jié)果可以看出，60%以上的上、下唇動(dòng)脈在起始、走行和分布上存在不同程度的變異。上、下唇動(dòng)脈有優(yōu)勢(shì)側(cè)和劣勢(shì)側(cè)之分，優(yōu)勢(shì)側(cè)和劣勢(shì)側(cè)的血管蒂大小和分布范圍有較大差別；有的個(gè)體出現(xiàn)上、下唇動(dòng)脈缺如；唇頦動(dòng)脈或頦下動(dòng)脈升支優(yōu)勢(shì)，參與下唇動(dòng)脈弓的構(gòu)成等，這可能是一些面部整形失敗的解剖學(xué)因素[3]。由于口周動(dòng)脈存在不同形式的變異，故術(shù)前超聲檢測(cè)非常必要。

3.5 血管蒂選擇

本研究進(jìn)一步證實(shí)，上、下唇動(dòng)脈分支與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈分支之間，以及與唇頦動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈升支之間均存在豐富的吻合，血管構(gòu)筑達(dá)數(shù)個(gè)層次，根據(jù)需要，可為不同類型的口周島狀皮瓣提供足夠的血供?？稍O(shè)計(jì)含有上唇動(dòng)脈深鼻中隔支的軸形黏膜瓣和含有淺鼻中隔支的上唇皮瓣，用以修復(fù)口周皮膚或黏膜組織的缺損?；蛟O(shè)計(jì)以鼻翼基底動(dòng)脈為血管蒂的上唇島狀黏膜瓣修復(fù)鼻腔襯里缺損；以下唇動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)上唇缺損[6]。

本文增添的這些解剖學(xué)信息，可為面部修復(fù)重建和美容整形手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)，增加外科醫(yī)師在皮瓣切取時(shí)的信心，有助于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)質(zhì)量。

致謝

標(biāo)本照片由山東科技出版社孫健老師，南方醫(yī)科大學(xué)劉暢老師拍攝，特此致謝。