食道曲張靜脈套扎術(shù)對(duì)肝硬化患者血氨水平及免疫功能的影響

袁金勝，馮漢勝，吳紅苗

(茂名市中醫(yī)院脾胃肝病二科，廣東 茂名 525000)

0 引言

肝硬化是近幾年常見(jiàn)的一種慢性肝臟疾病，并能夠長(zhǎng)期作用于肝臟部位從而導(dǎo)致肝部正常結(jié)構(gòu)組織功能的損害，是引起肝纖維增生的一種綜合癥。肝硬化患者因肝功能障礙影響導(dǎo)致的毒素代謝和解毒功能下降造成中樞性代謝混亂并引起臨床癥狀[1]。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是肝硬化病人治療和預(yù)防食管靜脈破裂大出血的重要手段之一。血氨的高低對(duì)于肝硬化患者的疾病方面起著至關(guān)重要的作用，其中肝性腦病為肝硬化患者血氨升高后最常見(jiàn)以及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腸道是血氨的主要來(lái)源并通過(guò)肝臟進(jìn)行轉(zhuǎn)化變成古氨酰胺和尿素進(jìn)而通過(guò)腎臟將其排出體外。在肝硬化時(shí)期患者肝臟的氨轉(zhuǎn)化能力也伴隨著下降，血氨的高低主要受到腸道功能以及免疫功能的影響[2-3]。通過(guò)分析食道曲張靜脈套扎手術(shù)對(duì)肝硬化患者的血氨水平以及免疫力等方面的影響，并尋找有效的方法最終達(dá)到患者康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2021年3月 收治的60例 肝硬化患者為本次研究的對(duì)象。隨機(jī)分為A組30人，B組30人；其 中A組 男性21例，女性9例；年 齡30-73周歲，平均(40.29±28.12)歲。B組男性19例，女性11例；年齡32-65周歲，平均(49.18±29.33)歲。A組采用常規(guī)手術(shù)治療，B組采用食道曲張靜脈套扎術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者臨床資料無(wú)明顯差異(P＞0.05)，所有患者或家屬了解本文研究并簽署知情同意書(shū)，符合我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

B兩組患者均為臨床確診肝硬化及內(nèi)鏡下確診有食管靜脈曲張病癥等表現(xiàn)，A組為常規(guī)手術(shù)治療組，B組為進(jìn)行食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療組。兩組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行臨床治療，所有患者術(shù)前需進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查并掌握相關(guān)數(shù)據(jù)和嚴(yán)格分析測(cè)定，內(nèi)鏡下詳細(xì)記錄，并排除伴有明顯胃底靜脈曲張、肝臟惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、黃疸、最近多次行硬化劑治療等患者情況。

A組實(shí)施常規(guī)手術(shù)的治療方法為：通過(guò)先將脾切除會(huì)取左側(cè)肋緣下斜切口進(jìn)入腹腔之后將胃結(jié)腸韌帶打開(kāi)，然后找到胰腺上緣并在胰腺上緣尋找到患者的脾動(dòng)脈并用7號(hào)線雙線縫扎后在脾臟部位用雙手適度的擠壓將脾臟內(nèi)的血液適度的做自體回輸，另外需要將脾臟周?chē)捻g帶進(jìn)行結(jié)扎包括脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶以及脾腎韌帶等，韌帶之內(nèi)都含有比較重要血管及靜脈，這些韌帶都需要進(jìn)行逐一切斷并做好縫扎，且將韌帶離斷以后將脾臟拖出體外而后在脾蒂周?chē)鷬A止血鉗，在靠近脾蒂的血管鉗外切斷脾臟脾蒂再進(jìn)行脾蒂的縫扎，觀察無(wú)明顯的出血跡象后進(jìn)行縫合。

B組開(kāi)展食道靜脈曲張?zhí)自中g(shù)：術(shù)前6h內(nèi)需禁止飲食且手術(shù)前30min注射安定，為了解靜脈曲張情況進(jìn)行套扎部位檢查并確定是否有套扎的禁忌證等。保持患者的呼吸通暢并確認(rèn)體征后將身體放松時(shí)開(kāi)始插入胃鏡進(jìn)行檢查。

操作方法為：(1)在鏡內(nèi)進(jìn)行套扎器安裝并插入內(nèi)鏡檢查病變，確定套扎位置。(2)套扎時(shí)對(duì)準(zhǔn)病變位置并從遠(yuǎn)至近先套扎出血靜脈后從下至上開(kāi)始呈螺旋式結(jié)扎，監(jiān)察患者的生命體征若出現(xiàn)突發(fā)狀況做到及時(shí)處理。(3)準(zhǔn)確找出套扎位置，通過(guò)負(fù)壓將組織吸入外罩腔內(nèi)，拉動(dòng)套扎圈脫落于病變基底部反復(fù)進(jìn)行并套扎多個(gè)位置。(4)留置內(nèi)鏡外套扎管方法同食道靜脈曲張硬化療法(EIS)ST-EI管的留置相同。術(shù)后密切觀察患者生命體征并在檢查過(guò)程中記錄無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和有無(wú)出血等征象，禁食后3d進(jìn)食流質(zhì)并常規(guī)靜脈應(yīng)用PPI與生長(zhǎng)抑素。術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防：(1)造成出血吸引不全應(yīng)再此進(jìn)行套扎。(2)引發(fā)的吞咽困難低于24h無(wú)需特殊處理。(3)使用外套管時(shí)容易造成食管穿孔或出血應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎治療后再出血率約為14%，其長(zhǎng)期療效及安全性還有待進(jìn)一步觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能

肝功能檢測(cè)，在空腹?fàn)顟B(tài)下通過(guò)進(jìn)行靜脈抽血3-5mL并應(yīng)用生化檢測(cè)儀器進(jìn)行檢測(cè)得出結(jié)果。觀察A、B兩組患者術(shù)后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血清總膽紅(T-BIL)、直接膽紅素(D-BIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等肝功能指標(biāo)。

1.3.2 免疫力功能

免疫功能檢測(cè)，通過(guò)流式細(xì)胞檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量收集群體中單個(gè)細(xì)胞晶適當(dāng)染色后成分所發(fā)出的散射光和熒光，經(jīng)過(guò)染色的細(xì)胞在懸液中以單行流過(guò)高強(qiáng)度光源的焦點(diǎn)，當(dāng)每個(gè)細(xì)胞經(jīng)過(guò)焦點(diǎn)時(shí)發(fā)出一束散射光，經(jīng)過(guò)過(guò)濾及光鏡系統(tǒng)收集到達(dá)一個(gè)光電檢測(cè)器并把散射光定量轉(zhuǎn)化成電信號(hào)進(jìn)而存儲(chǔ)和分析。觀察A、B兩免疫力功能數(shù)據(jù)，對(duì)比免疫輔助細(xì)胞(CD4+)和淋巴細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+)以及T淋巴細(xì)胞(CD8+)等數(shù)值進(jìn)行分析。

1.3.3 血氨水平

血氨檢測(cè)，需要所有患者隔夜禁食8h，次日空腹抽取3mL肘靜脈血漿。學(xué)案分析采用VITROS-250干化學(xué)分析儀及配套試劑嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行操作，每日進(jìn)行樣本檢測(cè)以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，檢測(cè)采用DRI-CHEM100型血氨分析血氨水平。白介素-8(IL-8)和降鈣素原(PCT)均采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，具體操作方法見(jiàn)試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組患者肝功能比較

食道曲張靜脈套扎術(shù)后的B組患者在谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅(T-BIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(D-BIL)等指標(biāo)均低于A組，白蛋白(ALB)指標(biāo)高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 A、B兩組患者肝功能比較(±s)

表1 A、B兩組患者肝功能比較(±s)

組別 n ALT(U/L) AST(U/L) T-BIL(μmol/L) D-BIL(μmol/L) ALB(μmol/L)A組 30 29.67±4.53 40.19±3.49 32.32±3.23 23.39±2.53 29.58±4.21 B組 30 26.56±2.25 37.77±2.21 26.35±2.65 21.32±2.98 33.25±4.25 t值 3.368 3.209 7.827 2.900 3.360 P值 P＜0.001 P＜0.002 P＜0.001 P＜0.005 P＜0.001

2.2 A、B兩組患者免疫細(xì)胞亞群水平比較

B組患者免疫輔助細(xì)胞(CD4+)和淋巴細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+)數(shù)值均高于A組，T淋巴細(xì)胞(CD8+)的數(shù)值低于A組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A、B兩組患者T細(xì)胞亞群的比較(±s)

表2 A、B兩組患者T細(xì)胞亞群的比較(±s)

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+A組 30 37.2±3.2 31.4±2.5 1.5±0.3 B組 30 42.5±3.1 28.3±2.2 1.9±0.6 t值 6.516 5.009 3.266 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

2.3 A、B兩組患者術(shù)后外周血血氨、IL-8 、PCT

食道曲張靜脈套扎術(shù)后B組的血氨、IL-8、PCT數(shù)據(jù)值均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

表3 A、B兩組患者血氨、血清IL-8 、PCT水平比較(±s)

表3 A、B兩組患者血氨、血清IL-8 、PCT水平比較(±s)

組別 例數(shù) 血氨(μmol/L) IL-8 PCT A組 30 81.6±13.2 28.12±6.23 6.25±2.18 B組 30 73.3±9.3 22.06±3.15 3.79±1.65 t值 2.815 4.755 4.928 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

3 討論

肝硬化在臨床上是常見(jiàn)的肝病，30%的肝硬化患者會(huì)導(dǎo)致門(mén)脈高壓并發(fā)生食管靜脈曲張，破裂出血嚴(yán)重情況下可危及生命安全[4]。但是通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的手術(shù)可有效改善此類(lèi)患者的健康狀況并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上主要有常規(guī)內(nèi)科藥物治療、外科經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)斷流術(shù)、組織粘合劑的注射以及內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)等治療方式。靜脈曲張?zhí)自g(shù)則是通過(guò)胃鏡在消化道內(nèi)對(duì)食管胃底靜脈曲張?zhí)庍M(jìn)行套扎避免因?yàn)榍鷱堨o脈而導(dǎo)致的消化道大出血。本文主要探討食道曲張靜脈套扎術(shù)對(duì)肝硬化患者肝功能變化和血氨水平及免疫功能等方面的影響來(lái)進(jìn)行分析和研究[5]。

肝臟病變時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝功能不全，機(jī)體正常來(lái)源的血氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素的能力也有所降低從而導(dǎo)致血氨增高[6]。肝臟功能損害或爆發(fā)型肝病會(huì)升高血氨濃度從而導(dǎo)致便秘、胃腸出血等綜合癥以及遺傳性尿素循環(huán)異常。因此檢測(cè)血氨可用于診斷各種肝炎、肝硬化及肝性腦病等，也是反應(yīng)肝昏迷等疾病的重要指標(biāo)之一[7]。肝硬化與血氨升高有著密切聯(lián)系，是在蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中形成最終進(jìn)入血液循環(huán)。正常人體內(nèi)血氨含量較少，由于肝臟能有效的清除來(lái)源于腸道的氨并在肝臟轉(zhuǎn)變成尿素或含氮化合物后由腎臟排出體外，因此血氨在周?chē)鷦?dòng)脈血中濃度較低[8]。IL-8是一種小分子量活性多肽，當(dāng)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞手內(nèi)毒素刺激可大量產(chǎn)生。主要靶細(xì)胞為中性白細(xì)胞能引起白細(xì)胞的脫粒和彈性蛋白酶的釋放，參與免疫代謝反應(yīng)和急性炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)因而增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。IL-8作為在多種活性的細(xì)胞因子在肝硬化患者調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和參與炎癥反應(yīng)及組織細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育修護(hù)等方面具有十分重要的作用，也是反應(yīng)肝功能損害程度及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。PCT是細(xì)菌感染早期較為敏感的指標(biāo)，主要來(lái)源為實(shí)質(zhì)細(xì)胞、肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞以及肺腸道組織的淋巴細(xì)胞等，一般情況下PCT能夠被降解，因此正常人體血液中幾乎檢測(cè)不到PCT的含量，其濃度在0.05ng/mL以下，而在肝硬化患者中不同的肝功能損害患者可表現(xiàn)不同程度的指標(biāo)異常。患者在肝硬化時(shí)期，血液因肝門(mén)靜脈壓力和回流壓力增大可改道經(jīng)胃底食道靜脈至下腔靜脈回流，流量大時(shí)會(huì)將原來(lái)較小的食管靜脈擴(kuò)大化，當(dāng)進(jìn)食粗糙的食物或者壓力過(guò)大時(shí)可導(dǎo)致食管靜脈破裂出血，這種情況常常伴隨出血量大的危險(xiǎn)，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)食道靜脈重度曲張就需及時(shí)進(jìn)行食道靜脈曲張?zhí)自中g(shù)以減少日后可能出現(xiàn)的的破裂出血等情況。在術(shù)后通過(guò)對(duì)兩組患者肝功能水平及血氨濃度等方面的對(duì)比發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)套扎手術(shù)的患者血氨濃度低于進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的患者，說(shuō)明食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)對(duì)肝硬化疾患病人具有顯著影響[10]。

T淋巴細(xì)胞依照分子的不同可分為CD4+和CD8+兩個(gè)亞群并在機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)起著關(guān)鍵作用并能夠造成肝硬化患者體內(nèi)的免疫功能下降。CD8+為免疫抑制細(xì)胞有抑制其他免疫細(xì)胞的功能，并CD4+/CD8+比值恒定維持著機(jī)體細(xì)胞免疫的水平[11]。食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)是一種安全、有效的預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血和止血的治療方法。對(duì)正在出血的曲張靜脈進(jìn)行套扎可以很好的達(dá)到止血目的，對(duì)部分目前未出血的曲張靜脈進(jìn)行套扎可預(yù)防以后再次出血，可以改善患者術(shù)后體質(zhì)能量及增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和加強(qiáng)肝臟功能，減少機(jī)會(huì)性感染和肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生最終促進(jìn)患者的肝臟工能的恢復(fù)。因此，進(jìn)行食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)可以對(duì)患者的免疫功能和術(shù)后恢復(fù)甚至遠(yuǎn)期的生存率都會(huì)產(chǎn)生重要影響[12]。經(jīng)李永勤研究表示采用食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)對(duì)肝硬化患者術(shù)后的免疫炎癥功能影響較小，和常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比較能減少對(duì)免疫功能損傷，本文研究與之結(jié)果相似。

本文主要研究進(jìn)行食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)對(duì)肝硬化患者在血氨水平以及免疫力等方面的影響，現(xiàn)對(duì)于肝硬化患者的治療仍是以減輕肝組織損傷和減少血氨濃度的升高以及免疫力低下的出現(xiàn)為目的。肝硬化患者在進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后能有效的控制患者的病情并縮短治療時(shí)間以及有效促進(jìn)患者健康恢復(fù)等方面都等起到了至關(guān)重要作用。本文研究表明靜脈曲張?zhí)自g(shù)對(duì)于肝硬化患者的治療有一定的臨床意義。