臨床護理理論指導(dǎo)護理實踐有效性的系統(tǒng)評價

朱瑞芳，高錦萍，韓世范，段志光

護理理論是對護理現(xiàn)象及本質(zhì)的規(guī)律性認識，代表著護理知識體系的提升，對護理學(xué)科的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[1]。臨床護理理論作為護理實踐遵循的原則，有助于產(chǎn)生更多的護理知識，然而現(xiàn)有研究對護理理論的認識不統(tǒng)一，護士們往往感到困惑，甚至許多人誤認為護理理論與實踐無關(guān)[2-4]。隨著循證護理的興起，對于臨床護理理論能否有效指導(dǎo)護理實踐目前在全球尚存爭議。有學(xué)者認為，護理理論作為一種理想主義不適合指導(dǎo)臨床實踐，基于循證的護理實踐才是扎根當(dāng)前的最佳實踐；McCrae[5]認為護理理論和循證護理同樣重要；Alligood等[6-7]提出護理理論是幫助護士評估其在病人不同健康狀況中的作用，基于循證的實踐是以最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療方法為基礎(chǔ)，臨床護士應(yīng)通過關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域的真正優(yōu)先事項即病人，來統(tǒng)籌安排工作。鑒于此，本研究旨在系統(tǒng)分析臨床護理理論(包括基本概念、護理模式和理論方面)指導(dǎo)臨床實踐的有效性，以期明晰臨床護理理論的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：不限制病人類型；②干預(yù)措施：試驗組實施基于臨床護理理論指導(dǎo)下的護理措施；對照組實施相應(yīng)疾病的常規(guī)護理措施；③研究類型：以中文或英文發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除社論、文獻綜述、學(xué)位論文、書評和概念分析；②借鑒心理學(xué)、社會科學(xué)等學(xué)科理論的文章。

1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Scopus、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)中關(guān)于臨床護理理論指導(dǎo)護理實踐的RCT研究，檢索時間從建庫至2020年9月4日；同時追溯納入文獻的參考文獻，但不包括未公開發(fā)表的灰色文獻，檢索時限為建庫至2020年9月4日。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式制定檢索式，中文主要檢索詞為“護理理論/護理理念/護理模式/護理實踐”。英文檢索詞為“nursing theory/nursing theories/nursing model/nursing models/nursing philosophy/nursing philosophies/practice/practical/clinical/clinic”，另外加上具體護理理論名稱。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名經(jīng)澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，依次閱讀文題和摘要進行獨立初篩，初篩后的文獻進行全文閱讀。對有爭議的文獻由第三方評價，并通過討論后求得統(tǒng)一。提取納入文獻的相關(guān)信息，包括文獻基本信息、樣本量、研究對象基線資料、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)論等。

1.4 質(zhì)量評價 2名研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具獨立進行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對受試者、試驗人員實施盲法；④對結(jié)局評估員施盲；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告偏倚；⑦其他偏倚，并按照“高風(fēng)險”“不清楚”“低風(fēng)險”逐條回答。方法學(xué)結(jié)果用RevMan 5.3軟件中的風(fēng)險偏倚評價圖表示。

1.5 資料分析和整合 由于本研究納入文獻的樣本特征、疾病范疇及結(jié)局指標(biāo)存在較大差異，無法判斷異質(zhì)性來源，則無法進行定量的合成，因此本研究對納入文獻中基于臨床護理理論構(gòu)建的干預(yù)措施能否有效改善全部或部分護理結(jié)局進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻77 742篇。采用EndNote X9軟件去除重復(fù)文獻后，獲得文獻18 129篇，閱讀文題與摘要排除17 807篇，閱讀全文后排除288篇文獻，最終納入文獻34篇[8-41]，其中中文文獻20篇[8-27]，英文文獻14篇[28-41]，均為RCT研究，共3 486例病人(試驗組1 760例，對照組1 726例)。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 研究來自中國(20篇)、伊朗(10篇)、土耳其(2篇)、瑞典和美國(各1篇)。涉及28種疾病和10種護理理論/模式，護理理論/模式包括Orem自護理論、Roy適應(yīng)模型、華生關(guān)懷理論、舒適護理模式、多元文化護理理念、Peplau的人際關(guān)系模型、激勵式護理理念、萊溫守恒模式、羅杰斯關(guān)于整體存在的科學(xué)理論及以家庭為中心的護理理念，其中使用Orem自護理論的研究最多。具體見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)評價(見圖2)

圖2 文獻質(zhì)量評價圖

2.4 系統(tǒng)評價結(jié)果 共有27項研究表明基于臨床護理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可有效指導(dǎo)護理實踐，7項研究表明在臨床護理理論指導(dǎo)下構(gòu)建的干預(yù)措施可改善部分護理結(jié)局，具體結(jié)果如下。

2.4.1 基于臨床護理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可有效指導(dǎo)臨床實踐 27項研究[8-10,13-23,26-31,33-35,37-40]表明基于臨床護理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可有效指導(dǎo)臨床實踐，涉及23種疾病類型和9種護理理念/模式。

10項研究[8,15,17,28-29,31,34-35,38,40]結(jié)果表明基于Orem自護理論指導(dǎo)下形成的干預(yù)措施在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、多發(fā)性硬化癥、偏頭痛、哮喘、乳腺癌等多種疾病中的護理效果顯著，如Mahmoudzadeh Zarandi等[35]研究了基于Orem自我護理模型的干預(yù)對偏頭痛病人生活質(zhì)量的影響，根據(jù)病人的自我保健需求為病人制定了4次30～45 min的培訓(xùn)課程，在干預(yù)前和干預(yù)后2個月的兩個階段對病人的生活質(zhì)量進行了測評，結(jié)果表明與對照組相比，試驗組病人的社交能力、情緒角色局限性和心理健康水平顯著提高(P<0.05)。6項研究[13,18-19,22-23,27]表明在腦膜瘤、小兒手外傷手術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、重癥監(jiān)護室(ICU)床邊血液凈化等多種情況中應(yīng)用舒適護理理論效果顯著，如宋晶晶等[13,19]對腦膜瘤手術(shù)病人予以舒適護理，可有效緩解病人焦慮抑郁情緒、降低并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。2項研究[33,37]表明Roy適應(yīng)模型在腦卒中和心力衰竭病人中應(yīng)用效果明顯，2項研究[16,20]表明以家庭為中心的護理理念在孕婦和小兒肺炎患兒中應(yīng)用效果顯著[13,22]。3項研究[9,14,39]表明華生關(guān)懷理論在老年精神分裂癥、慢性精神分裂癥及不孕癥病人中的應(yīng)用效果良好。各有1項研究表明萊溫守恒模式[10]在腦梗死病人中、多元文化護理理念[21]在腫瘤病人臨終關(guān)懷中、激勵式護理理念[26]在鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人中、Peplau的人際關(guān)系模型[30]在尿毒癥病人中的應(yīng)用效果較好。

2.4.2 基于臨床護理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可改善部分護理結(jié)局 7項研究[11-12,24-25,32,36,41]表明在臨床護理理論指導(dǎo)下構(gòu)建的干預(yù)措施可部分改善護理結(jié)局，涉及10種疾病和4種護理理論。

3項研究[11-12,24]探索了華生關(guān)懷理論在肝動脈化療栓塞術(shù)、老年癡呆癥、COPD病人中的應(yīng)用效果，如李小寧等[11]研究華生關(guān)懷理論在肝動脈化療栓塞術(shù)病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明試驗組病人治療后自覺癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體功能、日常生活等評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但社會活動評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2項研究[32,41]探究羅杰斯關(guān)于整體存在的科學(xué)理論在2型糖尿病和心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，如Shearer等[41]研究表明兩組病人在糖尿病控制、能量和流動性以及社會支持方面存在顯著差異(P<0.001)，而在壓力、焦慮和性行為維度上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Farsi等[36]探究Roy適應(yīng)模型在截肢病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明干預(yù)后兩組病人應(yīng)對策略在不同維度上的得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在尋求社會支持和積極評估方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。呂春子等[25]研究Orem自護理論在頸脊髓損傷截癱病人術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明出院1個月時兩組病人日常行為和處理行為兩項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是控制及檢測行為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價分析 本研究納入的34篇RCT研究方法學(xué)評價結(jié)果質(zhì)量中等，具體為26項研究[9-10,12-29,31,34-37,39]采取隨機分組且提及了隨機分組的具體方法，其中18項研究[9-10,13-14,16-18,20-27,29,35-36]采用隨機數(shù)字表法，5項研究[12,15,19,34,39]采用計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)，2項研究[28,37]采用區(qū)組隨機法進行分組，1項研究[31]運用擲幣法進行分組；其余8項研究[8,11,30,32-33,38,40-41]未提及具體的隨機分配方法。盲法和分配隱藏情況不理想：3項研究[25,37,39]提及分配隱藏，1項研究[36]設(shè)置了雙盲，4項研究[13,25,37,39]設(shè)置了單盲。無不完整數(shù)據(jù)。

3.2 臨床護理理論的應(yīng)用范圍 納入的34篇文獻涉及疾病廣泛，如心臟疾病、急性疾病和心理疾病等。大多數(shù)研究(n=13)集中在外科術(shù)后和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人中，針對患有精神類疾病、癌癥/腫瘤病人的研究各3項，針對心力衰竭、血液凈化病人的研究各2項，針對孕婦、小兒肺炎、腫瘤臨終關(guān)懷、COPD、燒傷、尿毒癥、心肌梗死、2型糖尿病、截肢、哮喘、不孕癥病人的研究各1項。涉及10種護理理論/模式，在納入的研究中最常見的干預(yù)措施是基于臨床護理理論形成的護理計劃和評估。在臨床護理理論的應(yīng)用程度上，大部分研究采用Orem自護理論和舒適護理理論。理論的選擇主要基于研究問題的類型和性質(zhì)，但理論的具體化程度也同樣影響著理論的使用，理論的言語清晰性及易理解性有利于理論的被接受性。這可能是Orem護理理論和舒適護理理論比其他理論頻繁應(yīng)用于實際的原因。

3.3 臨床護理理論的指導(dǎo)作用 總而言之，臨床護理理論指導(dǎo)下的干預(yù)措施改善了27項研究中的所有結(jié)局指標(biāo)，改善了7項研究中至少一項結(jié)局指標(biāo)，系統(tǒng)性描述的結(jié)果表明基于臨床護理理論框架下制定的干預(yù)措施與常規(guī)護理措施相比有較好的效果。但由于納入研究質(zhì)量存在較大的缺陷，如盲法的缺失、未使用分配隱藏的方法等，有可能限制理論的推廣性。

關(guān)于臨床護理理論指導(dǎo)實踐有效性的研究在中國和伊朗的研究最多，這說明他們的護理理論還未被廣泛采用。Bond等[42]表示盡管護理學(xué)科越來越多地使用其他學(xué)科的理論，但在實踐過程中使用護理理論的數(shù)量是逐年下降的；此外Younas等[7]研究也表明近年來評估護理理論指導(dǎo)實踐的研究數(shù)量也有所減少；這意味著護理研究人員對護理理論的研究熱度降低，有可能是因為研究者和臨床實踐者認為護理理論與日常護理實踐不相關(guān)；另有研究表明近年來研究重點轉(zhuǎn)向于探索護理理論與護理課程的使用。Fawcett[43]報道必須以建立的理論框架為基礎(chǔ)進行護理，以改善治療效果，說明仍有必要研究護理理論與臨床實踐的關(guān)系。在納入的文獻中大多數(shù)研究集中在外科手術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人方面，因此在急性疾病和慢性疾病的護理理論中的應(yīng)用研究尚存在空白，提示今后應(yīng)擴大研究疾病的范圍，以驗證護理理論指導(dǎo)實踐的有效性。

4 本研究的局限性及對未來研究的啟示

與常規(guī)護理操作相比，在護理理論指導(dǎo)下形成的護理計劃對臨床實踐具有一定指導(dǎo)作用。本研究盡管納入了大量的RCT，但由于研究問題的性質(zhì)、樣本特征及研究疾病存在較大差異，無法進行定量合成，因此未來應(yīng)納入更多高質(zhì)量的RCT對結(jié)局指標(biāo)進行定量分析，以驗證護理理論指導(dǎo)實踐的有效性。

目前我國所用的護理理論大多是借鑒國外的護理理論，然而由于不同國家臨床實踐情況、社會文化背景存在較大差異，我國在應(yīng)用國外護理理論時應(yīng)謹(jǐn)慎對待，注意理論背景與實踐環(huán)境的一致性，以提高理論與實踐的銜接。此外，我國護理學(xué)科的發(fā)展離不開原創(chuàng)護理理論的支持，因此我們可在借鑒國外護理理論發(fā)展過程的基礎(chǔ)上，融合傳統(tǒng)文化并結(jié)合我國臨床實踐的具體問題，沿著這一創(chuàng)新路徑，制定出具有本土特色的護理理論。