多學(xué)科協(xié)作的全程營養(yǎng)管理模式在胃癌新輔助化療患者中的應(yīng)用

黃凌莉，陳環(huán)球，孫甜甜

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210009；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210009；3.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 210009)

胃癌是我國發(fā)病率和病死率較高的消化系統(tǒng)腫瘤。術(shù)前新輔助化療由于具有降低腫瘤分期、提高R0切除(根治性手術(shù)切除)率等優(yōu)勢，被推薦為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[1-3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為87%，惡病質(zhì)的發(fā)生率高達(dá)65%～85%[4]?；熆梢灾苯佑绊懶玛惔x，或因引起惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變、胃腸道黏膜損傷以及厭食而間接影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)一步加重機(jī)體營養(yǎng)不良[5-7]。營養(yǎng)不良不僅影響放化療的敏感度和耐受度，還與隨后的手術(shù)治療結(jié)局密切相關(guān)。在我國，隨著多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)的成立以及全程營養(yǎng)管理的開展，MDT如何發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢，參與到患者的營養(yǎng)管理中，以改善胃癌患者的營養(yǎng)狀況已成為亟待解決的問題。本研究針對胃癌新輔助化療患者積極開展MDT的全程營養(yǎng)管理，探討其在改善新輔助化療患者營養(yǎng)狀況、提高化療順應(yīng)性和治療效果中的作用，為胃癌患者的營養(yǎng)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年3月入住江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科接受新輔助化療的胃癌患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理和影像學(xué)等臨床資料明確診斷為胃癌，且為初診初治；②擬行新輔助化療；③年齡≥18歲，意識清楚，愿意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)代謝疾病病史；②有其他惡性腫瘤病史；③合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙；④對腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)成分過敏或不能耐受；⑤患者中途要求退出；⑥同時接受其他臨床試驗(yàn)。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 兩組患者接受的其他治療措施均相同。兩組均采用替吉奧膠囊聯(lián)合注射用奧沙利鉑新輔助化療方案，即第1天靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2，第1～14天口服替吉奧80 mg/m2，2次/d，21 d重復(fù)1次，共連續(xù)治療2個周期。

新輔助化療期間，對照組實(shí)施常規(guī)營養(yǎng)管理，包括入院時、每次化療前后的營養(yǎng)評估、健康宣教。研究組在常規(guī)營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施以MDT全程營養(yǎng)管理，主要參考《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》、《成人口服營養(yǎng)補(bǔ)充專家共識》、《化療患者營養(yǎng)治療指南》及《胃癌患者營養(yǎng)治療指南》[8-11]。營養(yǎng)藥師從患者入院時即開始實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)患者記錄飲食情況，并通過營養(yǎng)查房等形式詳細(xì)了解患者進(jìn)食情況，包括進(jìn)食量、飲食習(xí)慣、口味偏好、排便情況、是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等癥狀，定期組織MDT討論分析，制定營養(yǎng)方案。

MDT營養(yǎng)管理小組由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)?？婆R床藥師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、腫瘤?？谱o(hù)士組成，各成員接受了統(tǒng)一的培訓(xùn)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行營養(yǎng)管理。主要工作內(nèi)容如下：①臨床藥師負(fù)責(zé)建立患者營養(yǎng)管理檔案，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表(nutrition risk screening，NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，如NRS2002<3分，每周重復(fù)篩查1次；如NRS2002≥3分，則存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)一步采用患者自評主觀整體營養(yǎng)評估量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，如PG-SGA≤3分，無需營養(yǎng)干預(yù)；如4分≤PG-SGA≤8分，給予營養(yǎng)支持并按期手術(shù)；如PG-SGA≥9分，需給予7～10 d營養(yǎng)支持再行手術(shù)治療。監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)評估營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持效果，依據(jù)營養(yǎng)的五階梯治療調(diào)整營養(yǎng)方案，為患者選擇適宜的營養(yǎng)制劑，如糖尿病患者選用糖尿病專用配方制劑，便秘的患者選用富含膳食纖維的制劑，肝功能差的患者選用富含中鏈脂肪酸的制劑；如需給予腸外營養(yǎng)，針對患者的肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)水平等組方。監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥和化療不良反應(yīng)等，比如患者出現(xiàn)明顯腹脹，評定患者是否對營養(yǎng)制劑不耐受，可更換另一種制劑，或者考慮患者胃腸道動力障礙或消化液分泌不足等原因，可給予促胃動力藥或消化酶制劑。②臨床醫(yī)師根據(jù)臨床藥師的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估結(jié)果，結(jié)合血常規(guī)、生化、機(jī)體成分分析、握力等進(jìn)行營養(yǎng)狀況綜合評定，并實(shí)施新輔助化療和營養(yǎng)治療；③營養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)個性化指導(dǎo)患者飲食，如指導(dǎo)患者宜進(jìn)食易消化的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗纖維、不易消化或易脹氣的食物，如韭菜、蘿卜、碳酸飲料等；出院后隨訪并記錄；④腫瘤專科護(hù)士負(fù)責(zé)宣教化療相關(guān)不良反應(yīng)，緩解患者緊張、焦慮的情緒。

1.3評價指標(biāo) 記錄患者入組編號、姓名、住院號、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、身高、體重、新輔助化療時間、新輔助化療方案等，主要研究指標(biāo)為體重變化，記錄治療前、治療1個周期后和治療2個周期后的體重變化；次要研究指標(biāo)為營養(yǎng)指標(biāo)變化和化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，監(jiān)測治療前和治療2個周期后的營養(yǎng)指標(biāo)變化(包括血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)；記錄治療期間化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況[(包括惡心或嘔吐、腹瀉、血膽紅素降低、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)降低、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)降低、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)減少、血小板計數(shù)降低、外周神經(jīng)毒性)]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。若計量資料符合正態(tài)分布者比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 研究組和對照組的性別、年齡、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在新輔助化療前，兩組的體重、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=30)

2.2體重變化 治療1個周期后，兩組患者的體重變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2個周期后，對照組的體重較治療前減少，而研究組的體重較治療前趨于穩(wěn)定或有所增加，兩組的體重變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組治療2周期后與治療1周期后的體重變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對照組治療2周期后與治療1周期后的體重變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后體重變化比較 (n=30，M，QR，kg)

2.3營養(yǎng)指標(biāo)變化 治療2個周期后，兩組的血清總蛋白、血清白蛋白變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組血清前白蛋白變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、后營養(yǎng)指標(biāo)變化比較 (n=30，M，QR)

2.4不良反應(yīng)的發(fā)生率 在治療期間，研究組惡心或嘔吐、Hb減少的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組腹瀉、血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)升高、ALT/AST升高、WBC降低、血小板計數(shù)降低及外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率比較 (n=60，例數(shù)，%)

3 討 論

胃癌是嚴(yán)重影響營養(yǎng)狀況的消化道惡性腫瘤之一。新輔助化療期間發(fā)生營養(yǎng)不良的原因包括：疾病本身導(dǎo)致的厭食、化療藥物毒性引起的吸收和消化障礙、機(jī)體分解代謝增加等[12-14]。營養(yǎng)不良會降低患者對化療的耐受度，致使患者無法完成或提前中止化療計劃,從而影響患者的抗腫瘤治療效果。因此，合理、有效地提供營養(yǎng)支持對改善腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有積極作用。國外多以營養(yǎng)支持小組的形式對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，而國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)化的全程營養(yǎng)管理模式。本研究中，經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的營養(yǎng)藥師與臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)士組成營養(yǎng)支持小組，全面參與到全程營養(yǎng)管理的各個環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)MDT在營養(yǎng)治療中的優(yōu)勢。

本研究研究組和對照組患者入組時性別、年齡、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及營養(yǎng)指標(biāo)具有可比性，經(jīng)過兩個周期的新輔助化療后，兩組的營養(yǎng)指標(biāo)有所變化。對照組營養(yǎng)狀況下降，而研究組營養(yǎng)狀況則較治療前改善或穩(wěn)定。體重變化是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素之一，研究表明體重下降程度與腫瘤進(jìn)展和患者生存預(yù)后有關(guān)[15]。由于腫瘤患者機(jī)體代謝異常、消化吸收功能受損等導(dǎo)致體重迅速下降，體重變化可以最直觀的反映出患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后與治療前的體重變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療1個周期后，研究組患者的體重趨于穩(wěn)定，而對照組體重有所下降；治療2個周期后，研究組患者體重較治療前有所增加，對照組患者體重仍持續(xù)下降。此外，血清總蛋白、血清白蛋白是反映體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗以及營養(yǎng)狀況最常用的指標(biāo)，長期營養(yǎng)攝入不足以及消耗過多會導(dǎo)致蛋白質(zhì)被大量消耗，造成機(jī)體處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)，血清白蛋白水平與腫瘤患者病死率呈負(fù)相關(guān)[16-17]。本研究中，給予MDT營養(yǎng)管理能減少患者血清總蛋白和血清白蛋白的丟失，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑和替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑是消化道惡性腫瘤患者常用的化療方案，其引起惡心嘔吐的機(jī)制是激活消化道及嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)，5-HT與5-HT3受體結(jié)合后能夠經(jīng)迷走神經(jīng)將興奮穿入嘔吐中樞、引起惡心嘔吐癥狀[18-19]。惡心嘔吐不僅會對患者的營養(yǎng)狀況造成影響,還會引起機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，研究組惡心或嘔吐的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。另外，胃癌患者在治療期間出現(xiàn)貧血的現(xiàn)象較為常見，主要原因?yàn)槟[瘤出血及化療導(dǎo)致的骨髓抑制，貧血是影響化療療效和預(yù)后的最主要因素[20]。臨床上常以Hb水平作為判斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)，Hb水平能從一定程度上反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。胃癌患者由于機(jī)體營養(yǎng)素的缺乏，如鐵、維生素B12、葉酸、維生素A等的缺乏會導(dǎo)致貧血。當(dāng)機(jī)體處于貧血狀態(tài)時，腸道血運(yùn)不佳，無法為腸道提供必要的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致消化功能紊亂，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組Hb減少的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。說明該營養(yǎng)管理模式有利于減少化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，MDT全程營養(yǎng)管理模式有利于改善胃癌新輔助化療患者的營養(yǎng)狀況，降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率，提高抗腫瘤治療的耐受程度。因此，推薦MDT參與腫瘤患者的全程營養(yǎng)管理，從而使患者最大程度地耐受抗腫瘤治療，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。