氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死的臨床療效觀察

庹軍

急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占腦卒中的60%～8 0%［1］。腦梗死具有較高的患病率、致殘率和致死率?？寡“迨悄X梗死急性期主要的干預(yù)措施之一，多個(gè)大型的臨床試驗(yàn)證實(shí)抗血小板治療能顯著降低隨訪期末的病死率和致殘率，減少二次卒中，只是輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷是一種新型的血小板高聚集抑制劑，被廣泛用于急性缺血性腦梗死的治療。前列地爾脂微球載體制劑具有靶向擴(kuò)張病變和痙攣的血管、抑制血小板聚集等藥理作用。除抗血小板聚集作用外，有研究顯示氯吡格雷可降低急性腦梗死患者血清C反應(yīng)蛋白水平，有利于減輕炎癥反應(yīng)，改善梗死部位缺血和缺氧狀態(tài)［2］。前列地爾具有顯著的擴(kuò)張血管和抑制血小板等作用，曾被證明是治療末梢循環(huán)障礙的有效化學(xué)物質(zhì)，近來更有研究表明應(yīng)用該藥靜脈注射對(duì)頸動(dòng)脈斑塊具有良好的治療作用［3］。本研究分析了2008～2 01 0年間在我院就診的急性腦梗死患者，對(duì)其應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療，并與常規(guī)的治療方法比較，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2008～2 01 0年在我院住院治療的的急性腦梗死患者60例，所有患者均符合1 9 9 5年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男3 7例，女2 3例；年齡4 5～8 0歲，平均年齡（6 2±1 8）歲；發(fā)病時(shí)間為2～2 4 h，平均（1 3±4）h；其中伴有糖尿病1 1例、高血壓病1 0例、冠心病8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與分組方法

所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT/M R I檢查排除顱內(nèi)出血、腦腫瘤及其他類似卒中的疾?。虎谘“澹?00×109/L，凝血常規(guī)APTT、PT、TT時(shí)間正常，INR≤1.5；③3個(gè)月內(nèi)無腦外傷、卒中或者心肌梗死者除外；④近1個(gè)月無手術(shù)或者出血等可能導(dǎo)致難以控制的出血性疾??；⑤患者或家屬對(duì)研究知情同意。排除1周內(nèi)有過腰椎穿刺史或者不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史者除外；嚴(yán)重心肝腎功能不全者除外；嚴(yán)重高血壓者(200/120mmHg以上)。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，治療組30例，和對(duì)照組30例。兩組患者的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)具有可比性。

1.3 治療方法

治療組采用口服氯吡格雷片75mg每日1次，前列地爾注射液10μg每日靜注1次，療程14d。對(duì)照組選用阿司匹林150mg每日1次口服，療程14d。兩組患者的基礎(chǔ)治療為銀杏葉提取物注射液20mL、胞二林膽堿注射液0.5g每日靜滴一次，并根據(jù)患者病情，酌情選用甘露醇、速尿及其他對(duì)癥支持療法。治療過程中檢測患者血糖、肝腎功能和電解質(zhì)，心電圖和心肌酶譜，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板計(jì)數(shù)），凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）等。

1.4 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能評(píng)分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)［5］，由兩名高年資醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估。生化指標(biāo)有通過血小板聚集色源分析儀以光度比濁法測定ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率，酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素6，發(fā)色底物法測定組織型纖溶酶原激活物及其抑制物活性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，連續(xù)性變量資料兩組差異比較采用t檢驗(yàn)，離散型變量采用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能評(píng)分

治療組30例均完成隨訪，對(duì)照組29例完成隨訪，有1例脫落，因?yàn)檗D(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療，無法獲取其數(shù)據(jù)，最終未納入分析。治療2周后，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分治療組平均得分（2.01±0.98），對(duì)照組平均得分（4.87±1.52），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。治療組患者的平均住院時(shí)間為（20.41±6.95）d，明顯短于對(duì)照組的（25.71±8.3）d（P＜0.05)。對(duì)腦梗死疾病進(jìn)展中一些重要的實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)指標(biāo)顯示出一定的療效。但本研究未評(píng)估長期療效，結(jié)局指標(biāo)均為中間指標(biāo)，沒有選擇終點(diǎn)指標(biāo)。神經(jīng)功能評(píng)分和實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)指標(biāo)與腦梗死最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系還需進(jìn)一步明確。張江等［8］對(duì)441例急性腦梗死患者進(jìn)行Logistic回歸分析后認(rèn)為NIHSS評(píng)分與預(yù)后密切，王榮桂等［9］認(rèn)為C反應(yīng)蛋白也可作為腦梗死預(yù)后的預(yù)測因子。所以本院雖隨訪期較短，但也可作為長期療效的預(yù)測。此外，雖然前列地爾用藥劑量過大會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、注射部位疼痛和血管刺激癥狀等不良反應(yīng)，但本研究僅2例出現(xiàn)皮膚灼熱、皮疹，且癥狀相對(duì)較輕。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死近期療效

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較（±s）

組別 IL-6（pg/ml） TNF-α(ng/ml) CRP（mg/L） 血小板采集率（%） 組織纖溶酶原激活物 組織纖溶酶原激活物抑制物治療組 43.3±15.5 1.84±0.10 2.93±1.16 39.89±13.02 0.61±0.11 0.92±0.12對(duì)照組 62.3±20.5 2.03±0.18 3.38±2.08 57.53±10.58 0.43±0.07 1.11±0.14 t值 3.14 4.73 1.65 5.26 1.68 0.89 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較

兩組治療前后組內(nèi)比較IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白、血小板采集率、組織纖溶酶原激活物、組織纖溶酶原激活物抑制物均發(fā)生顯著改變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組織型纖溶酶原激活物及其抑制物活性治療組治療后較治療前有明顯改變，對(duì)照組治療前后比較改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組比較，IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白、血小板采集率、組織纖溶酶原激活物、均發(fā)生明顯改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 不良事件

兩組在治療過程中均無腦出血和消化道出血傾向，治療組發(fā)生輕度腹瀉2例，皮膚灼熱、皮疹2例，鼻黏膜出血1例，牙齦出血1例，無因副反應(yīng)而脫落者，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腦梗死即是各種原因引起的腦動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死。其中心區(qū)域供血停止5min后，腦細(xì)胞即發(fā)生不可逆的缺血性壞死。但周圍區(qū)域因側(cè)支循環(huán)的作用，腦細(xì)胞膜仍保持完整，該區(qū)域?yàn)槿毖园氚祹?。腦梗死治療的關(guān)鍵在于積極抑制血小板聚集從而抑制血栓的再形成，其次盡最大可能增加固有的相對(duì)微弱的側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)量，以及設(shè)法促進(jìn)腦組織盡快產(chǎn)生新的血管而建立新的側(cè)支循環(huán)。所以目前，腦梗死治療的基本原則是首先快速恢復(fù)腦血流量，如采取溶栓、抗凝、減輕腦水腫、擴(kuò)血管等方法，其次是限制腦的進(jìn)一步損傷，保存缺血而尚未壞死的腦組織，并防止并發(fā)癥的發(fā)生［1］。前列地爾治療腦梗死可以防止缺血和進(jìn)一步血栓形成，李惠允等認(rèn)為前列地爾可可降低血漿TNF-α，有效改善神經(jīng)功能。宋金森等［6］認(rèn)為氯吡格雷在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上氯吡格雷組與阿司匹林組對(duì)C反應(yīng)蛋白和血小板聚集率均有明確的抑制作用，但氯吡格雷組優(yōu)于阿司匹林組，同時(shí)氯吡格雷組的臨床有效率明顯高于阿司匹林組，而阿司匹林組出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率高于氯吡格雷組。有研究顯示，前列地爾聯(lián)合奧扎格雷療效確切，且安全方便［7］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)急性腦梗死患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與前列地爾，能明顯改善患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分，較好，安全性好。但仍需要大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其遠(yuǎn)期療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(3)：67-73.

［2］劉新平，郭鵬，朱海生，等.氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者血清高敏感C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25(3):356-358.

［3］解旭東，冀風(fēng)云，王婷，等.前列地爾治療急性腦梗死［J］.中國新藥與臨床雜志，2002，21(2):71-73.

［4］吳遜.全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要［J］.卒中與神經(jīng)疾病，1997，4(2):105-109.

［5］美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)簡介［J］.臨床薈萃，2009，24(8):685.

［6］宋金森，張風(fēng)祥，姚惠鳳.氯吡格雷治療急性腦梗死42例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(23):32-33.

［7］夏正亞，高陽.前列地爾聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗塞療效觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(7):21-22.

［8］張江，王大力，彭延波，等.7種評(píng)分與急性腦梗死近期預(yù)后的相關(guān)性研究［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(36)：34-36.

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