一例PICC穿刺針無(wú)回血成功置入導(dǎo)管患者的護(hù)理體會(huì)

田蘭蘭，蔣玲玲，盧金秋

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000 )

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）：經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈置入，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1]。PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，7天至1年，減少了不必要的頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的疼痛，能夠有效保護(hù)靜脈,提高患者的生活質(zhì)量[2]。雖然PICC的穿刺成功率在使用MST后明顯提高[3]，但臨床上仍有置管失敗的可能[4-5]。本研究通過(guò)對(duì) 1 例穿刺針無(wú)回血成功置入PICC導(dǎo)管病例進(jìn)行介紹，旨在為以后PICC操作過(guò)程中出現(xiàn)的特殊狀況提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，47歲，2020年11月27日因排大便習(xí)慣及性狀改變5+年，確診乙狀結(jié)腸癌（pT4aN0M0 ⅡB期）術(shù)后1+月，CapeOx方案（奧沙利鉑+卡培他濱）化療1周期后20+天入院，入院后完善相關(guān)檢查，體溫：36.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：19次/分，收縮壓：116mmHg，舒張壓：89mmHg，身高：155cm，體重：56kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.30×109/L,紅細(xì)胞4.09×1012/L，血小板 122×109/L,血紅蛋白 139 g/L。擬繼續(xù)行5周期CapeOx方案化療。

2 治療與護(hù)理

2.1 靜脈通路旳選擇

藥物因素 奧沙利鉑（OXA）作為第三代鉑類(lèi)抗腫瘤藥物，是治療大腸癌的基石藥物[6]。鉑類(lèi)藥物與周?chē)窠?jīng)的親和力很高[7]，有較高的神經(jīng)毒性。因此，腫瘤患者在使用OXA治療過(guò)程中常表現(xiàn)為感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常，遇冷加重；嚴(yán)重者喪失感覺(jué)，嚴(yán)重影響其功能[8]。臨床研究顯示，OXA經(jīng)PICC輸注可以使患者外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率顯著降低[9]。PICC可以直接將藥物輸注在中心靜脈內(nèi)，中心靜脈具有血流速度快、血流量大等特點(diǎn)，可以加溫冷液體、迅速稀釋藥物，明顯減輕藥物對(duì)周?chē)窠?jīng)及血管的損傷，減少藥物的局部副反應(yīng)[10]。

治療因素 患者治療周期長(zhǎng)，還需行5周期化療。PICC可作為遠(yuǎn)期治療的血管通路，有效保護(hù)外周靜脈，減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和不適，避免患者因無(wú)法進(jìn)行外周靜脈穿刺而錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)機(jī)。

經(jīng)主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同制定靜脈治療方案為：PICC。

2.2 操作前準(zhǔn)備

主管醫(yī)生下達(dá)置管醫(yī)囑，操作者給予患者及家屬PICC宣教、心理指導(dǎo)并簽署知情同意書(shū)。行DIC篩檢，結(jié)果示：凝血酶時(shí)間 17.00 s,血漿D-二聚體 1.44 Ug/mL，可予以置管。

2.3 操作方法

依據(jù)衛(wèi)生部2016版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，PICC穿刺部位為上臂中段1/3及以上靜脈，導(dǎo)管/靜脈直徑大?。╰he catheter to vein ratio,C/V）應(yīng)小于45%[11]。本例置管操作過(guò)程如下：

①評(píng)估患者，置管前穿刺點(diǎn)測(cè)量 患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，超聲引導(dǎo)下評(píng)估血管走向，在上臂中段1/3 及以上選擇合適的靜脈待穿刺點(diǎn)，確定穿刺部位，并做好標(biāo)記，測(cè)量肘橫紋上10 cm處臂圍，預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度（預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后垂直向下反折至第三肋間[12]）。 ②穿刺前消毒、布置無(wú)菌區(qū)域、預(yù)充導(dǎo)管 操作者洗手穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套，對(duì)需置管側(cè)手臂整臂消毒，采用最大無(wú)菌屏障法鋪巾。用肝素鈉生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管和配件，濕潤(rùn)導(dǎo)絲，浸泡導(dǎo)管。③安放B超、扎壓脈帶 安放無(wú)菌探頭和無(wú)菌罩，用橡皮圈固定。在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，讓靜脈快速充盈。④靜脈穿刺 去除針套，B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，未見(jiàn)回血，調(diào)整進(jìn)針角度和深度后仍未見(jiàn)回血，如圖1。B超顯示：針尖位于血管正中，如圖2。囑患者反復(fù)握拳，助手重新系緊壓脈帶后見(jiàn)緩慢極少量回血，血液未漫過(guò)穿刺針針柄。經(jīng)操作者、助手及在場(chǎng)靜療小組觀(guān)察討論后，操作者嘗試送入導(dǎo)絲，一次性成功，送入過(guò)程順利，撤出穿刺針。 ⑤局麻 抽取利多卡因1mL于穿刺點(diǎn)周?chē)M(jìn)行皮下局部麻醉。⑥ 鈍性分離部分研究顯示[13]：鈍性分離法可以減輕患者術(shù)中疼痛、出血量、及淋巴液滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。先用血管鞘內(nèi)鞘經(jīng)導(dǎo)絲順血管方向進(jìn)入血管，將血管內(nèi)鞘向穿刺點(diǎn)四周搖動(dòng)，使周?chē)つw、組織松弛。將血管內(nèi)鞘退出，套上血管外鞘后再次經(jīng)導(dǎo)絲沿血管方向進(jìn)入血管。 ⑦送管 撤出導(dǎo)絲和血管內(nèi)鞘，將導(dǎo)管自血管外鞘緩慢勻速送入血管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。在ECG引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度，初步確定導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈內(nèi),心電圖示：P波的波幅達(dá)到QRS波群最高峰的50%-80%[14]，如圖3。撤出血管外鞘及支撐導(dǎo)絲。⑧固定導(dǎo)管 外露5cm修剪導(dǎo)管，安裝連接器套件，并沖封管。靜脈穿刺點(diǎn)處用無(wú)菌小方紗覆蓋并用無(wú)菌透明敷料無(wú)張力覆蓋固定并包扎。⑨確認(rèn)定位、記錄 給予X線(xiàn)檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端的具體位置，將置管長(zhǎng)度、置管型號(hào)、類(lèi)型、編號(hào)等詳細(xì)記錄。⑩置管后宣教 完成置管后，對(duì)患者予置管后宣教。24 h內(nèi)更換無(wú)菌貼膜，觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，置管附近皮膚是否有紅腫。之后予每周換藥一次。

圖1

圖2

圖3

2.4 護(hù)理方法

PICC置入后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)滲血、感染、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞、脫出等。①導(dǎo)管維護(hù) 定時(shí)行導(dǎo)管維護(hù)，每7d一次。測(cè)量記錄臂圍及置管的長(zhǎng)度，出現(xiàn)皮膚瘙癢或發(fā)現(xiàn)無(wú)菌敷貼松動(dòng)、污染時(shí)，及時(shí)更換。②穿刺點(diǎn)滲血 囑患者置管側(cè)上肢暫時(shí)減少活動(dòng)[15],穿刺點(diǎn)用無(wú)菌小方紗壓迫，再用無(wú)菌透明敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓固定。2h后去除彈力繃帶，觀(guān)察是否有效。③預(yù)防感染 嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行PICC維護(hù)[16]。注意觀(guān)察患者穿刺側(cè)手臂是否有發(fā)紅、腫脹以及發(fā)熱等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)感染，要拔出導(dǎo)管，剪下尖端送至細(xì)菌培養(yǎng)，按醫(yī)囑給予抗生素治療。出現(xiàn)皮膚瘙癢或發(fā)現(xiàn)無(wú)菌敷貼松動(dòng)、污染時(shí)，及時(shí)行導(dǎo)管維護(hù)。④預(yù)防機(jī)械性靜脈炎 教會(huì)患者PICC康復(fù)操：置管側(cè)關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)[17]，熱敷上臂，20～30分/次，4次/天，可有效預(yù)防靜脈炎。若患者已經(jīng)出現(xiàn)了機(jī)械性靜脈炎，根據(jù)醫(yī)囑，使用喜遼妥外擦[18]。若仍未見(jiàn)改善，行血管B超排查血栓。⑤預(yù)防血栓、防止堵管教會(huì)患者握球運(yùn)動(dòng)[19],囑患者每日做多飲水，早晚用溫水泡手泡腳，促進(jìn)體內(nèi)血液循環(huán)。定時(shí)測(cè)量臂圍，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者手臂是否有疼痛感和腫脹感，抽回血時(shí)若有阻塞感，需要及時(shí)排查血管B超，患者確診后，按照醫(yī)囑給予尿激酶溶栓治療。⑥導(dǎo)管脫出 評(píng)估導(dǎo)管是否完整脫出。若為部分脫出，且導(dǎo)管位于血管中，檢查導(dǎo)管是否通暢。如通暢則修剪多余導(dǎo)管后，消毒，無(wú)菌敷貼固定導(dǎo)管，通過(guò)X線(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，據(jù)結(jié)果定使用時(shí)長(zhǎng)；如導(dǎo)管不通暢，立即拔除導(dǎo)管后壓迫止血包扎。若為全部脫出，檢查脫出導(dǎo)管是否完整，如脫出導(dǎo)管完整，壓迫止血包扎；如脫出導(dǎo)管不完整，行胸片檢查體內(nèi)是否有導(dǎo)管殘留，必要時(shí)予血管B超檢查，介入室取出殘留導(dǎo)管。

2.5 操作結(jié)果

患者臂圍：25.5cm，PICC置入長(zhǎng)度：45cm，胸片顯示：PICC管尖端約平胸8椎體下緣水平。至患者第二周期化療結(jié)束出院，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 討論

3.1 穿刺針無(wú)回血原因分析

①心理因素 患者因患病長(zhǎng)期輸液,反復(fù)穿刺，疼痛閾值將低。穿刺時(shí)患者因過(guò)分緊張引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管管腔變窄，穿刺針不易見(jiàn)回血[20]。②血管因素 化療藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致局部血管硬化、彈性差，不易見(jiàn)回血[21]。③環(huán)境因素 冬季室溫低，患者血管平滑肌緊張收縮致血管變細(xì)，穿刺針不容易見(jiàn)回血。④患者因素 患者患病后活動(dòng)量減少，飲水量少，血液粘稠，不易回血。⑤操作因素 穿刺針針尖貼緊血管內(nèi)壁，形成了針頭假阻塞現(xiàn)象；壓脈帶彈力不足、滑，系緊后易自動(dòng)松解，至血管壓力不足，不易回血。⑥其他因素患者的個(gè)體差異、血管畸形等。

3.2 穿刺針無(wú)回血時(shí)處理方法

①調(diào)整穿刺角度、深度及針尖方向；②增加血管壓力 囑患者反復(fù)握拳，重系壓脈帶或加大系壓脈帶的力度；③空針回抽 穿刺針連接注射器，采用手握注射器持針?lè)?，可通過(guò)空針回抽隨時(shí)檢查是否有回血,以提高穿刺成功率[22]。④B超探查 通過(guò)B超探查，確定針尖位置是否在血管內(nèi)。

3.3 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

①簽署置管同意書(shū)，做好置管前評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇穿刺靜脈。②穿刺成功是置管成功的重要方面，檢查針頭是否在血管內(nèi)要注意分析具體情況，不單以有無(wú)回血為標(biāo)準(zhǔn)。③注意操作前評(píng)估 如遇已有靜脈穿刺回血緩慢經(jīng)歷的患者，可采用手握注射器持針?lè)?。④操作者在置管過(guò)程中不可暴力送管，如遇阻力可采取回撤支撐導(dǎo)絲1cm -2cm再送管或邊推水邊送管[23]。⑤將MDT模式應(yīng)用于靜脈治療治療中，從而提高靜脈治療質(zhì)量。

4 小結(jié)

PICC是目前臨床需長(zhǎng)期靜脈治療患者常選用的靜脈治療途徑之一，作為一名臨床護(hù)士，應(yīng)熟練掌握其穿刺技巧患者具有個(gè)體差異，我們應(yīng)以患者為中心，部分患者具有血液灌注差、流速慢等特殊性，穿刺成功后可能沒(méi)有回血，評(píng)估穿刺是否成功要分析具體情況，不單純以有無(wú)回血來(lái)判斷。臨床工作中應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，收集案例，查閱文獻(xiàn)，了解不同特殊情況下采用的相應(yīng)解決方法。避免因?yàn)槲凑_判斷而導(dǎo)致穿刺失敗，增加患者的痛苦。