Mirizzi綜合征患者腹腔鏡手術(shù)后生活質(zhì)量分析

李海，胡平，楊靈杰，徐劭

（解放軍63680部隊(duì)醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

0 引言

Mirizzi綜合征( Mirizzi syndrome，MS)指的是膽囊管、膽囊頸部結(jié)石發(fā)生嵌頓、壓迫等引起一系列炎癥、絞痛、發(fā)熱及黃疸等癥候群，膽囊結(jié)石疾病的中后期，多數(shù)急性起病或者慢性反復(fù)發(fā)作。其發(fā)病機(jī)制具有一定的復(fù)雜性，具體包括兩種機(jī)制：其一，膽囊在長(zhǎng)期炎癥刺激狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)萎縮性改變，且會(huì)與膽總管發(fā)生致密性粘連現(xiàn)象，最終繼發(fā)膽管狹窄，嚴(yán)重者甚至?xí)^發(fā)膽管梗阻；其二，膽囊壺腹部出現(xiàn)較大的結(jié)石嵌頓情況，會(huì)導(dǎo)致膽囊出現(xiàn)炎癥改變甚至壞死，并于肝總管實(shí)現(xiàn)緊密粘連。以上兩種機(jī)制彼此間相互影響和促進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生Mirizzi綜合征[1]。于1948年根據(jù)術(shù)中膽道造影被報(bào)告以來(lái)，因缺乏特異性生化表現(xiàn)及臨床癥狀，目前雖有B超、MRCP、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，使診斷水平大為提高，但由于膽囊三角區(qū)反復(fù)炎癥及局部解剖結(jié)構(gòu)變化，影像學(xué)檢查顯影分辨困難，術(shù)前診斷率仍不高。手術(shù)治療是MS唯一有效的方法，手術(shù)治療此病術(shù)中因?yàn)槟懩遗c周?chē)M織的粘連，組織增厚，不能明確其解剖位置，操作者處理不當(dāng)易造成膽管損傷[2]。在此情況下傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療可感知膽囊三角區(qū)域結(jié)石分布及解剖變化，能更好地保障手術(shù)安全，因此以往常常將Mirizzi綜合征視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[3]?，F(xiàn)回顧性分析2010年1月至2019年12月我院腹腔鏡手術(shù)治療的55例Mirizzi綜合征患者的臨床資料，可發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在部分Mirizzi綜合征患者治療中是安全、可行的，較開(kāi)腹手術(shù)患者心理及生理更容易適應(yīng)，生活質(zhì)量評(píng)分及滿意率更高，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

研 究 組 男 性38例，女 性17例，年 齡42～71 歲，平均(50±16)歲，病程3個(gè)月至15年，均有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛，伴有黃疸21例。對(duì)照組男性32例，女性23例，年齡38～68歲，平均(53±11)歲，病程10個(gè)月至13年，均伴有腹痛，伴有黃疸24例。兩組在年齡、性別、及病程資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹部B超檢查均提示有膽囊結(jié)石，其中研究組38例提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓，所行MRCP檢查提示膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽總管局部受壓變細(xì)或肝總管上段增寬。

1.2 方法

研究組病例開(kāi)始均行腹腔鏡探查，氣管插管全身麻醉，氣腹壓力維持在10-14mmHg，四孔法LC，順逆結(jié)合方式解剖膽囊三角及切除膽囊，若膽囊三角尚能解剖清晰，膽囊頸部或膽囊管與膽總管有間隙，無(wú)瘺口形成，則可完成腹腔鏡或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除。若膽囊三角周?chē)装Y粘連較重，區(qū)域解剖關(guān)系不清，則切開(kāi)膽囊取凈膽囊頸部或膽囊管結(jié)石，行膽囊次全切除、膽管修補(bǔ)或加膽總管探查T(mén)管引流術(shù)。對(duì)照組在全麻下行開(kāi)腹膽囊切除或加膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 研究組45例行LC術(shù)， 4例LC+腹腔鏡下肝總管修補(bǔ)、膽總管探查T(mén)管引流術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊次全切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除+膽管修補(bǔ)、膽總管探查T(mén)管引流術(shù)。本組55例患者均康復(fù)，6例T管引流患者帶管出院，術(shù)后1-3個(gè)月行T管造影無(wú)異常后拔除。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例，腹腔鏡手術(shù)成功率89.09%,所有病例均隨訪，無(wú)殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。對(duì)照組在全麻下行開(kāi)腹膽囊切除或加膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。

1.4.2 GQOL-74評(píng)分比較

治療前組間GQOL-74評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05;治療后研究組各項(xiàng)GQOL-74評(píng)分均高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 生活質(zhì)量比較（±s，分）

表1 生活質(zhì)量比較（±s，分）

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1.4.3 患者滿意度

患者滿意度：分為不滿意、一般、較滿意和滿意，滿意度=（較滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/調(diào)查總數(shù)×100%。研究組患者滿意率92.73%(51/55)，較滿意人數(shù)16例，滿意人數(shù)35例。對(duì)照組患者滿意率70.91%（39/55），其中不滿意人數(shù)6例、一般人數(shù)10例、較滿意人數(shù)9例，滿意人數(shù)30例。研究組滿意度高于對(duì)照組。P＜0.05，差異差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討論

2.1 Mirizzi綜合征的病理分型

目前臨床上仍以Csendes分型最為常用：Ⅰ型為膽囊管內(nèi)較大結(jié)石或膽囊頸部嵌頓的結(jié)石壓迫肝總管造成其變形狹窄，并未形成瘺管；Ⅱ型為結(jié)石長(zhǎng)期壓迫及炎癥的長(zhǎng)期刺激造成膽囊膽管瘺，瘺管直徑小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為瘺管直徑小于膽總管周徑的2/3；Ⅳ為瘺管直徑大于膽總管周徑的2/3甚至全部。2007年在此基礎(chǔ)上新增第Ⅴ型，即內(nèi)瘺形成不伴結(jié)石性腸梗阻（Ⅴa型）或伴有結(jié)石性腸梗阻（Ⅴb型）。此分型雖被廣泛接受，但在實(shí)際工作中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的劃分術(shù)前難以界定，術(shù)中劃分亦非易事。筆者體會(huì)術(shù)者應(yīng)對(duì)此病有充分的認(rèn)識(shí)，根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方式。由于Mirizzi綜合征患者膽絞痛病史較長(zhǎng)，再加上膽囊管與膽總管分離難度較大，強(qiáng)行分離的情況下會(huì)造成醫(yī)源性膽管損傷等不良情況。因此合理選擇手術(shù)方案具有重要意義。切除膽囊，盡快將結(jié)石取出，對(duì)瘺口進(jìn)行快速修復(fù)。促使膽總管功能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常是臨床治療Mirizzi綜合征的基本原則。

2.2 Mirizzi綜合征手術(shù)應(yīng)遵循以下原則

切除病變膽囊、取凈結(jié)石、解除膽道梗阻、修補(bǔ)膽道損傷及瘺口，重建膽道連續(xù)性，通暢膽汁引流[4-6]。本組55例患者有49例完成了全腹腔鏡的操作，當(dāng)然這必須以厚實(shí)的腔鏡外科技術(shù)和處置經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)。若操作困難則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹避免造成嚴(yán)重的大出血或膽道損傷。筆者體會(huì)腹腔鏡技術(shù)在部分Mirizzi綜合征患者治療中是安全、可行的。

2.3 傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)

術(shù)中視野受阻小，手術(shù)范圍較小，然而會(huì)對(duì)患者形成較大創(chuàng)傷，在空氣中腸胃道的暴露時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致組織脫水，使胃腸道充血、水腫，不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。同時(shí)，在行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的過(guò)程中，腹膜組織與漿膜易由于紗布擦拭而受到影響， 基于多類(lèi)因素的影響， 腹膜和腸管之間、腸管之間會(huì)發(fā)生異常粘附的狀況，從而導(dǎo)致腸粘連的問(wèn)題出現(xiàn)；同時(shí)由于開(kāi)腹手術(shù)縫合區(qū)域較大、電凝止血范圍大，會(huì)產(chǎn)生大量血凝塊，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻問(wèn)題的幾率更高[7-8]?；颊哂捎陂_(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后傷疤長(zhǎng)，容易影響美觀，并且開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥多，患者下床活動(dòng)時(shí)間晚，對(duì)患者心理及生理有較大的影響。由于醫(yī)療水平的不斷提高，臨床上腹腔鏡技術(shù)得到了普及。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過(guò)程中，借助器械擴(kuò)張到達(dá)患者腹腔，而無(wú)需開(kāi)腹，不會(huì)對(duì)患者腹腔的完整性造成破壞，所以能大大減小對(duì)胃腸道的刺激， 減輕術(shù)后胃腸功能紊亂以及降低腸粘連等的發(fā)生率[9-10]。

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)給患者造成的心理及身體的應(yīng)激創(chuàng)傷小，切口小、疼痛感輕、能較快地下地活動(dòng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，患者心理狀態(tài)及社會(huì)關(guān)系等方面評(píng)分明顯高于開(kāi)腹手術(shù)，出院調(diào)查滿意率高。