中醫(yī)治療重型新型冠狀病毒肺炎的療效觀察

陳小清，傅曉蕓，廖敦

（東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例。中國學(xué)者鑒定本病是由一種新型冠狀病毒引起，即2019年新型冠狀病毒（2019 novel corona virus, 2019-nCoV）。疫情爆發(fā)后，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局組織中醫(yī)專家深入臨床一線。大樣本數(shù)據(jù)說明本病常見的臨床表現(xiàn)為以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

本病屬于中醫(yī)“濕毒疫”范疇，感受的是天地間的疫癘之邪，而非傷寒、普通溫病所感受的天地間之常氣，如外感六淫等。從中醫(yī)癥候?qū)W上看來，濕毒為核心病機(jī)[1]，主要侵襲肺脾兩臟[2]。濕毒蘊(yùn)熱、化熱，煉液為痰，進(jìn)而肺腸同病，逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)為危重型。濕毒疫早期可有表證，但發(fā)展迅速，容易出現(xiàn)并病或直中，致病特點(diǎn)并非違背六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證的疾病發(fā)展規(guī)律，只是傳變迅速。因此不可單純辛溫發(fā)汗解表，而重在透散邪氣。進(jìn)展期、極期的出血并非熱入營血，而是濕毒傷絡(luò)所致[3]。

我國至少已有3000年以上的疫病歷史[4]，在近30年新發(fā)現(xiàn)的傳染病中，已明確病原體的疾病有60%是由病毒引起的，其中呼吸道疾病有50%左右是由病毒引起的[5]。而目前針對于本次新型冠狀病毒感染，抗病毒藥物及激素治療缺乏循證依據(jù)。在數(shù)千年中華文明史上，瘟疫不斷威脅著人類健康和生命，而我們祖先在與瘟疫斗陣中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，這些成為了我們再次面對瘟疫的信心和勇氣。

1 資料與方法

1.1 研究目標(biāo)

通過對我院收治的新型冠狀病毒肺炎重型患者進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，找出新型冠狀病毒肺炎重型患者中醫(yī)證候規(guī)律，探尋中醫(yī)核心病機(jī)，制定中醫(yī)辨證治療原則。通過中醫(yī)中藥的治療，期望達(dá)到降低死亡率，減少器官的永久性損害。

1.2 研究內(nèi)容

新型冠狀病毒感染的肺炎重型患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予中藥內(nèi)服湯劑治療，觀察患者的臨床癥狀評分，呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時熒光PT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸檢測、C-反應(yīng)蛋白、外周血淋巴細(xì)胞作為療效統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.3 研究方案[6]

1.3.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

新冠肺炎的確診患者，符合下列任何一條：

（1）呼吸窘迫，RR≥30次/分

（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;

（3）動 脈 血 氧 分 壓（Pa02）/吸 氧 濃 度（Fi02）≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa）。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合新型冠狀病毒感染的肺炎重型患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

（2）不能接受中藥治療的患者。

（3）孕婦及兒童。

1.3.3 分組情況

采用自身入組前后對照，連續(xù)入組。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，分為疫毒閉肺證、氣營兩燔證、危重型（內(nèi)閉外脫證）。

①疫毒閉肺證。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

②氣營兩燔證。臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。

③危重型（內(nèi)閉外脫證）。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

1.4 治療方法

根據(jù)四診資料，確定證型，開立方藥，中藥湯劑每日1劑，每劑藥煎煮2次，水煎服 ,早晚各服 300mL，5日為 1 療程 ,根據(jù)病情需要服用1-3個療程。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 主要終點(diǎn)指標(biāo)

（1）臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)。（2）顯效:患者由重癥轉(zhuǎn)為普通型，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收。（3）有效:患者各項(xiàng)評分明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍為重型患者。（4）無效:患者病情進(jìn)展，由重型轉(zhuǎn)為危重型，且繼續(xù)治療后病情無好轉(zhuǎn)。

總有效率=（臨床痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%

1.5.2 次要終點(diǎn)指標(biāo)

惡寒（0-2分）；咳嗽、咳痰（0-2分）；乏力、倦?。?-2分）；納差（0-2分）；口干，口苦（0-2分）；胸悶、呼吸不順（0-2分）。以上癥狀入組時進(jìn)行評分，無癥狀為0分，癥狀輕微為1分，癥狀嚴(yán)重為2分。癥狀積分為各項(xiàng)癥狀評分總和。

輔助檢查評分：C-反應(yīng)蛋白（0-2分）、外周血淋巴細(xì)胞（0-2分）。C-反應(yīng)蛋白正常為0分，指標(biāo)大于正常值且小于正常值的2倍為1分，大于正常值的2倍為2分。外周血淋巴細(xì)胞正常為0分，指標(biāo)小于正常值且大于正常值的1/2為1分，小于正常值的1/2為2分。

1.6 效果評分

表1 新型冠狀病毒重癥患者項(xiàng)目評分表（R，n=11）

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

在觀察期限內(nèi)，11例患者中，6例臨床痊愈，占54.55%；5例患者顯效，占45.45%；總有效率100%。通過秩合檢驗(yàn)，中醫(yī)癥狀積分、常規(guī)C-反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值入組前后比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，本次研究發(fā)現(xiàn)，11例患者中3例患者發(fā)生惡寒，占總?cè)藬?shù)27.27%；11例患者均出現(xiàn)咳嗽、咳痰，占總?cè)藬?shù)100%；10例患者出現(xiàn)乏力、倦怠，占總?cè)藬?shù)90.91%；6例患者納差，占總?cè)藬?shù)54.55%；8例患者出現(xiàn)口干、口苦，占總?cè)藬?shù)72.73%；4例患者出現(xiàn)胸悶、呼吸不順，占總?cè)藬?shù)36.36%。5例患者常規(guī)C反應(yīng)蛋白異常，占總?cè)藬?shù)45.45%；10例患者淋巴細(xì)胞絕對值異常，占總?cè)藬?shù)90.91%。研究表明，新型冠狀病毒感染的肺炎重型患者多數(shù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力、倦怠、口干、口苦，部分患者納差、胸悶、呼吸不順，少數(shù)患者惡寒。大多患者淋巴細(xì)胞絕對值明顯降低，近半數(shù)患者常規(guī)C反應(yīng)蛋白異常升高。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，以上癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均趨于好轉(zhuǎn)。

本病病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“痰、熱、濕、毒、瘀”。其特點(diǎn)是傳染性強(qiáng)、病情變化快。從中醫(yī)癥候?qū)W上看來，濕毒為核心病機(jī)，濕毒蘊(yùn)熱、化熱，進(jìn)而肺腸同病，逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)為危重型。治療需始終圍繞濕邪論治。肺為嬌臟，早期宜化濕以防濕邪郁閉以后化熱，進(jìn)入陽明，腑實(shí)不通則會加重肺氣郁閉。陽明受邪，經(jīng)病及腑，胃腸同病，出現(xiàn)胃納差，大便干結(jié)。肺與大腸相表里，肺氣不宣與腑實(shí)不降形成惡性循環(huán)。陽明腑實(shí)，邪氣有所依附，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)及心包，從而出現(xiàn)咳喘、呼吸困難、咯血。若不積極治療，則極容易濕毒瘀閉氣機(jī)，閉阻清竅，氣機(jī)不達(dá)而熱深厥深的休克狀態(tài)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，危重型患者，存在呼吸衰竭，處于膿毒癥休克的狀態(tài)，多需要呼吸機(jī)輔助通氣，往往表現(xiàn)為胸腹灼熱、手足逆冷的真熱假寒證，陽盛格陰進(jìn)一步發(fā)展為陰竭陽脫。所以，溫疫治療應(yīng)以祛邪為第一要義，本病以濕毒化熱為主，并非熱毒夾濕，臨床治療側(cè)重于祛濕，而非清熱。如果冒然清熱解毒，過早用寒涼藥物，必然會導(dǎo)致濕邪加重，反而影響治療效果。所以本病應(yīng)在辨治規(guī)律基礎(chǔ)上，注重濕邪的祛除，芳香化濁避穢，瀉下通腑，表里雙解法治療，給邪以出路，是中醫(yī)治療的核心。

重型患者的基本病機(jī)為濕熱痰瘀阻肺。危重型患者的基本病機(jī)為痰熱瘀毒閉肺。在治療過程中，牢牢抓住“痰、熱、瘀、毒、濕”進(jìn)行處方用藥，不拘泥于固定處方，做到一人一證，根據(jù)病情變化及時調(diào)整處方。對于重型病例中神志清楚的患者，在治療過程中，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者恐懼、絕望的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣，中醫(yī)認(rèn)為精神是推動氣血運(yùn)行的動力，恬淡虛無，真氣存之；精神內(nèi)守，病安從來。讓患者最大程度的參與到對抗疾病的斗爭中來。

本研究發(fā)現(xiàn)，11例患者中，僅有3例患者發(fā)熱，且為低熱，而且8例患者均表示無惡寒，再次說明該病不同于外感表證，治療中不以解表散寒為治法。重型患者的治療中，患者濕熱較重且有發(fā)熱，辨證為疫毒閉肺證，采用麻杏石甘湯合達(dá)原飲治療后，患者大便秘結(jié)，咳嗽、咳痰明顯，胸悶氣喘，可采用大柴胡湯合小陷胸湯，辨證為氣營兩燔證，可予犀角地黃湯合宣白承氣湯+桃仁、赤芍、葶藶子。內(nèi)閉外脫證患者使用參附湯合麻杏石甘湯合小陷胸湯合小承氣湯，患者合并咳血、尿血，小承氣湯改為桃核承氣湯。在用藥時加大甘草用量，已有研究證明甘草的提取物甘草酸可抑制病毒的復(fù)制及免疫調(diào)節(jié)的作用[7]。重型患者病程日久，且病情轉(zhuǎn)輕，部分患者出現(xiàn)口干，咽痛，小便不利，口渴欲飲，或心煩不寐，或兼有咳嗽、嘔惡、下利，舌紅苔白或微黃，脈細(xì)數(shù)。常會誤認(rèn)為氣陰兩虛證，但是單純益氣養(yǎng)陰難以改善癥狀，考慮為濕熱傷陰所致。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[8]。外感之邪入里化熱，與水相搏，遂成水熱互結(jié)，熱傷陰津之證。水熱互結(jié)，氣化不利，熱灼陰津，津不上承，故口渴欲飲；陰虛生熱，內(nèi)擾心神，則心煩不寐；水氣上逆于肺則為咳嗽，流于胃脘則為嘔惡，注于大腸則為下利，治宜利水清熱養(yǎng)陰。

在臨證中，我們發(fā)現(xiàn)危重型患者，神志昏迷，纖支鏡檢查中看到支氣管黏膜紅腫、糜爛、出血，肺部被大量的粘痰膠堵，痰粘難以吸出，口唇紅而干，大便秘結(jié)。另外，這類患者脈象浮大有力，大多還有低熱。因患者病情危重，神志昏迷，常被誤認(rèn)為脫證，服用回陽固脫的溫?zé)崴幬铮∏檫M(jìn)一步加重。通過辨證，結(jié)合疫病的特點(diǎn)，我們認(rèn)為患者此時痰熱瘀毒閉肺，宜清熱化痰，瀉下通腑，表里雙解法治療?；颊叻幒螅蟊愦螖?shù)增加，痰會增多，甚至涌出，此時，應(yīng)加強(qiáng)吸痰治療，如此治療后，肺部病變明顯好轉(zhuǎn)。

新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)現(xiàn)的烈性傳染病，目前缺乏快速有效地治療手段，中西結(jié)合治療必然是最好的選擇。在現(xiàn)有的報(bào)道中，中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎初、中期治療方面，療效較好，而重型、危重型患者治療中，尚在探索階段。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療能明顯減少新冠肺炎輕癥患者的重癥轉(zhuǎn)化率。早期中藥干預(yù)較非早期干預(yù)能夠更有效減輕新冠肺炎重癥患者的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能， 改善患者病情危重程度評分，加快肺部炎癥吸收，一定程度上輔助改善重癥患者臨床轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，提示我們在救治新冠肺炎中宜盡早使用中藥制劑[10]。本研究表明，中醫(yī)藥的參與有確切和明顯療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種先進(jìn)的治療設(shè)備、藥物等支持，為中醫(yī)參與救治贏得寶貴的時間。現(xiàn)代科技手段、病理生理、解剖研究結(jié)果為我們研究中醫(yī)病機(jī)提供了有力的證據(jù)，中醫(yī)整體觀念及扶正祛邪指導(dǎo)下的治療方法必然會最大程度上減少人體器官的損害，為患者的全面康復(fù)提供保障。