非典型急性心肌梗塞的識(shí)別與急救

何宗冀

不典型心肌梗塞，是沒有典型的癥狀及心電圖表現(xiàn)，常通過(guò)心肌酶的化驗(yàn)證實(shí)有心肌的壞死，還有就是經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影，能夠證實(shí)冠狀動(dòng)脈血管狹窄或者閉塞，這種情況就稱之為不典型的急性心肌梗塞，這種情況也屬于是冠心病，而且是冠心病當(dāng)中比較嚴(yán)重的類型，屬于急性心肌梗塞。由于其癥狀不夠典型，容易出現(xiàn)誤診和漏診，下面我們一起來(lái)看一下：

一、臨床癥狀

1、休克

休克為最嚴(yán)重的泵衰竭類型，。大面積心肌梗死如廣泛前壁心肌梗死多為主要原因，臨床上同時(shí)有體循環(huán)低灌注和肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

2、急性左心衰竭

此類型多為65歲以上老年患者。當(dāng)梗死面積大于25%以上，年老體弱者易發(fā)生喘憋、大汗、不能平臥等急性左心功能不全的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心肌酶及心電圖變化，以明確是否為急性心肌梗死。

3、心律失常

如竇性心動(dòng)過(guò)緩I～I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯下壁心肌梗死多見，前壁梗死易出現(xiàn)室性心律失常。

4、以上腹痛伴惡心、嘔吐為表現(xiàn)

特別是下壁后壁急性心肌梗死時(shí)，膈肌受到刺激以及心排血量降低致組織灌注不足所致，易誤診為急性胃腸炎、胰腺炎等急腹癥。在考慮消化道疾病時(shí)，應(yīng)做心電圖、檢查心肌酶，除外急性心肌梗死。

5、以咽喉痛、牙痛、下頜酸脹為癥狀

多為老年人，多有糖尿病史。老年人因自主神經(jīng)變性致痛閾值增高，敏感性差，心肌梗死時(shí)異位放散性疼痛突出而胸痛不明顯，故出現(xiàn)不典型放散痛時(shí)，應(yīng)想到急性心肌梗死的可能。注意了解疼痛性質(zhì)、緩解方式等具體情況。

6、以暈厥為癥狀

急性心肌梗死因心排出量下降或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致腦供血不足，而出現(xiàn)暈厥、失語(yǔ)、一過(guò)性意識(shí)障礙，常被誤診為腦血管病而延誤病情，故應(yīng)常規(guī)查心電圖及心肌酶等。

7、以焦慮突發(fā)躁狂為癥狀

是由于缺血或壞死組織刺激心房和心室的受體，使交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)，局部?jī)翰璺影吩龈叨霈F(xiàn)焦慮、煩躁不安。

二、臨床癥狀不典型誤診狀況

1、誤診為急性胃炎：

入院后上腹均有不同程度疼痛，伴惡心、嘔吐，予以保護(hù)胃黏膜、解痙治療，未見好轉(zhuǎn)，急查心電圖及心肌壞死標(biāo)志物提示急性下壁心肌梗死。不典型下壁心肌梗死疼痛多有上腹部不適、疼痛，有時(shí)伴有惡心、嘔吐，主要是由于心肌壞死引起膈肌受刺激、迷走神經(jīng)反射對(duì)消化道作用，而引起腹痛、惡心、嘔吐，極易與急腹癥混淆。

2、誤診為支氣管炎、肺心?。?/p>

以咳嗽、咳痰伴氣促來(lái)診，胸片提示肺紋理增多，給予抗炎、平喘治療后氣促、咳嗽不見好轉(zhuǎn)，且胸悶。常規(guī)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查提示為急性心肌梗死。患者伴有不同程度的明顯胸悶，故需詳細(xì)的詢問(wèn)病史，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。

3、以呼吸困難為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死：

均有呼吸困難、煩躁不安，嚴(yán)重者咳粉紅色泡沫樣痰、喉中哮鳴音，急查18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物診斷為急性心肌梗死，這種表現(xiàn)系急性肺水腫所致。老年人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。

4、誤診為牙髓炎：.

常以左側(cè)牙痛來(lái)診，在門診抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)胸悶、氣短，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查，確診為急性心肌梗死。急性心肌梗死患者有時(shí)可反射性引起牙痛，故易被誤診為口腔科疾病，這可能是交感神經(jīng)反射所致。因此，老年人牙痛時(shí)不可忽略急性心肌梗死的可能。

5、誤診為腦卒中：

患者可能以頭暈、精神障礙、肢體活動(dòng)不靈來(lái)診，在門診頭部CT檢查未見異常，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查，確診為急性心肌梗死?？紤]老年人在心肌梗死前已存在不同程度的腦動(dòng)脈硬化和腦供血不足，一旦發(fā)生心肌梗死因心排血量降低，使腦部血液供應(yīng)急劇下降，腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象。

三、誤診原因分析

臨床醫(yī)生片面注意突出癥狀，太過(guò)于重視患者主訴;病史采集不詳細(xì)，被既往史所迷惑;對(duì)癥狀不典型急性心肌梗死的表現(xiàn)缺乏警惕及認(rèn)識(shí);對(duì)發(fā)病早期心電圖不典型者未及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察;心電圖表現(xiàn)不典型。

四、預(yù)防誤診

醫(yī)務(wù)人員對(duì)任何一個(gè)懷疑對(duì)象，及時(shí)地做心電圖檢查是避免誤診的關(guān)鍵。詳細(xì)了解病史和密切觀察心電圖的演變，及時(shí)進(jìn)行血清心肌酶檢查，一般可獲得正確診斷，不可憑借1次心電圖結(jié)果而否定心肌梗死可能。對(duì)于60歲以上，有糖尿病、高血壓、高血脂.吸煙史等患者，突發(fā)急性左心衰、心律失常、心源性休克;出現(xiàn)上腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀，對(duì)癥治療不緩解的;有暈厥抽搐、一過(guò)性意識(shí)障礙等表現(xiàn);突發(fā)咽痛、下頜痛、牙痛而無(wú)相應(yīng)病灶者都應(yīng)及時(shí)觀察心電圖及心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)演變，以盡早篩查急性心肌梗死，以免造成漏診或誤診，延誤治療時(shí)機(jī)?？傊?，不典型急性心肌梗死具有年齡大、隱匿性強(qiáng)、臨床癥狀多樣化及體征不典型、死亡率高等特征，臨床醫(yī)生要對(duì)急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異有足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似急性心肌梗死的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷及治療，改善預(yù)后，降低死亡率。

五、急救方法

第一步、撥打120

如果自己本身或者家人突發(fā)心梗一定要第一時(shí)間撥打急救電話，讓醫(yī)生速來(lái)進(jìn)行搶救。

第二步、平臥

出現(xiàn)心梗癥狀要馬上平臥，盡量要保持身體靜止，不要進(jìn)行活動(dòng)，否則會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)。

第三步、鎮(zhèn)靜

如果家里邊有備用藥物，在這種情況下要拿出硝酸甘油片或速效救心丸含在嘴里，也可以同時(shí)服用一兩片安定片讓病人鎮(zhèn)靜下來(lái)。

第四步、心肺腹蘇

如果發(fā)現(xiàn)心?；颊叩男呐K已經(jīng)停止跳動(dòng)，這個(gè)時(shí)候就需要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，保障心、腦等重要臟器的血液供給，等待醫(yī)生的到來(lái)。