以國家公立醫(yī)院績效考核為抓手推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)*

——魏 偉 羅 莉 殷 佳 徐桔密 曹建文* 狄建忠

近年來，國家對(duì)分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作高度關(guān)注[1-3]。上海市在分級(jí)診療與醫(yī)聯(lián)體模式探索中，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)一體化，有效促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施同質(zhì)化管理[4-7]，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。自2019年以來，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)開展全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核，這為找出醫(yī)院短板及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院之間的差距提供了客觀依據(jù)[8-11]。本研究借助國家公立醫(yī)院績效考核結(jié)果，以上海市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部3家醫(yī)院為例，通過分析關(guān)鍵指標(biāo)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院的服務(wù)能力提升提供參考。

表1 2018年度醫(yī)聯(lián)體3家醫(yī)院出院患者手術(shù)占比及四級(jí)手術(shù)比例(%)

表2 2018年度醫(yī)聯(lián)體3家醫(yī)院單病種相關(guān)數(shù)據(jù)

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以上海市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部3家公立醫(yī)院為研究對(duì)象，A醫(yī)院是一家位于市中心的三甲綜合醫(yī)院，是醫(yī)聯(lián)體中的牽頭單位。B醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院，C醫(yī)院是三乙綜合醫(yī)院，都位于遠(yuǎn)郊。

1.2 方法

分析2020年6月國家衛(wèi)生健康委員會(huì)反饋的該3家醫(yī)院2018年度三級(jí)公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括出院患者手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)比例，急性心肌梗死、腦梗死、心力衰竭、肺炎(住院、成人)、慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)數(shù)據(jù)，以及信息化建設(shè)、教學(xué)、科研、滿意度等情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 出院患者手術(shù)占比及四級(jí)手術(shù)比例

出院患者手術(shù)占比是反映醫(yī)院外科實(shí)力的重要指標(biāo)，而出院患者四級(jí)手術(shù)比例是反映醫(yī)院開展手術(shù)難度的關(guān)鍵指標(biāo)。從表1可以看出，C醫(yī)院出院患者四級(jí)手術(shù)比例遠(yuǎn)低于全國同類醫(yī)院中位數(shù)，提示：C醫(yī)院需提高手術(shù)技術(shù)能力和水平。

2.2 單病種相關(guān)數(shù)據(jù)比較

急性心肌梗死及腦梗死屬于胸痛中心及卒中中心建設(shè)的重點(diǎn)病種。從表2可以看出，B醫(yī)院急性心肌梗死及腦梗死例數(shù)低于全國同類醫(yī)院中位數(shù)，進(jìn)一步分析原因是由于當(dāng)?shù)責(zé)o較多病例，部分病例轉(zhuǎn)診到A醫(yī)院所致。心力衰竭、肺炎(住院、成人)、慢性阻塞性肺疾病作為三大常見病種，立足于患者所在區(qū)域解決就醫(yī)問題，B醫(yī)院和C醫(yī)院次均費(fèi)用及病死率均低于A醫(yī)院。A醫(yī)院次均費(fèi)用及病死率較高與該院收治病種的復(fù)雜程度(如并發(fā)癥和合并癥較多)有關(guān)。

2.3 信息化建設(shè)情況

以“電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)”這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。A醫(yī)院為4級(jí)，B醫(yī)院未評(píng)級(jí)，C醫(yī)院為3級(jí)，全國同類醫(yī)院中位數(shù)為3級(jí)。提示B醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)的建設(shè)和評(píng)價(jià)，提高信息化建設(shè)水平。

2.4 教學(xué)情況

以“住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率”這一指標(biāo)進(jìn)行比較。A醫(yī)院為85.56%，B醫(yī)院為66.67%，C醫(yī)院為73.68%，全國同類醫(yī)院中位數(shù)為72.07%。結(jié)果顯示，B醫(yī)院低于全國同類醫(yī)院中位數(shù)。

2.5 科研情況

以“每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)”這一指標(biāo)進(jìn)行比較，A醫(yī)院為274.83萬元，B醫(yī)院為155.60萬元，C醫(yī)院為38.48萬元，全國同類醫(yī)院中位數(shù)為2.75萬元。結(jié)果顯示，3家醫(yī)院均高于全國同類醫(yī)院中位數(shù)。

2.6 滿意度情況

從表3可以看出，3家醫(yī)院門診患者滿意度全部低于全國同類醫(yī)院中位數(shù)，住院患者滿意度全部高于全國同類醫(yī)院中位數(shù)，醫(yī)務(wù)人員滿意度只有A醫(yī)院低于全國同類醫(yī)院中位數(shù)。

表3 2018年度醫(yī)聯(lián)體3家醫(yī)院滿意度情況(分)

3 討論

3.1 單病種醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)

單病種診療的同質(zhì)化是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院診療能力評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。國家公立醫(yī)院績效考核中選擇的若干單病種，涉及急診“五大中心”所重點(diǎn)收治的病種，其具有“疑、難、危、重”特點(diǎn)，不適合從郊區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)到市區(qū)診療；同時(shí)也涉及常見病、多發(fā)慢性病的病種，與患者就醫(yī)便捷性密切相關(guān)。這些病種在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化建設(shè)中具有代表性，通過培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院診療能力和醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到同一水平，可以減少不必要的轉(zhuǎn)診，方便患者在區(qū)域內(nèi)獲得同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。由于國家公立醫(yī)院績效考核單病種是以病案首頁“主診斷”和“第一個(gè)其他診斷”為數(shù)據(jù)采集口徑，因此單病種并發(fā)癥和合并癥較多會(huì)導(dǎo)致均次費(fèi)用及病死率較高(表2)。醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化過程中，應(yīng)對(duì)單病種數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，確?？陀^、全面評(píng)判。

3.2 信息化與病案質(zhì)量同質(zhì)化是績效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)

有研究表明，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中信息平臺(tái)建設(shè)尤為重要，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)公立醫(yī)院績效考核結(jié)果有較大影響[12-15]。對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院績效進(jìn)行比較時(shí)，需在數(shù)據(jù)口徑相同和同質(zhì)基礎(chǔ)上，要求信息系統(tǒng)達(dá)到相應(yīng)等級(jí)，編碼員能夠按照標(biāo)準(zhǔn)正確編碼，同時(shí)還需在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進(jìn)行數(shù)據(jù)互聯(lián)互通?！蛾P(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號(hào))提出，到2020年，所有三級(jí)醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，即醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能。本研究顯示，B醫(yī)院還未評(píng)級(jí)，C醫(yī)院尚未達(dá)到4級(jí)，提示B、C醫(yī)院需加大信息化建設(shè)投入，通過A醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)與支持，逐步提高其電子病歷應(yīng)用功能水平。

3.3 教學(xué)和科研是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的保證

國家公立醫(yī)院績效考核將“住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率”和“每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)”這兩項(xiàng)指標(biāo)納入考核，可以較為客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展水平。人才建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力，是醫(yī)院的核心競爭力。本研究顯示，B醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率低于全國同類醫(yī)院中位數(shù)，說明B醫(yī)院需加大住院醫(yī)師培養(yǎng)力度，同時(shí)需通過A醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢(shì)指導(dǎo)B醫(yī)院。C醫(yī)院每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)高于全國中位數(shù)，但在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部3家醫(yī)院中相對(duì)較低，說明C醫(yī)院能夠承擔(dān)科研項(xiàng)目的人數(shù)較少，所獲得的科研項(xiàng)目基金也相對(duì)較少。建議A醫(yī)院對(duì)C醫(yī)院進(jìn)行科研指導(dǎo)，讓C醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科研項(xiàng)目，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員科研思維和能力，同時(shí)引進(jìn)人才，逐步提高C醫(yī)院科研實(shí)力。

3.4 滿意度促進(jìn)管理改進(jìn)

國家公立醫(yī)院績效考核將“滿意度”納入績效考核，可以指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步改善服務(wù)。門診患者滿意度與住院患者滿意度均體現(xiàn)公立醫(yī)院診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院可以從診療流程體驗(yàn)、患者與醫(yī)務(wù)人員溝通、物業(yè)服務(wù)質(zhì)量等維度對(duì)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，而醫(yī)務(wù)人員滿意度圍繞薪酬福利、發(fā)展規(guī)劃和工作環(huán)境等展開。表3數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)聯(lián)體3家醫(yī)院門診患者滿意度均低于全國中位數(shù)，說明3家醫(yī)院在門診/住院服務(wù)流程、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等方面均有提升空間。A醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員滿意度低于B醫(yī)院和C醫(yī)院，且低于全國中位數(shù)，說明A醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，應(yīng)汲取B醫(yī)院和C醫(yī)院優(yōu)秀做法，在員工福利薪酬、職業(yè)發(fā)展、職工人文關(guān)懷等方面不斷改進(jìn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員滿意度。

4 結(jié)語

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)開展公立醫(yī)院績效考核，主要目的是規(guī)范公立醫(yī)院服務(wù)行為，提高公立醫(yī)院服務(wù)能力和水平。盡管國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)具有一定權(quán)威性和精準(zhǔn)性，但由于各醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊，病案首頁編碼規(guī)范尚不統(tǒng)一，給醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)清洗帶來大量工作，同時(shí)各醫(yī)院數(shù)據(jù)為年度反饋，有一定滯后性。為了避免這種滯后性對(duì)醫(yī)院的影響，建議利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，以國家公立醫(yī)院績效考核上報(bào)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立統(tǒng)一的績效數(shù)據(jù)管理和分析平臺(tái)，定期開展數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)、同步和同質(zhì)化發(fā)展，同時(shí)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行規(guī)范化管理，動(dòng)態(tài)匯總分析相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，及時(shí)作出改進(jìn)與調(diào)整，精準(zhǔn)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。