1例多次因血透導(dǎo)管感染改行經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)的護理

舒婷，韓靜靜，鄭語麗

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

0 引言

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球慢性腎臟病(chronickidney disease，CKD)患病率約為 14.3%[1]，中國CKD患病率約為10.8%[2]。慢性腎衰竭是常見的一種腎內(nèi)科疾病，主要是各種慢性腎臟病晚期發(fā)生的水電解質(zhì)代謝紊亂、腎 功能下降的一類疾病。慢性腎衰竭長期不采取及時有效的處理，容易導(dǎo)致尿毒癥發(fā)生，嚴重威脅患者生命。而年輕人患慢性腎臟病的概率增高，雖然年輕人接受疾病相關(guān)知識及導(dǎo)管維護能力強，但是工作壓力大，容易忽視導(dǎo)管維護相關(guān)細節(jié)。研究顯示，以長期導(dǎo)管為通路血液透析患者 CRBSI 的感染率高于以腹膜透析導(dǎo)管為通路腹膜透析患者 PDRP 的感染率。Xie等H1總結(jié)了經(jīng)皮穿刺術(shù)與開放手術(shù)的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺患者的感染發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)的患者，且在BMI>28 kg/m2的患者中經(jīng)皮穿刺是比較好的選擇[3]。

本科于2021年4月收治1例慢性腎臟病5期的患者，醫(yī)護綜合評估患者情況，因患者多次發(fā)生導(dǎo)管感染，予拔除中心靜脈置管，予經(jīng)皮穿刺留置腹膜透析導(dǎo)管，減少了感染，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，30歲，因“規(guī)律血液透析5年余，發(fā)熱2周”于2021年4月18日入院，入院查體：體溫：37.8°C，脈搏：86次/分，呼 吸：26次/分，血 壓：114/59mmHg，BMI:31.5kg/m2，貧血貌，右頸有一深靜脈長期導(dǎo)管，固定通暢，左上肢有一動靜脈內(nèi)瘺，無震顫、無雜音。實驗室檢查結(jié)果：心臟彩超示：1、左房增大，2、左室壁肥厚，胸部CT平掃+三維重建:1、右肺上葉多發(fā)空洞，考慮肺膿腫，B型腦鈉肽前體28330pg/mL，肌紅蛋白157.1ng/mL，D二聚體2594μg/L，白介素6120.4pg/mL，肌酐727μmol/L，血紅蛋白78g/L。既往史：2016年予外院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，2017年及2019年曾在外院行左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。入院后，予一周三次規(guī)律血液透析、予注射用派拉西林鈉他唑巴坦鈉(4：1)2.5g抗感染、碳酸司維拉姆片800mg Tid降磷、羅沙司他治療貧血、尿毒清、金水寶護腎等治療，3月4日14：00在局麻下行“經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)”手術(shù)。住院期間同時給予心理護理，預(yù)防腹膜炎的護理，飲食護理等，患者好轉(zhuǎn)出院，出院后予隨訪護理。

2 護理干預(yù)

2.1 心理護理

昂貴的治療費用和對預(yù)后的擔憂會使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，其依從性會逐漸降低，醫(yī)護人員應(yīng)積極溝通患者，通過護患之間的交流來了解其心理問題，進而通過鼓勵、安慰或暗示等方式提高其信心，緩解其負性情緒，進而使其保持良好的心態(tài)，積極主動配合治療。入院時，患者BDI-Ⅱ評分7分，屬于輕度抑郁。對患者及家屬提供心理支持，鼓勵患者說出自身感受，自訴自己有一5歲兒子，需要照顧，但自己身體狀況欠佳無法獨立完成照顧。對患者及家屬分別進行一對一溝通，囑患者家屬多關(guān)注患者的心理狀況，多鼓勵患者，有任何異常及時向醫(yī)護人員反應(yīng)，積極主動配合治療對患者采用緩解抑郁的技術(shù)：如聽音樂、聊天等。出院前患者BDI-Ⅱ評分4分，一個月后隨訪BDI-Ⅱ評分3分。

2.2 預(yù)防腹膜炎的護理

2.2.1 環(huán)境

安排單間，保證室內(nèi)環(huán)境整齊，空氣新鮮，每日紫外線照射2次，每次30min，更換透析液時關(guān)閉門窗，減少人員走動。每次換液嚴格執(zhí)行無菌操作，仔細檢查透析液內(nèi)有無雜質(zhì)、沉淀、透析袋有無破損等。

2.2.2 術(shù)后3天

每天4次監(jiān)測患者體溫情況，之后每天一次，患者體溫波動在36.2℃-36.8℃。

2.2.3 透析管出口

手術(shù)第二天予換藥處理，傷口無滲血無滲液，有少許紅腫予百多邦外涂，之后予穿刺口每天換藥1次，3天后紅腫減輕。

2.2.4 透析液溫度

37℃~39℃，用腹膜透析恒溫箱加溫，恒溫箱每周消毒擦洗一次。透析液的觀察：術(shù)后一周予腹膜透析液細菌培養(yǎng)結(jié)果示陰性。

2.2.5 提高患者機體免疫力,鼓勵患者術(shù)后第一天下床活動，每天活動3次，每次20-30min，以散步為主。

2.2.6 告知患者及家屬應(yīng)注意個人衛(wèi)生，勤換衣，洗澡時要防止導(dǎo)管口進水，避免盆浴。

2.2.7 告知患者應(yīng)保持大便通暢，不吃生冷及不潔食物，預(yù)防腸道感染，住院期間患者未發(fā)生腸道感染。

2.3 營養(yǎng)護理

運用SGA評估患者營養(yǎng)狀況，3項研究驗證了SGA用于評價MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的可靠性和準確性[30-32]。SGA營養(yǎng)評估患者為中度營養(yǎng)不良，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，制定個體化飲食處方，指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、高優(yōu)質(zhì)蛋白、充足熱量、限制液體、限磷、補充鈣劑和維生素的飲食原則，防止不健康飲食的危害和進食小技巧?；颊邿崃繛?5×30kcal=1650kcal/d，約18份交換份，蛋白質(zhì)55g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白33g，菜單如下：

時間 早餐 午餐 晚餐菜譜 鮮牛奶1袋煮雞蛋1個饅頭1個清蒸魚120g黃瓜200g菜心250g米飯100g芙蓉雞片銀耳75g涼拌青菜250g玉米面100g

每天的飲水量=為前一天的尿量+前一天腹透超濾量+500mL，患者每天尿量約800mL，腹膜超濾量為700mL，患者每天飲水量為2000mL。

2.4 隨訪

對患者一周后進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括居家操作環(huán)境、患者心理狀態(tài)、臨床癥狀、尿量、腹腔超濾、血壓、飲食及用藥等及感染的鑒別，以便及早發(fā)現(xiàn)問題及早處理。一月后應(yīng)對患者進行家庭隨訪，但是患者是異地，通過視頻對患者進行隨訪。

3 討論

3.1 大量文獻證實[4-7]。腹膜透析患者存在以焦慮,抑郁為主的多種心理問題,且直接或間接影響患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)、腹膜感染率和治療的依從性,進而影響患者生活質(zhì)量。對于慢性腎衰節(jié)的患者，由于疾病的終身性及腹透相關(guān)并發(fā)癥而引起負面情緒,特別是年輕患者更甚，應(yīng)對其心理狀況應(yīng)予重視與干預(yù),該患者入院時BDI-Ⅱ評分(7分)，出院時BDI-Ⅱ評分(4分)，隨訪時BDI-Ⅱ評分(3分)，但是心理治療已不能滿足心理學(xué)的應(yīng)用,也不能從根源上解決病人的心理問題,所以護理人員應(yīng)調(diào)動病人和家屬的積極性,多方面探索解決患者心理問題的渠道。

3.2 營養(yǎng)不良是CKD常見并發(fā)癥，是CKD發(fā)生[7-8]、進展[9-11]以及心血管事件與死亡[12-13]的危險因素。我國CKD患者營養(yǎng)不良的患病率為22.5%~58.5%，腹膜透析患者營養(yǎng)不良的患病率11.7%~47.8%[14-15]，對腎臟病的患者，應(yīng)根據(jù)CKD分期、腎臟病的治療方式及營養(yǎng)評估結(jié)果采取不同的營養(yǎng)處方，且需要根據(jù)患者的病情及治療方式進行動態(tài)評估，進行飲食處方的調(diào)整，確?；颊郀I養(yǎng)的同時延緩腎臟的衰竭。

3.3 對于居家腹膜透析患者來說，隨透析時間次數(shù)越多，時間越長，其腹膜炎發(fā)病率越高，這與醫(yī)護人員無法予以有效監(jiān)護有關(guān)[16-17]。該患者為異地患者,隨訪只能通過電話和視頻了解患者的情況,醫(yī)護人員不能家庭隨訪患者,對患者及家屬溝通及進行再培訓(xùn)，具有一定的局限性。