外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)、皮瓣移植治療開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損的臨床研究

魏世強(qiáng) 王安紅 習(xí) 晨

1.江西省贛州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，江西贛州 341000；2.江西省贛州市120 急救中心，江西贛州 341000；3.江西省定南縣第一人民醫(yī)院骨科，江西定南 341900

近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展使得脛腓骨開(kāi)放性骨折發(fā)病率較高，且呈逐年上升的狀態(tài)[1]。此疾病患者主要由于高暴力及能量造成，常合并皮膚軟組織嚴(yán)重缺損，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有皮膚壞死、骨不連與感染等，不僅增加疾病治療難度，還會(huì)對(duì)患者的身心健康造成不良影響，并進(jìn)一步影響患者的生存質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)的骨科方法已經(jīng)不能滿足這類(lèi)患者的治療需求，負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）為治療創(chuàng)傷與感染而導(dǎo)致軟組織缺損創(chuàng)面的方法，可有效對(duì)創(chuàng)面滲出物進(jìn)行引流，改善創(chuàng)面水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；同時(shí)配合外固定、皮瓣移植，可提高骨折愈合效果，臨床應(yīng)用效果顯著[4]?；诖耍狙芯恳在M州市人民醫(yī)院收治的80 例開(kāi)放脛腓骨骨折并組織缺損患者為研究對(duì)象，探討外固定架與VSD、皮瓣移植聯(lián)合治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院2020年7月至2021年2月收治的80 例開(kāi)放脛腓骨骨折并組織缺損患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40 例）與觀察組（40 例）。對(duì)照組中，男25 例，女15 例；年齡20～58 歲，平均（39.00±5.12）歲；致傷原因：重物砸傷25例，交通事故傷15 例，合并多部位骨折12 例，腹部損傷13例，顱腦傷15 例。觀察組中，男21 例，女19 例；年齡21～59 歲，平均（40.00±5.32）歲；致傷原因：重物砸傷30例，交通事故傷10 例，合并多部位骨折18 例，腹部損傷17 例，顱腦傷15 例。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組研究對(duì)象獲得知情權(quán)，自愿簽署同意書(shū)，且該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合脛腓骨開(kāi)放性骨折并軟組織損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者伴有腫脹疼痛；③具有明確外傷史；④所有患者均自愿參與，具有知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②治療依從性差、不配合治療、中途突出研究者；③伴嚴(yán)重腓總神經(jīng)損傷者；④患有嚴(yán)重傳染病者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用外固定架與常規(guī)換藥結(jié)合，二期進(jìn)行皮瓣移植治療?；颊咝g(shù)前若伴有感染、骨筋膜室綜合征關(guān)鍵性臟器嚴(yán)重?fù)p傷、休克等，需予以針對(duì)性處理，待其病情允許的條件下進(jìn)行手術(shù)治療。完成對(duì)患者各項(xiàng)檢查后，清洗（肥皂水）其創(chuàng)口周?chē)∧w，之后，應(yīng)用生理鹽水及雙氧水徹底沖洗創(chuàng)面，完成以上操作之后，實(shí)施外固定架與常規(guī)換藥結(jié)合手術(shù)。首先，嚴(yán)格清洗、消毒患者創(chuàng)面，并徹底清除不良軟組織（壞死、失活、變性），結(jié)合其骨折不同類(lèi)型，選取適宜外固定架，隨后對(duì)脛腓骨骨折部位實(shí)施解剖復(fù)位，經(jīng)“C”形臂X線機(jī)明確復(fù)位效果，確定復(fù)位滿意后，調(diào)整與固定外固定架，術(shù)后予以患者常規(guī)換藥治療等。二期手術(shù)方法：術(shù)后隨訪，若患者骨折創(chuàng)面出現(xiàn)滿意肉芽組織，可對(duì)其進(jìn)行皮瓣移植術(shù)。針對(duì)存在死腔現(xiàn)象者，據(jù)其病情選擇適宜敷料，并進(jìn)行填充與間斷縫合；同時(shí)，徹底清除創(chuàng)面四周后，將生物半透膜嚴(yán)密覆蓋，確保不漏氣即可。術(shù)后，予以患者使用相關(guān)藥物治療，如抗凝、抗生素、解痙等藥物，于48 h 后拔除引流管，并將針孔進(jìn)行清潔。術(shù)后2～3 周，予以患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢肌肉練習(xí)的指導(dǎo)，隨后逐漸利用拐杖進(jìn)行下地活動(dòng)、負(fù)重練習(xí)等。

觀察組應(yīng)用外固定架與VSD 結(jié)合，二期進(jìn)行皮瓣移植治療。術(shù)前常規(guī)處理、外固定流程與對(duì)照組一致，之后結(jié)合患者創(chuàng)面實(shí)際情況選擇形狀、大小適宜的VSD 引流裝置，并在小腿軟組織缺損部位均勻填補(bǔ)負(fù)壓海綿，之后，對(duì)皮膚及海綿邊緣進(jìn)行減張縫合，嚴(yán)密包貼生物貼膜于釘?shù)揽冢瑱z查不存在漏氣現(xiàn)象后，手術(shù)完畢。二期手術(shù)與術(shù)后處理方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的治療效果、臨床相關(guān)指標(biāo)情況（創(chuàng)面清潔、骨折愈合、肉芽組織出現(xiàn)、住院時(shí)間）、踝關(guān)節(jié)及生存質(zhì)量評(píng)分。①踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者踝關(guān)節(jié)的評(píng)估參照Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括踝關(guān)節(jié)功能（30 分）、疼痛程度（50 分）、活動(dòng)度（20 分），分值與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。②生存質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者生存質(zhì)量情況的評(píng)估參照歐洲五維健康量表[6]（EQ-5D），分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：骨折基本愈合，皮片存活率≥80%，皮瓣不存在壞死現(xiàn)象，創(chuàng)面炎癥消失；有效：骨折愈合較好，50%＜皮片存活率＜80%，皮瓣出現(xiàn)壞死，具有較小的壞死面積，創(chuàng)面伴有輕微炎癥反應(yīng)；無(wú)效：與以上要求均不符合，甚至病情加重等。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況的比較

觀察組的創(chuàng)面清潔時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況的比較（d，±s）

組別例數(shù)創(chuàng)面清潔時(shí)間骨折愈合時(shí)間肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 9.70±1.55 8.30±1.01 4.786＜0.001 11.00±2.10 9.34±1.50 4.068＜0.001 17.50±3.20 14.20±2.01 5.523＜0.001 18.90±3.76 15.60±3.11 4.277＜0.001

2.3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)及生存質(zhì)量評(píng)分的比較

觀察組的生存質(zhì)量評(píng)分為（0.80±0.19）分，高于對(duì)照組的（0.50±0.20）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.878，P＜0.05）。兩組治療前的各項(xiàng)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的各項(xiàng)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組治療后的各項(xiàng)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

組別疼痛程度活動(dòng)度功能對(duì)照組（n=40）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值28.22±1.58 43.34±1.78 40.178＜0.001 8.45±1.22 12.68±1.35 14.703＜0.001 9.45±2.22 15.40±5.10 6.765＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值28.15±1.60 47.72±1.20 61.886＜0.001 0.197 0.884 12.904＜0.001 8.52±1.18 16.80±1.68 25.508＜0.001 0.261 0.795 12.090＜0.001 9.38±2.18 19.34±5.51 10.631＜0.001 0.142 0.887 3.319＜0.001

3 討論

脛腓骨骨折為臨床常見(jiàn)的骨折損傷疾病，患者多合并廣泛性的缺損或損傷，發(fā)病率較高，嚴(yán)重危害身體健康，降低生活質(zhì)量[9]。關(guān)于這類(lèi)骨折疾病，雖然經(jīng)過(guò)積極清創(chuàng)處理、內(nèi)外固定與抗生素應(yīng)用治療后可改善病情，但部分患者仍不能避免之后出現(xiàn)的創(chuàng)面缺損、骨愈合不良與骨外露等并發(fā)癥，臨床治療難度較大。

目前，對(duì)于脛腓骨骨折患者，臨床主要從骨折復(fù)位、缺損軟組織修復(fù)方面進(jìn)行治療，不僅需確保骨折愈合良好，還需避免產(chǎn)生不良并發(fā)癥，如骨不連、骨髓炎等，預(yù)防缺損軟組織出現(xiàn)感染[10]。相關(guān)學(xué)者的研究顯示，外固定架具有可延長(zhǎng)、高強(qiáng)度載荷、三位固定等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)期間能夠顯著矯正成角畸形，促使骨折復(fù)位，并可有效對(duì)髓腔、深部創(chuàng)口進(jìn)行處理，盡可能減小對(duì)創(chuàng)面血運(yùn)的影響，促進(jìn)骨折愈合；對(duì)開(kāi)放骨折患者，應(yīng)用外固定架可有效保護(hù)局部軟組織的血運(yùn)，加快骨折愈合[11]。針對(duì)脛腓骨骨折缺損部位，臨床主要采用皮瓣移植修復(fù)治療，關(guān)于皮瓣的選擇需考慮軟組織損傷部位、范圍以及有無(wú)感染、患肢血管損傷情況。針對(duì)創(chuàng)面缺損面積大或患肢無(wú)可供轉(zhuǎn)移適宜皮瓣，可實(shí)施游離皮瓣，或小腿皮瓣對(duì)患肢創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)[12]。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放性脛腓骨骨折患者常伴有嚴(yán)重皮膚軟組組損傷，需予以修復(fù)軟組織。VSD 可在處理軟組織方面存在顯著優(yōu)勢(shì)。VSD 可明顯提高創(chuàng)面的血流量，加快清除壞死組織、炎癥滲出物的速度，有效促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)；同時(shí)，還可明顯增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬及活性功能，有效清除致病細(xì)菌，促進(jìn)缺損軟組織的快速愈合[13]。以外固定為基礎(chǔ)，并結(jié)合VSD 進(jìn)行一期治療，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，如傷口感染、術(shù)后骨髓炎等，確保固定骨折部位良好，促進(jìn)骨折端穩(wěn)定性提高，進(jìn)而促進(jìn)后期功能恢復(fù)、骨折愈合[14]。另外，其可迅速消除腫脹，縮小創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，降低感染率，提高皮瓣及植皮存活率。通常情況下，開(kāi)放經(jīng)腓骨骨折合并軟組織損傷患者的骨折創(chuàng)面污染比較嚴(yán)重，治療的重點(diǎn)為正確、徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)需盡可能減少剝離骨膜，將壞死組織徹底清除，并及時(shí)實(shí)施止血，確保引流暢通[15-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)面清潔時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)及生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組；且觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，提示觀察組患者的肉芽組織生長(zhǎng)及骨折愈合速度較快，應(yīng)用外固定架可有效降低感染發(fā)生率，且具有良好的固定效果，促進(jìn)骨折及創(chuàng)面愈合。分析其原因，良好固定能夠穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)骨折愈合以及肢體功能的盡快恢復(fù)；VSD 可促進(jìn)肉芽創(chuàng)面縮小、肉芽生長(zhǎng)，降低感染率，提高植皮存活率。

綜上所述，開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損患者應(yīng)用外固定架與VSD、皮瓣移植結(jié)合治療的效果顯著。