經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)體位選擇的臨床研究進展

王龍剛　周偉　馮坤　王鐵城　徐榮梅

【摘要】目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以傳統(tǒng)體位及改良膀胱結(jié)石位實施手術(shù)的價值。方法：選取2018年7月-2021年6月我院收治的586例擬擇期開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的患者，依據(jù)手術(shù)時體位不同分組，采取傳統(tǒng)俯臥位的患者納入常規(guī)體位組，采取改良膀胱結(jié)石位的納入改良體位組，對比不同體位開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的價值。結(jié)果：改良體位組碎石手術(shù)用時（35.26±5.94）min，碎石手術(shù)過程失血（52.45±11.52）ml，并達到了96.54%的取凈結(jié)石率，上述指標中碎石手術(shù)用時、碎石手術(shù)過程失血均少于常規(guī)體位組，且差異顯著（P<0.05），兩種體位均有良好的結(jié)石取凈效果。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以改良膀胱結(jié)石位實施手術(shù)，可以同時上下聯(lián)動處理腎臟鑄型結(jié)石，提高手術(shù)效率，節(jié)約手術(shù)時間，減少手術(shù)風險。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);手術(shù)體位;改良膀胱結(jié)石位;手術(shù)效率

【中圖分類號】R699.2 【文獻標識碼】A 【DOI】

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見疾病，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為臨床應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)治療策略，該手術(shù)常采取的體位包括俯臥位、側(cè)臥位以及多種改良手術(shù)體位[1]。實踐運用中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)體位的改良為同時進行順行與逆行尿路的內(nèi)鏡操作提供了條件，進而一定程度提高了碎石手術(shù)療效[2]。以往臨床多在俯臥位下開展手術(shù)，并相繼有學者采取側(cè)臥位、半斜臥位等體位手術(shù)，但無論何種體位，均需要先采取截石位實施輸尿管鏡插管，而后變換為最終的手術(shù)體位，給術(shù)者操作及護理人員術(shù)中護理均造成了不便[3]。為進一步探討何種體位為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的最佳體位，本次研究分析了選擇不同體位開展手術(shù)的優(yōu)勢及臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年6月我院收治的586例擬擇期開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的患者，所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲或造影、CT檢查明確診斷，依據(jù)手術(shù)時體位不同分組，采取傳統(tǒng)俯臥位的患者納入常規(guī)體位組，包括男211例，女70例，年齡29-71歲，平均（45.76±2.93）歲，結(jié)石所處位置：腎盂段42例，65例為多發(fā)腎結(jié)石，其余174例均處于復雜輸尿管上段;采取改良膀胱結(jié)石位的納入改良體位組，包括男226例，女79例，年齡26-73歲，平均（45.93±2.82）歲，結(jié)石所處位置：腎盂段57例，112例為多發(fā)腎結(jié)石，其余136例均處于復雜輸尿管上段。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義性（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均于麻醉后轉(zhuǎn)換為手術(shù)體位，其中常規(guī)體位組采取傳統(tǒng)截石位，轉(zhuǎn)換為俯臥位后，腎區(qū)的腹部位置將軟枕墊于下方，墊高患側(cè)腹部10-15cm，呈斜位角度為30°，軟墊置于腳趾、膝蓋、肘部、臉頰部位，頸部位置為中性位，軟墊同時墊在胸部，以利于術(shù)中通氣，雙側(cè)上肢置于軟墊覆蓋的手板上，保持軀干與上臂呈90°角。

改良體位組采取改良膀胱結(jié)石位手術(shù)，即側(cè)臥位加膀胱結(jié)石位，取截石位，墊高臀部，墊高患側(cè)肩部，傾斜身體至對側(cè)，角度30°-45°，健側(cè)在下，注意上肢置于擱板上層，下肢置于擱板下層，確保各肢體均在功能體位，調(diào)節(jié)手術(shù)床，伸展患側(cè)的腰部，以便手術(shù)開展。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)指標及不同時間段的氣道、腹內(nèi)壓力指標，其中手術(shù)指標包括碎石手術(shù)用時、碎石手術(shù)過程失血、取凈結(jié)石情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n/%）表示，X 2檢驗，計量資料用（x±s）表示，t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者取石手術(shù)指標對比

改良體位組碎石手術(shù)用時（35.26±5.94）min，碎石手術(shù)過程失血（52.45±11.52）ml，并達到了96.54%的取凈結(jié)石率，上述指標中碎石手術(shù)用時、碎石手術(shù)過程失血均少于常規(guī)體位組，且差異顯著（P<0.05），兩種體位均有良好的結(jié)石取凈效果。見表1。

2.2 2組患者氣道、腹內(nèi)壓力值對比

常規(guī)體位組在體位擺放后，氣道壓力明顯高于術(shù)前，腹內(nèi)壓力也有所加大，且這一變化持續(xù)到了手術(shù)結(jié)束時（P<0.05）;改良體位組在體位擺放后氣道壓力與腹內(nèi)壓力均未發(fā)生明顯改變，并且這一穩(wěn)定狀態(tài)持續(xù)至手術(shù)結(jié)束（P>0.05）。見表2。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以其結(jié)石清除率高、微創(chuàng)性治療等優(yōu)勢，目前已逐步成為大結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石等諸多復雜性結(jié)石治療的金標準，最初手術(shù)開展時，多采取俯臥體位，該體位一直沿用至今[4-5]。手術(shù)開展時患者處于麻醉狀態(tài)，體位的形態(tài)會對心肺功能產(chǎn)生一定影響，體位安置不合理，還存在增加手術(shù)并發(fā)癥的風險[6]。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)技術(shù)的成熟，術(shù)中體位得以不斷改良，諸多新型體位在方便術(shù)中操作等方面具有一定優(yōu)勢，正確體位安置不但能夠充分暴露術(shù)野，同時也更便于醫(yī)護術(shù)中操作，除此之外，還要考慮生理代償能力等對手術(shù)的影響[7]。

俯臥位開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的應(yīng)用時間最久，體位擺放后，需要在胸腹部墊軟枕，以下移腎區(qū)至肋下，該體位充分暴露了腰經(jīng)皮腎穿刺區(qū)，手術(shù)時入路部位為前后腎段動脈與腎后組盞分界，該區(qū)域被定義為無血管區(qū)，于該體位下手術(shù)可以有效減少術(shù)中失血[8-9]。盡管如此，俯臥位仍存在一定的不足之處，麻醉狀態(tài)下，機體代償功能受到影響，在受到刺激后機體自我調(diào)節(jié)機能受到抑制，導致血液循環(huán)系統(tǒng)無法維持穩(wěn)定性，出現(xiàn)血壓、氣道壓力、腹腔壓力變化的情況，本次研究中，常規(guī)體位組在體位擺放后，氣道壓力明顯高于術(shù)前，腹內(nèi)壓力也有所加大，且這一變化持續(xù)到了手術(shù)結(jié)束時（P<0.05），進一步證實了該觀點。

基于此，本次研究中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以改良膀胱結(jié)石位實施手術(shù)，研究結(jié)果顯示：改良體位組碎石手術(shù)用時（35.26±5.94）min，碎石手術(shù)過程失血（52.45±11.52）ml，并達到了100%的取凈結(jié)石率，上述指標中碎石手術(shù)用時、碎石手術(shù)過程失血均少于常規(guī)體位組（P<0.05）。分析其原因：改良膀胱結(jié)石位即側(cè)臥位加膀胱結(jié)石位下，經(jīng)皮腎鏡加經(jīng)尿道輸尿管鏡能夠同時上下聯(lián)動處理腎臟鑄型結(jié)石。此外，在腎臟穿刺時，更方便人工腎積水，鏡頭同時可以進入腎盂、腎盞，部分患者還可以清楚觀察到穿刺針、鉤狀導絲引入腎盞內(nèi)，可以同時雙鏡上下聯(lián)動處理腎臟結(jié)石，提高手術(shù)效率，節(jié)約手術(shù)時間，減少手術(shù)風險。對于部分腎臟上盞殘余結(jié)石患者而言，無需再次穿刺通道，由于對于部分經(jīng)皮腎手術(shù)患者，腎盂開口尋找較為困難，該體位利于腎盂開口的暴露，以改良膀胱結(jié)石體位開展手術(shù)，可以逆行置入內(nèi)支架管，并快速安置內(nèi)支架管，為手術(shù)進行提供了體位便利條件[10]。進一步對比術(shù)中氣道、腹內(nèi)壓力發(fā)現(xiàn)，改良體位組在體位擺放后氣道壓力與腹內(nèi)壓力均未發(fā)生明顯改變，并且這一穩(wěn)定狀態(tài)持續(xù)至手術(shù)結(jié)束（P>0.05），提示改良膀胱結(jié)石位減少了對腹腔、胸部的壓力，術(shù)中體位翻轉(zhuǎn)、搬動減少，因此氣道壓力、腹腔壓力也更為穩(wěn)定，對于減少術(shù)后并發(fā)癥的形成具有積極影響。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以改良膀胱結(jié)石位實施手術(shù)，可以同時上下聯(lián)動處理腎臟鑄型結(jié)石，提高手術(shù)效率，節(jié)約手術(shù)時間，減少手術(shù)風險。

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