重疾險(xiǎn)理賠難難在何處？

吳婭 王瑩

案件回放

“重疾”概念復(fù)雜難解

韓雪（化名）的老公劉強(qiáng)（化名）是家里的頂梁柱。為了給家庭多份保障，韓雪為劉強(qiáng)買了一份重疾險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為10萬元。一年后，劉強(qiáng)在吃飯時(shí)忽然意識(shí)喪失、四肢抽搐。醫(yī)生診斷其患右側(cè)顳葉膽脂瘤，并做了開顱切除手術(shù)。

突如其來的打擊，讓韓雪全家陷入困境。翻出重疾險(xiǎn)合同，韓雪發(fā)現(xiàn)良性腦腫瘤在理賠范圍內(nèi)，又咨詢了醫(yī)生得知膽脂瘤屬于良性腦腫瘤。

韓雪找保險(xiǎn)公司理賠，卻被當(dāng)頭潑了冷水。公司表示，保險(xiǎn)合同中，良性腦腫瘤這一病種附有一個(gè)排除條款：腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。劉強(qiáng)患的膽脂瘤，屬于腦囊腫。

法庭上，面對韓雪的指責(zé)，保險(xiǎn)公司喊起了冤：“這個(gè)條款不是我們自己寫的，是參照中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)的規(guī)范制定的，這是全行業(yè)都在使用的條款。”

劉強(qiáng)的代理律師反駁，劉強(qiáng)所患的膽脂瘤屬于良性腦腫瘤的一種，且并未明確列入保障范圍的排除情形中;而且，合同中有關(guān)良性腦腫瘤的定義條款是公司提供的格式條款，如果對該條款有兩種相反的結(jié)論，那應(yīng)該作出對于提供格式條款者即保險(xiǎn)公司不利的解釋。

最后，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司向劉強(qiáng)支付保險(xiǎn)金8萬元。

“如實(shí)告知”對錯(cuò)難分

保險(xiǎn)投保中，投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。然而，“如實(shí)告知”卻成為重疾險(xiǎn)理賠中爭議的焦點(diǎn)之一。

王鳴（化名）在蘇州經(jīng)營一家飯店，平時(shí)應(yīng)酬較多，抽煙喝酒是日常。他找到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員張超（化名），讓妻子陳燕（化名）投保，為自己買了一份重疾險(xiǎn)。一年后，王鳴被確診為肝部惡性腫瘤。

申請理賠時(shí)，王鳴和保險(xiǎn)公司圍繞“投保前是否如實(shí)告知”展開博弈。保險(xiǎn)合同簽訂的當(dāng)天上午，王鳴因到醫(yī)院做檢查，B超單顯示他“肝區(qū)回聲不均勻，右前葉小型實(shí)質(zhì)灶（血管瘤可能），脾臟腫大”。王鳴稱，他體檢后醫(yī)生沒向他告知異常。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王鳴在投保接受詢問時(shí)，故意隱瞞了脾臟腫大等病情及平時(shí)抽煙喝酒等情況。而王鳴則反駁，簽署保單在電腦上操作，業(yè)務(wù)員張超把所有詢問事項(xiàng)勾選為“否”，然后讓自己和妻子簽字。

張超向法庭陳述：“投保單內(nèi)容是我問王先生夫妻，并由我填寫、打勾的。詢問事項(xiàng)我是籠統(tǒng)詢問。”

法院認(rèn)為，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。本案中，投保單中詢問事項(xiàng)由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員勾選，且是籠統(tǒng)詢問而非逐個(gè)詢問，因此可以認(rèn)定投保人不存在不告知重要事實(shí)的故意或重大過失。法院最終判決保險(xiǎn)公司向王鳴支付保險(xiǎn)金49萬余元。

“等待期確診”是非難辨

家住蘇州的黃阿姨沒想到，就在幾個(gè)月前，她還跟姐妹們建議給兒女買重疾險(xiǎn)，而自己正上大學(xué)的女兒唐欣（化名）卻真的生了重病，被確診患有甲狀腺乳頭狀癌。

黃阿姨要求保險(xiǎn)公司支付40萬元重疾保險(xiǎn)金及惡性腫瘤保險(xiǎn)金，卻遭到拒絕。原來，保險(xiǎn)合同約定了一個(gè)90天的等待期，在此期間，被保險(xiǎn)人首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常身體狀況，公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

“唐女士體檢時(shí)向醫(yī)生自訴患有甲狀腺結(jié)節(jié)，這件事發(fā)生在等待期內(nèi)?！北ｋU(xiǎn)公司稱，“從唐女士的幾份病歷材料看，甲狀腺結(jié)節(jié)是唐女士所患甲狀腺乳頭狀癌的早期癥狀?！?/p>

“我因?yàn)楹韲导t腫去醫(yī)院急診，急診內(nèi)科醫(yī)生說可能是甲狀腺結(jié)節(jié)，讓我做個(gè)B超。因?yàn)锽超排隊(duì)人太多，我沒有檢查就離開了。”唐欣說。

黃阿姨更是感到難以理解：“我投保的是重大疾病，怎么能認(rèn)定等待期內(nèi)患甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺癌發(fā)病呢？”

法院經(jīng)調(diào)查審理認(rèn)為，唐欣雖自訴患甲狀腺結(jié)節(jié)，但未進(jìn)行B超檢查，也未收到醫(yī)院最后的診斷結(jié)論。退一步講，即便當(dāng)時(shí)唐欣已患甲狀腺結(jié)節(jié)，但并非一定會(huì)導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌。保險(xiǎn)公司因此拒賠，明顯不合理。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金。

法官提醒

保險(xiǎn)條款“暗藏玄機(jī)”

不僅是投保人感覺重疾險(xiǎn)合同條款過于專業(yè)復(fù)雜，甚至暗藏玄機(jī)，連法官翻開厚厚的合同書，都感覺頭昏腦脹。

很多重疾險(xiǎn)投保人對于復(fù)雜繁瑣的理賠條款不夠關(guān)心，甚至想當(dāng)然認(rèn)為，只要買了重疾險(xiǎn)，得了大病就一定能賠。在銷售保險(xiǎn)時(shí)，很多保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員也往往怠于對重疾的具體釋義、賠付條件等具體合同條款作出詳細(xì)解釋。等到重疾發(fā)生之時(shí)，這些專業(yè)而復(fù)雜的合同條款便成了橫亙在索求賠付路上的鴻溝。

投保時(shí)，消費(fèi)者負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。事實(shí)上，很多投保人都不知道應(yīng)該告知哪些內(nèi)容。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員也常有籠統(tǒng)詢問、代替客戶勾選等行為。告知義務(wù)并不是單向的，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對于投保人，也負(fù)有提示說明的義務(wù)。

針對司法實(shí)踐中重疾險(xiǎn)理賠爭議多現(xiàn)象，法官建議：一是消費(fèi)者在投保時(shí)要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是疾病界定和免責(zé)條款，必要時(shí)先向醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行咨詢，并將自身情況如實(shí)告知;二是保險(xiǎn)公司對合同條款進(jìn)行詳細(xì)解釋，加強(qiáng)對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的培訓(xùn)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程;三是有關(guān)監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范，推動(dòng)疾病定義、理賠范圍、賠付流程等更加科學(xué)合理。