慢性下尺橈不穩(wěn)的尺骨短縮截骨聯(lián)合韌帶重建術(shù)

黃良庫，徐 濤，張紅星*，李 鵬，夏 雷，蔡 鷹，劉生熙

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西西安 710054；2.火箭軍工程大學(xué)門診部，陜西西安 710025）

下尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint,DRUJ）慢性損傷是臨床常見的關(guān)節(jié)慢性損傷之一，其脫位約占前臂骨折脫位的70%［1］。大多是由于腕部創(chuàng)傷、骨折后未引起重視而導(dǎo)致延誤治療，引起慢性下尺橈關(guān)節(jié)損傷，以腕部疼痛、無力、旋轉(zhuǎn)受限為主要癥狀。目前認(rèn)為纖維三角軟骨復(fù)合體損傷是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因［2］。按照病因機(jī)制主要包括韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形等三大類［3］。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)通過非手術(shù)治療效果不佳，目前主張手術(shù)治療，修復(fù)纖維三角軟骨復(fù)合體、重建下尺橈韌帶為手術(shù)的首要目的［4］。手術(shù)方法包括單純尺骨頭切除術(shù)、尺骨小頭置換術(shù)、Sauve-Kapand?ji(S-K)手術(shù)、尺骨短縮截骨術(shù)及軟組織重建術(shù)，但是上述治療方式均存在一定的局限性。作者采用尺骨短縮截骨聯(lián)合韌帶重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從骨性重建和軟組織重建兩方面重建下尺橈關(guān)節(jié)，在軸向和橫向上穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，使下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，進(jìn)一步恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性。本科2016年6月—2019年6月采用該手術(shù)方法治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者16例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（圖1a），使用Gelbenman等的平行線測量法，即尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行線同橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡關(guān)節(jié)面平行線之間的距離差值，測量尺骨正變異值，并詳細(xì)記錄。

1.2 麻醉與體位

所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢置于手術(shù)側(cè)臺上。

1.3 手術(shù)操作

常規(guī)驅(qū)血后，上臂上氣囊止血帶。于前臂尺背側(cè)行縱行切口，切口長約10 cm，切開皮膚及皮下，于尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌之間分離，保護(hù)尺神經(jīng)腕背支，以免造成腕尺側(cè)及手背尺側(cè)麻木，顯露尺骨干，于尺骨莖突近端5 cm處行尺骨截骨，根據(jù)術(shù)前測量所得尺骨變異長度行尺骨短縮截骨，隨后尺骨短縮復(fù)位，截骨斷端用3.5 mm鎖定加壓鋼板加壓固定（圖1b）。然后切取掌長肌腱，取腕部掌側(cè)橫行切口，長約1 cm，切開皮膚及皮下，顯露掌長肌腱，在于前臂近端行橫行切口，長約1.5 cm，切開皮膚及皮下，顯露掌長肌腱，將掌長肌腱兩端銳性離斷后抽出。建議取最大長度的掌長肌腱，以免造成因肌腱長度欠缺而導(dǎo)致下尺橈韌帶重建失敗。按照Adams＆Berger法重建下尺橈韌帶［3］。1枚克氏針于橈骨遠(yuǎn)端下尺橈關(guān)節(jié)橈側(cè)垂直于橈骨鉆孔，然后再用1枚克氏針于尺骨遠(yuǎn)端斜向尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面鉆孔，將所取掌長肌腱穿過橈骨骨隧道，并將所其掌側(cè)頭和背側(cè)頭一起穿過尺骨骨隧道，將肌腱纏繞尺骨頸后調(diào)整張力后用肌腱線編織縫合（圖1c，1d）。然后活動下尺橈關(guān)節(jié)，評估下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位及穩(wěn)定情況，最后用1枚克氏針將下尺橈關(guān)節(jié)固定于旋后位（圖1e，1f），沖洗后關(guān)閉創(chuàng)面，放置引流片1枚，長臂旋后位石膏固定患肢。

圖1 患者，女，35歲，以“左腕部疼痛活動障礙1年”入院。入院診斷：左下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位。擇期行左下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位尺骨短縮截骨+韌帶重建術(shù)治療 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示下尺橈關(guān)節(jié)損傷，下尺橈關(guān)節(jié)脫位 1b:術(shù)中顯露尺骨遠(yuǎn)段，尺骨短縮截骨，鋼板固定，取掌長肌腱，采用Adams＆Berger法重建下尺橈韌帶 1c,1d:采用Adams＆Berger法重建下尺橈韌帶示意圖 1e,1f:術(shù)后正側(cè)位X線片，尺骨短縮后改變，尺骨正變異已糾正，下尺橈關(guān)節(jié)脫位已糾正 1g,1h:術(shù)后15個月，腕關(guān)節(jié)背伸位及旋后外觀照片，術(shù)后背伸功能及旋后功能滿意，手術(shù)效果滿意

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d；長臂旋后位石膏固定6周，逐步行手指功能鍛煉，術(shù)后4周更換旋后位支具，并行腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，于術(shù)后6周后拔除下尺橈固定針，并逐步行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉和腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏功能鍛煉。術(shù)后定期檢查切口愈合情況，定期攝片了解截骨處骨愈合與腕關(guān)節(jié)功能情況。術(shù)后4、8、12周門診隨訪，以后每3個月隨訪1次。隨訪復(fù)查時評價腕關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能、活動度、握力等方面，拍攝尺橈骨中下段正側(cè)位X線片。觀察是否存在截骨處骨折移位、截骨處有無骨吸收、感染、骨不連等并發(fā)癥。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組16例，其中男7例，女9例，年齡19～42歲，平均（31.86±6.23）歲，均為單側(cè)病變，左側(cè)12例，右側(cè)4例。均繼發(fā)于腕部創(chuàng)傷，明確診斷為下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性損傷，且不伴有腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)炎，所有病例均表現(xiàn)為腕尺側(cè)疼痛、握力減弱、前臂及腕關(guān)節(jié)活動受限。與健側(cè)比較，本組16例患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍（80.52±6.29）%，前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍 （83.13±5.32）%，患手術(shù)前握力為分健側(cè)的（67.31±6.23）%，術(shù)前VAS評分為2～6分，平均（5.03±1.49）分。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

16例患者均順利完成手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥。所有患者隨訪12～18個月，平均（15.06±1.89）個月。腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍占健側(cè)的百分比由術(shù)前（80.52±6.29）%，增加至末次隨訪時（91.18±6.48）%；前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍占健側(cè)的百分比由術(shù)前（83.13±5.32）%，增加至末次隨訪時（92.88±6.22）%；患手握力占健側(cè)的百分比由術(shù)前（67.31±6.23）%，增加至末次隨訪時 （94.13±5.49）%；VAS評分由術(shù)前（5.03±1.49）分，減少至末次隨訪時（0.52±0.78）分。

末次隨訪時，患腕功能較術(shù)前改善顯著，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。末次隨訪時改良的Mayo腕關(guān)節(jié)評分平均（89.81±5.42）分，臨床效果評定：優(yōu)9例，良5例，可2例；優(yōu)良率為87.50%。

至末次隨訪時，X線檢查發(fā)現(xiàn)尺骨截骨處全部骨性愈合，骨折愈合時間為4～15個月。術(shù)后未出現(xiàn)尺骨截骨處移位、骨不連、內(nèi)固定物松動斷裂等不良影像改變。

3 討論

下尺橈關(guān)節(jié)是前臂旋轉(zhuǎn)的樞紐。軟組織穩(wěn)定因素在下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起主要作用［5-6］。

慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要以手術(shù)治療為主［7］。常用的手術(shù)方式都存在一定的不足和局限性，尺骨頭切除及置換術(shù)、S-K術(shù)均存在一定的不足［8-10］。尺骨短縮截骨術(shù)可糾正DRUJ脫位，Nishiwaki等［11］研究發(fā)現(xiàn)尺骨短縮術(shù)能夠穩(wěn)定DRUJ。下尺橈韌帶重建術(shù)可恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，蘭萬利等［12］發(fā)現(xiàn)，Adams＆Berger法重建恢復(fù)了下尺橈關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)。Seo［13-14］、冒海軍等［15］報道，采用掌長肌腱移植重建下尺橈韌帶可獲得滿意的療效。

本研究采用尺骨短縮截骨聯(lián)合韌帶重建治療陳舊性下尺橈不穩(wěn)，適當(dāng)?shù)某吖墙毓?，在軸向上糾正了下尺橈關(guān)節(jié)脫位，Adams＆Berger法重建下尺橈韌帶，在橫向上糾正下尺橈關(guān)節(jié)脫位，通過尺骨短縮截骨聯(lián)合韌帶重建可糾正下尺橈關(guān)節(jié)脫位，前臂旋轉(zhuǎn)過程中下尺橈關(guān)節(jié)未再出現(xiàn)脫位現(xiàn)象，作者認(rèn)為尺骨短縮截骨聯(lián)合韌帶重建治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以結(jié)合兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從骨性重建和軟組織重建兩方面重建下尺橈關(guān)節(jié)，在軸向和橫向上穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，改善患者腕部癥狀。

本研究通過尺骨短縮截骨聯(lián)合自體肌腱移植重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在：（1）尺骨短縮截骨可增加下尺橈韌帶張力，增加縱向穩(wěn)定性，Adams＆Berger法重建下尺橈韌帶可增加下尺橈韌帶的橫向穩(wěn)定性，兩種手術(shù)結(jié)合可進(jìn)一步增加下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，糾正下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（2）從骨性重建和軟組織重建兩方面重建下尺橈關(guān)節(jié)，符合下尺橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)；（3）尺骨適當(dāng)短縮可減輕腕尺側(cè)應(yīng)力，促進(jìn)TFCC修復(fù)，改善患者腕尺側(cè)痛癥狀。本研究的局限性：本組病例較少，隨訪時間較短，需進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，尺骨短縮截骨聯(lián)合自體肌腱移植重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)短期可取得滿意的臨床療效，顯著改善患者的握力和腕部疼痛，可改善腕關(guān)節(jié)的屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度，提高了患者的生活質(zhì)量，是一種良好的治療方法。但是要合理選擇病例，把握適應(yīng)證。