內(nèi)側(cè)與外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定脛骨螺旋骨折伴后踝骨折△

王傳鑫，孟德弘，張 君，李 壯，李景銀*，馬 亮

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南 250014；3.山東省藥學科學院，山東濟南 250012）

脛骨中下段骨折在四肢骨折發(fā)生率高，臨床多見［1］；其中螺旋形骨折約占脛骨骨折的 5%～11%［2］。HaraguchiⅠ型后踝骨折屬后外斜型骨折，骨塊呈楔形，自脛骨遠端腓切跡延伸累及遠端關節(jié)面后外角，占后踝骨折的67%［3］。Haraguchi后踝骨折常伴有脛骨螺旋形骨折［4］。Kellam［5］稱脛骨在遭受旋轉(zhuǎn)暴力時足部受到脛骨與距骨之間的剪切力或脛腓后韌帶的扭轉(zhuǎn)牽拉導致骨折。侯志勇［6］發(fā)現(xiàn)脛骨中下段螺旋形伴后踝骨折的CT或MRI表現(xiàn)常有“交通線”影像學異常改變。同時Kukkonen等［7］報道：脛骨干螺旋形合并后踝骨折占脛骨骨折合并后踝骨折的83.3%。針對這一合并損傷高發(fā)生率、高漏診現(xiàn)象，建議X線片檢查顯示脛骨中下段螺旋形骨折患者均行CT或MRI檢查，以避免漏診及誤治［8］。近年來本院采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)微創(chuàng)鋼板聯(lián)合空心螺釘與L型解剖鎖定鋼板固定治療此類創(chuàng)傷性骨折，均取得不錯治療效果?，F(xiàn)將內(nèi)側(cè)與外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定的臨床效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡 18～65歲；（2）急性骨折，受傷至手術時間≤2周；（3）診斷為單側(cè)肢體的脛骨中下段螺旋形骨折，合并同側(cè)HaraguchiⅠ型后踝骨折；（4）后踝骨折塊累及踝關節(jié)面≥25%；（5）隨訪時間超過12個月。

排除標準：（1）開放性、陳舊性或病理性骨折；（2）合并神經(jīng)、血管或重要器官損傷；（3）隨訪時間不足12個月，臨床資料不全；（4）后踝骨折類型不符合HaraguchiⅠ型。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年6月—2019年12月本院收治的脛骨螺旋骨折伴后踝骨折患者，共64例符合以上標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，其中，32例給予內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘固定（內(nèi)側(cè)組），32例給予前外側(cè)L形鋼板固定（外側(cè)組）。兩組術前一般資料見表1，兩組各項指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

內(nèi)側(cè)組：腰硬聯(lián)合麻醉，股部安放充氣止血帶。于脛骨干骨折處行第一個縱向內(nèi)側(cè)小切口，暴露脛骨，清理骨折斷端處血腫及卡壓軟組織，復位骨折斷端，以拉力螺釘固定骨塊。再于此切口近側(cè)或遠側(cè)行1～2處縱向小切口，骨膜剝離器行深筋膜下骨膜外軟組織分離，與第一個切口形成皮下隧道。插入鎖定鋼板，確認骨折復位良好，鋼板大小合適，且與脛骨貼合良好，分別經(jīng)切口或經(jīng)皮擰入鎖定螺釘或非鎖定螺釘，完成脛骨遠段骨折固定。自踝關節(jié)前方取一縱形小切口，根據(jù)術前CT后踝骨折線方向，施加縱向牽引，必要時經(jīng)皮克氏釘撬拔，復位后踝骨塊，平行于關節(jié)面由前向后打入2枚導針，透視確認骨折塊復位滿意，導針確切穿過后踝骨折塊，沿導針擴孔，擰入4.0 mm空心螺釘2枚。閉合切口。

外側(cè)組：腰硬聯(lián)合麻醉，股部安放充氣止血帶。依據(jù)骨折情況，于脛骨前外側(cè)緣行第一個縱向小切口，于脛骨前嵴，向外側(cè)骨膜外剝離，暴露骨折斷端。清理骨折斷端處血腫及卡壓軟組織，復位骨折斷端，以1～2枚拉力螺釘固定斷端骨塊。再于踝上前方中央處取另1個縱形切口，暴露脛骨遠端，于脛外側(cè)面骨膜外剝離，形成一軟組織隧道后，插入L形鎖定鋼板，鋼板橫部置于踝上前側(cè)，主體縱部貼合于脛骨外側(cè)面。復位后踝骨塊，經(jīng)L形鋼板橫部的釘孔，向骨踝骨折塊打入導針固定。透視確認脛骨干和后踝骨折均復位良好，L鋼板大小合適，與脛骨貼合良好，分別經(jīng)切口或經(jīng)皮擰入螺釘。鋼板橫部導針處，沿導針打入空心螺釘，完成對脛骨中下1/3及后踝骨折的固定。閉合切口。

兩組患者術后常規(guī)預防感染、抗凝、消腫處理。囑患者行早期功能鍛煉，術后第2 d行踝泵訓練，2周內(nèi)循序漸進行股四頭肌收縮、直腿抬高、屈伸轉(zhuǎn)動踝關節(jié)等鍛煉；術后2周在切口完全愈合并拆線情況下非負重下床，術后每隔4周左右復查，制定相應康復鍛煉計劃。

1.4 評價指標

記錄兩組患者圍手術期情況。采用完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、踝背伸-跖屈活動度（range of motion,ROM），以及美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分評價臨床療效。行影像檢查，評價骨折復位質(zhì)量，解剖復位為優(yōu)；移位<2 mm，無成角畸形為良；移位2～4 mm，成角畸形<10°為可；移位≥4 mm，成角畸形≥10°為差。定期復查，評價骨折影像學愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2。內(nèi)側(cè)組手術切口總長度、術中出血量和手術時間均顯著優(yōu)于外側(cè)組（P<0.05）。兩組術中透視次數(shù)、術后局部張力性水皰、切口愈合、住院時間和下地行走時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～24個月，平均（15.23±1.88）個月。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生再損傷，均無局部腫痛加劇，均無翻修手術。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。兩組患者恢復完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術后3個月相比，末次隨訪時兩組患者VAS評分顯著下降（P<0.05），踝屈伸ROM和AOFAS評分均顯著增加（P<0.05）。相應時間點，兩組間VAS評分、踝屈伸ROM和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標完全負重時間（周）VAS評分（分）時間點P值0.169 0.790 0.485踝屈伸ROM（°）0.459 0.446 AOFAS評分（分）術后3個月末次隨訪P值術后3個月末次隨訪P值術后3個月末次隨訪P值內(nèi)側(cè)組（n=32）12.56±1.27 3.38±0.907 1.16±1.22<0.001 34.16±3.77 55.31±4.82<0.001 77.63±9.14 89.03±10.55<0.001外側(cè)組（n=32）12.09±1.42 3.47±1.11 1.41±1.37<0.001 33.41±4.26 54.38±4.96<0.001 77.28±9.24 88.84±9.91<0.001 0.882 0.942

至末次隨訪時，內(nèi)側(cè)組30例踝關節(jié)背伸-跖屈恢復正常范圍，2例輕度受限；28例恢復至傷前運動及勞動能力水平，4例未恢復至傷前運動及勞動能力水平。外側(cè)組29例踝關節(jié)背伸-跖屈恢復至正常范圍，3例輕度受限；27例恢復至傷前運動及勞動能力水平，5例未恢復至傷前運動及勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影響評估結(jié)果見表4。兩組間術后骨折復位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），末次隨訪時，兩組患者內(nèi)固定物均無松動、斷裂和移位，無骨折畸形愈合或骨不連，兩組骨折愈合時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組典型病例見圖1、2。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

圖1 患者，男，49歲，左脛骨中下段螺旋性骨折合并HaraguchiⅠ型后踝骨折，行前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定治療2a,2b:術前側(cè)位X線片和橫斷面CT示脛骨中下段螺旋形骨折，HaraguchiⅠ型后踝骨折 2c,2d:術后正側(cè)位X線片示骨折解剖復位，內(nèi)固定位置良好 2e,2f:術后3個月正側(cè)位X線片示鋼板螺釘固定牢靠，骨折愈合良好，無移位

圖1 患者，女，45歲，右脛骨中下段螺旋性骨折合并HaraguchiⅠ型后踝骨折，行內(nèi)側(cè)解剖鋼板聯(lián)合空心螺釘固定治療1a,1b:術前側(cè)位X線片和橫斷面CT示脛骨中下段螺旋形骨折，HaraguchiⅠ型后踝骨折 1c,1d:術后正側(cè)位X線片示骨折解剖復位，內(nèi)固定位置良好 1e,1f:術后3個月正側(cè)位X線片示鋼板螺釘固定牢靠，骨折愈合良好，無移位

3 討論

脛骨中下段螺旋形骨折的手術治療，臨床可選擇微創(chuàng)鎖定鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定［9，10］。髓內(nèi)釘固定屬中心性彈性固定，可降低再骨折風險，有避免應力阻擋的優(yōu)勢，但置釘及維持復位較困難，易發(fā)生骨折不愈合。鋼板可提供絕對穩(wěn)定的內(nèi)固定，患肢活動鍛煉早［11］。后踝骨折治療方案現(xiàn)仍存在爭議。Alonso-Rasgado等［12］認為后踝骨折塊累及關節(jié)面<25%可行保守治療，≥25%建議行復位內(nèi)固定治療。Jeyaseelan等［13］研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折行固定治療，其預后比未行固定治療好，術后并發(fā)癥少。Berg?man等［14］表明后踝骨折未得到及時治療可能會導致持續(xù)性疼痛、關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等一系列并發(fā)癥，后踝骨塊大小與創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率呈正相關。但后踝骨折塊累計關節(jié)面≥25%并不能作為后踝骨折治療的金標準［15］。當后踝骨折移位較大導致后踝脫位以及關節(jié)面塌陷時應行手術復位治療［16］。

當脛骨中下段螺旋形骨折伴后踝骨折時兩處需要聯(lián)合固定治療，尤其不能忽視后踝骨折的治療。因此臨床存在多種方案：內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘、后踝鋼板內(nèi)固定、前外側(cè)L形鋼板空心釘內(nèi)固定以及髓內(nèi)釘聯(lián)合空心釘?shù)刃g式［17～20］。筆者通過內(nèi)側(cè)鋼板空心釘與外側(cè)鋼板空心釘兩種微創(chuàng)技術治療中避免了傳統(tǒng)手術中大切口、骨周圍軟組織剝離嚴重及破壞斷端血運的劣勢［21］。脛骨中下段自身血供較差，一旦發(fā)生骨折其不愈合風險較其它四肢骨折高［22］；微創(chuàng)技術通過更小切口、更少的破壞組織及血運為骨折愈合提供更為有利的生物因子條件［25］。鋼板微創(chuàng)技術比髓內(nèi)釘固定技術具有生物力學上優(yōu)勢，鋼板固定脛骨及后踝提高了固定的穩(wěn)定性，可行早期康復鍛煉，促進骨折愈合，應用螺釘固定后踝可減少對周圍軟組織損傷，縮短手術時間，其微創(chuàng)技術使創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率降低［23］。本研究兩種微創(chuàng)固定技術均采用前側(cè)入路，具有較后側(cè)入路復位創(chuàng)傷更小、避免體位變換降低感染風險、手術操作更簡易的優(yōu)勢。但同時前側(cè)入路也存在不能有效固定后踝粉碎性骨折塊的劣勢，因此對于后踝骨塊較為粉碎的骨折類型建議采用后側(cè)入路固定［24］。

筆者發(fā)現(xiàn)雖然在術后隨訪過程與影像學資料顯示兩種微創(chuàng)固定技術的患者恢復程度均良好，且并無顯著差異。但內(nèi)側(cè)鋼板空心釘手術過程中可以僅通過內(nèi)側(cè)及前踝小切口完成手術內(nèi)固定，而外側(cè)鋼板空心釘需要外側(cè)切口固定脛骨，在前踝切口方面更長以便于L形鋼板橫部順利放入，在切口長度方面內(nèi)側(cè)鋼板空心釘更短。張憲高等［25］報道內(nèi)側(cè)入路沒有重要血管神經(jīng)，手術操作易掌握。內(nèi)側(cè)鋼板通過前踝打入空心釘，組織破壞小，而外側(cè)板空心釘前踝切口長且嚴重破壞軟組織，同時需要打開踝關節(jié)腔，確定踝關節(jié)面位置，防止鋼板位置過低及螺釘打入關節(jié)內(nèi)，因此在出血量以及手術時間方面，內(nèi)側(cè)鋼板空心釘較外側(cè)鋼板空心釘具有顯著優(yōu)勢。梁承偉等［26］相關報道了前側(cè)微創(chuàng)置入螺釘也具有手術時間短的優(yōu)勢。

綜上所述，內(nèi)側(cè)與外側(cè)鋼板聯(lián)合空心螺釘固定均可有效治療脛骨螺旋骨折伴HaraguchiⅠ型后踝骨折，相比之下，內(nèi)側(cè)鋼板手術創(chuàng)傷更小。由于本研究的樣本數(shù)量相對較少，該研究結(jié)果還需要更多高質(zhì)量樣本及應用更多種類評價指標深入研究驗證。