腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的影響因素分析

邵素青,李 若,陳 淼,胡丹元

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325000

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。失語癥是腦卒中患者常見的后遺癥之一，原因?yàn)榧毙阅X部血管的病變導(dǎo)致大腦語言中樞系統(tǒng)受損，多以語言聽說讀寫能力部分或者全部喪失為主要臨床表現(xiàn)[2]。腦卒中及其后遺癥嚴(yán)重影響了患者日常生活能力。有研究顯示，腦卒中患者發(fā)生語言功能障礙時，照顧者以及醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注患者的言語功能康復(fù)，而忽略了患者的日常生活能力的康復(fù)[3]。為了提高腦卒中失語癥患者生活質(zhì)量，本研究對腦卒中失語癥患者進(jìn)行調(diào)查，并分析其日常生活能力康復(fù)的影響因素，為臨床的康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會的審查批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書。采用目的抽樣方法，選取2018年1月至2019年6月在醫(yī)院住院治療的腦卒中失語癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)過腦部CT或者核磁共振檢查確診為腦卒中；為第1次發(fā)病，在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行治療；發(fā)病1周內(nèi)采用中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(CRRCAE)[5]評估確診為失語癥(CRRCAE得分<90分)；入院后完善相關(guān)入院手續(xù)以及相關(guān)檢查，并且能完成3個月的隨訪評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心肺功能疾病者；伴隨意識、視聽障礙以及精神疾病者；患病前認(rèn)知功能部分或者完全喪失者。樣本量估算：根據(jù)Logistic回歸分析對樣本量估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的5～10倍，本研究共涉及12個變量，考慮到15%的流失率，最終樣本量為69～138。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表包括性別、年齡、文化程度、飲酒史、吸煙史、病灶是否累及皮層。

1.2.2家庭功能量表(Family Assessment Device,FAD)

該量表由Roberts等[6]在1982年研制形成，由張瑩等[7]于2012年進(jìn)行漢化翻譯成中文版，包括家庭與社會關(guān)系、家庭與家庭內(nèi)部系統(tǒng)關(guān)系、家庭與個體關(guān)系3個維度共25個條目，每個條目對應(yīng)3個問題(現(xiàn)在是什么狀況，應(yīng)當(dāng)是什么狀況，對您來說有多重要)，采用Likert等級評分法，“幾乎沒有”賦分1分到“極多”賦分7分，再采用Porter記分法[6]，測量每個條目內(nèi)容的現(xiàn)實(shí)狀況與期望之間的差異，產(chǎn)生差異分，差異分的范圍為0～6分，差異分值的絕對值計入總分，25個條目差異分總分范圍為0～150分，差異分得分越高表明受試者對家庭功能越不滿意，現(xiàn)實(shí)狀況與期望的差異性比較大。各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.69～0.90，具有較高的信效度。

1.2.3美國國立研究所腦卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)

該量表用于評估腦卒中患者的神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度，共包括11個條目，采用Likert等級評分法，“完全不影響”賦分1分到“非常影響”賦分4分，總分范圍為11～44分，得分越高表明患者的神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.796[8]，內(nèi)部一致性信度較好。

1.2.4CRRCAE

該量表用于評估患者的失語癥狀，包括自發(fā)言語、聽語理解、復(fù)述能力、命名能力4個維度，9個分測驗(yàn)，共計30個條目，采用Likert等級評分法，“提示后答錯”賦分1分到“規(guī)定時間內(nèi)完全回答正確”賦分6分，總分為30～180分，得分越低，失語癥狀越嚴(yán)重，各維度的Cronbach’sα系數(shù)均>0.8，具有較高的信效度[5]。

1.2.5非語言認(rèn)知功能評估量表(Non-Language-Based Cognitive Assessment,NLCA)

該量表由吳積寶[9]編制，用于評估患者的非語言認(rèn)知功能，包括記憶力檢測(20個圖形)、視空間能力檢測(13個圖形)、注意力檢測(30個圖形)、邏輯推理能力檢測(8個圖形)、執(zhí)行力檢測(9個圖形)5個維度共計80個圖形，在10 s內(nèi)能識別并記住1個圖形計1分，否則為0分，量表總分為0～80分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.836。

1.2.6半量化Berg平衡量表(BBS)

該量表用于評估患者平衡功能，將患者的平衡功能從易到難分為了 14 個項(xiàng)目，采用0～4級Likert等級評分法，總分為0～56分，根據(jù)得分將患者分為3種功能狀態(tài)，得分0～20分為坐輪椅狀態(tài)、21～40分為輔助步行狀態(tài)、41～56分為獨(dú)立行走狀態(tài)，總分≤40分預(yù)示有跌倒的高風(fēng)險。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.827，具有良好的信效度[10]。

1.2.7Barthel指數(shù)評定量表(BI)

該量表用于評估患者的日常生活能力，由20個條目組成，采用0～5級評分法進(jìn)行評分，總得分為100分，得分越高表明患者的日常生活能力越好，BI評分>60分代表日常生活能力康復(fù)良好，≤60分代表日常生活能力康復(fù)效果不佳。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.832，具有良好的信效度[11]。

1.3 調(diào)查方法

該研究的相關(guān)資料均由研究組成員在患者入院1周內(nèi)一對一收集，問卷當(dāng)場完成，對于患者有疑問的地方，當(dāng)場進(jìn)行解釋，指導(dǎo)其填寫完問卷資料?；颊叱鲈汉?個月再次復(fù)查時，由研究組成員在門診對復(fù)診患者一對一采用BI評估日常生活能力，當(dāng)場完成問卷并回收。所有研究組成員在研究開始前均通過統(tǒng)一的培訓(xùn)和指導(dǎo)，所有調(diào)查都采用相同的指導(dǎo)語。出院后3個月調(diào)查結(jié)果根據(jù)BI指數(shù)(>60分、≤60分)將患者劃分為日常生活康復(fù)能力良好組和不良組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，由雙人核對數(shù)據(jù)資料，逐一錄入SPSS系統(tǒng)。對于一般資料中的吸煙史、飲酒史等分類變量，采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述；入院1周時的FAD、NIHSS、CRRCAE得分等定量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述。單因素分析中兩組間定量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量資料的比較采用x2檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Logistic回歸對腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中失語癥患者的一般資料

入院1周內(nèi)發(fā)放問卷143份，收回有效問卷109份，有效回收率為76.2%；患者出院后3個月復(fù)查時發(fā)放BI 109份，回收109份，有效回收率100.0%。最終本組納入109例患者，患者的一般資料見表1。

2.2 腦卒中失語癥患者的各量表得分

本組109例患者，F(xiàn)AD總分51～133分，平均(88.57±15.83)分；NIHSS總分12～38分，平均(23.96±8.35)分；CRRCAE總分57～88分，平均(83.87±15.03)分；NLCA總分45～61分，平均(52.71±9.68)分；BBS總分17～52分，平均(32.09±14.38)分；入院1周內(nèi)BI總分26～58分，平均(41.07±18.36)分；出院后3個月BI總分51～79分，平均(63.72±16.25)分，其中BI總分>60分73例、≤60分36例。

2.3 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)單因素分析

根據(jù)出院后3個月BI評分情況，將109例劃分為日常生活能力康復(fù)良好組73例、不良組36例。單因素分析顯示，兩組腦卒中失語癥患者的年齡、吸煙史、病灶是否累及皮層例數(shù)，入院1周時的FAD、NIHSS、BBS的得分比較，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦卒中失語癥患者一般資料及日常生活能力康復(fù)單因素分析

2.4 影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以出院后3個月日常生活能力康復(fù)是否良好作為因變量，建立Logistic回歸模型，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示年齡，吸煙史，病灶是否累及皮層，入院1周FAD、NIHSS、BBS得分對腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)預(yù)測作用具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)水平變量賦值情況

表3 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)水平影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)水平的現(xiàn)狀分析

腦卒中患者發(fā)生失語癥時，患者及家屬對其非言語認(rèn)知領(lǐng)域的康復(fù)重視度不夠高，日常生活能力的康復(fù)會受到一定的影響[3]。本研究顯示，腦卒中失語癥患者在入院1周時的日常生活能力均比較差，109例患者BI評分均<60分，經(jīng)過3個月康復(fù)后，只有73例(66.97%)患者日常生活能力康復(fù)水平達(dá)到了良好，BI評分>60分，由此可見仍有部分患者日常生活能力的康復(fù)效果不佳。王冉等[12]的研究顯示，腦卒中患者入院就診治療時的日常生活能力得分為(73.20±9.74)分，在通過家庭遠(yuǎn)程康復(fù)治療后，其日常生活能力評分得到了較大的改善和提高，腦卒中患者的日常生活能力康復(fù)水平相對比較高。該研究無論是在康復(fù)治療前的日常生活能力得分還是在康復(fù)治療后的康復(fù)效果上均優(yōu)于本研究，分析原因可能是因?yàn)楸狙芯恐屑{入的是腦卒中失語癥患者，其病情更嚴(yán)重，發(fā)病時的生活自理能力更差，出院后也沒有進(jìn)行有效干預(yù)，因此日常生活能力康復(fù)效果不佳。

3.2 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)水平的影響因素分析

3.2.1年齡

回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的因素(P<0.05)，即年齡越大的腦卒中失語癥患者的日常生活能力康復(fù)效果越差。有研究顯示年齡越大的患者認(rèn)知功能會相對較差[13]。年齡越大的患者對腦卒中后日常生活能力康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知不夠高，康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動性不夠強(qiáng)，影響了訓(xùn)練的效果；另一方面可能是因?yàn)槟挲g越大的患者，身體的健康狀況相對較差，康復(fù)的效果也不如低齡腦卒中患者。在本研究中≥70歲的腦卒中失語癥患者占比為58.72%(64/109)，康復(fù)不良組中超過70歲的腦卒中失語癥患者占比為80.56%(29/36)，可見康復(fù)不良組大部分均為高齡患者，提示對于高齡的腦卒中失語癥患者，醫(yī)務(wù)人員和家屬需要提高其對日常生活能力康復(fù)鍛煉的認(rèn)知，增強(qiáng)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉的積極性和主動性。

3.2.2吸煙史

回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的因素(P<0.05)，即既往有吸煙史的患者日常生活能力康復(fù)效果不理想。有臨床研究顯示吸煙是腦卒中的高危影響因素[14]，可能有吸煙史的患者病情更嚴(yán)重，日常生活能力恢復(fù)起來更困難；煙草中的尼古丁會加重患者的顱腦損傷，導(dǎo)致患者有視覺空間障礙，不能集中注意力[15]，不能專注于日常生活能力的康復(fù)鍛煉，所以達(dá)不到較好的效果。因此有心腦血管疾病的患者，需要戒煙，對于已經(jīng)發(fā)生了腦卒中的患者更需要戒煙，限制尼古丁的攝入，緩解對顱腦的損傷。

3.2.3病灶是否累及皮層

回歸分析結(jié)果顯示，病灶是否累及皮層是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的因素(P<0.05)，即病灶累及皮層腦卒中失語癥患者的日常生活能力康復(fù)較困難。本研究中康復(fù)不良組的患者中病灶累及皮層的達(dá)到63.89%(23/36)，通過NIHSS評估腦卒中患者神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，康復(fù)不良組患者的評分為(30.25±7.49)分，遠(yuǎn)高過康復(fù)良好組患者的NIHSS評分(17.74±5.29)分，可見康復(fù)不良組患者的神經(jīng)損傷更嚴(yán)重。腦卒中患者的病變累及皮層后，會對腦神經(jīng)造成不同程度的損傷，腦神經(jīng)控制了肢體的運(yùn)動功能，因此患者的肢體運(yùn)動功能也會受限，在康復(fù)期進(jìn)行功能鍛煉時難度也較大，障礙較多，需要耗費(fèi)的時間和精力更多，其康復(fù)狀況就相對較差，恢復(fù)到接近正常水平的可能性相對較低。因此，腦卒中失語癥患者需要在發(fā)病的早期,甚至在出現(xiàn)心腦血管疾病時立即需要進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防疾病加重累及患者的大腦皮層，進(jìn)而影響其后期的日常生活能力的康復(fù)。

3.2.4家庭功能

回歸分析結(jié)果顯示，家庭功能是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的因素(P<0.05)，即FAD得分越低的患者日常生活能力康復(fù)的越好。本研究中康復(fù)不良組患者的FAD評分為(109.27±23.18)分，處于中等偏下的水平，這與劉宏麗等[16]的研究相一致。FAD得分越低患者對家庭功能越滿意，家庭成員對其日常生活自理能力的康復(fù)鍛煉會越支持，在出院后的康復(fù)中可能會更注重患者的日常進(jìn)食、穿衣、如廁等生活自理能力的訓(xùn)練。由此可見家庭功能是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的重要因素，建議未來開展對于腦卒中失語癥患者的干預(yù)模式探索研究時，可以以患者的家庭功能為切入點(diǎn)，提高患者的家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者的康復(fù)。作為腦卒中失語癥患者的家庭成員，肩負(fù)著患者后期日常生活能力康復(fù)鍛煉的重要責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員需要對家庭成員進(jìn)行鼓勵，提高家庭成員輔助患者進(jìn)行日常生活能力康復(fù)鍛煉的主動性和積極性，促進(jìn)患者的康復(fù)和預(yù)后。

3.2.5神經(jīng)損傷程度

回歸分析結(jié)果顯示，神經(jīng)損傷程度是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的因素(P<0.05)，即NIHSS得分越高的腦卒中失語癥患者出院后的日常生活能力康復(fù)越差。這可能和腦卒中失語癥患者的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，發(fā)病時神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后，會對腦卒中失語癥患者的肢體協(xié)調(diào)和平衡能力都有影響。日常生活自理能力包括穿衣、扣扣子、進(jìn)食、梳頭等這些精細(xì)的肢體活動的能力，神經(jīng)損傷后，其肢體活動能力會嚴(yán)重受影響，在患者發(fā)病時，神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者肢體活動能力相對較差，后期的日常生活能力的康復(fù)效果也相對較差。因此，腦卒中失語癥患者在發(fā)病早期需要積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以防疾病損傷了神經(jīng)系統(tǒng)；并且對于腦卒中患者也可以進(jìn)行神經(jīng)功能的電刺激療法，修復(fù)患者損傷的神經(jīng)系統(tǒng)，提高肢體運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)康復(fù)鍛煉。

3.2.6平衡能力

回歸分析結(jié)果顯示，平衡功能是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復(fù)的因素(P<0.05)，即BBS得分越低的腦卒中失語癥患者出院后的日常生活能力康復(fù)越差。BBS是用來評估腦卒中患者平衡能力的工具，得分越低，患者的平衡能力越差。在患者的疾病早期，平衡能力越差的患者，其在出院后的活動能力相對較差，可能在居家康復(fù)期，進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、如廁等日常生活能力的康復(fù)鍛煉時也相對比較困難，在這方面的訓(xùn)練可能也相對比較少，大部分患者都會完全依賴家屬和陪護(hù)的幫助才能進(jìn)行日常生活。可見為了更好地促進(jìn)患者的日常生活能力的康復(fù)，在患者發(fā)病的早期即進(jìn)行干預(yù)改善患者早期的平衡能力。在住院期間，康復(fù)理療師需要對患者的站立平衡能力進(jìn)行訓(xùn)練和指導(dǎo)，提高患者獨(dú)立站立的平衡能力；同時需要對患者的家屬進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)患者家屬在出院后陪伴患者進(jìn)行平衡能力的訓(xùn)練，促進(jìn)患者日常生活自理能力的康復(fù)。