醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

房佩娣，蘭潔容，葉優(yōu)春，楊臘香

寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院，浙江寧波 315100

剖宮產(chǎn)作為一種侵入性的操作，在降低產(chǎn)婦分娩疼痛同時(shí)，亦延長(zhǎng)了產(chǎn)婦的住院時(shí)間與康復(fù)進(jìn)程[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦通常存在身體虛弱、切口疼痛等問題，加上自身角色的改變，產(chǎn)后需要承擔(dān)起母乳喂養(yǎng)及新生兒照顧的重任，作為初產(chǎn)婦第一次經(jīng)歷分娩和育兒，出于對(duì)自身健康的高需求，其承受的心理壓力較大，不良情緒不僅會(huì)危害產(chǎn)婦和嬰兒的心身健康，而且影響家庭和社會(huì)的和諧，也可致產(chǎn)婦機(jī)體免疫力低下，引發(fā)一系列高危因素，影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[3-4]。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》對(duì)護(hù)理服務(wù)提出應(yīng)將護(hù)理延伸到社區(qū)和家庭中開展延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)[5]。鑒于此，本研究建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式，并在剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦中實(shí)施，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年1月至12月，選擇在寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院產(chǎn)科住院且擬施行剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕周為37～42周的初產(chǎn)婦，單胎妊娠，年齡在18～40歲；產(chǎn)婦具有一定的閱讀理解能力，能夠配合完成相關(guān)調(diào)查問卷；產(chǎn)婦分娩健康的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙或意識(shí)不清的產(chǎn)婦；患乙型肝炎、梅毒或艾滋病等能垂直傳播疾病的產(chǎn)婦；母乳喂養(yǎng)禁忌證者；伴有妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過程中產(chǎn)婦失訪或主動(dòng)撤回知情同意書則為脫落病例。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦84例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各42例，并根據(jù)組別安排病房，避免不同組別初產(chǎn)婦在同一病房，干預(yù)過程無脫落病例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、學(xué)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 研究方法

兩組產(chǎn)婦住院期間均給予常規(guī)的治療和護(hù)理，做好入院、圍術(shù)期和出院的健康指導(dǎo)。對(duì)照組產(chǎn)婦出院前發(fā)放《剖宮產(chǎn)術(shù)后居家康復(fù)手冊(cè)》，指導(dǎo)產(chǎn)婦定期來院復(fù)診，同時(shí)做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，解答產(chǎn)婦的疑問，出院后第1周和第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，旨在為產(chǎn)婦答疑解惑，緩解初產(chǎn)婦不良情緒，指導(dǎo)產(chǎn)婦居家康復(fù)、母乳喂養(yǎng)及科學(xué)育兒。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式，時(shí)間為持續(xù)至出院后6個(gè)月。

1.2.1成立護(hù)理干預(yù)小組

護(hù)理干預(yù)小組包括產(chǎn)科醫(yī)生1人、產(chǎn)科護(hù)士3人、心理咨詢師1人以及社區(qū)醫(yī)生1人、社區(qū)護(hù)士3人。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)病情的診斷和治療，護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)產(chǎn)婦和家屬實(shí)施護(hù)理干預(yù)和隨訪，心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式

1.2.2.1 醫(yī)院干預(yù)方法

干預(yù)階段為產(chǎn)后至出院6個(gè)月。首先邀請(qǐng)每例初產(chǎn)婦進(jìn)行1對(duì)1訪談，了解初產(chǎn)婦產(chǎn)后居家康復(fù)中存在的困難和問題，歸納和總結(jié)初產(chǎn)婦提出的一系列問題。產(chǎn)婦居家康復(fù)中的共性問題包括產(chǎn)后切口觀察與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、并發(fā)癥應(yīng)急處理、產(chǎn)后抑郁的預(yù)防與治療、母乳喂養(yǎng)、科學(xué)育兒、產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食注意事項(xiàng)等；個(gè)性化問題包括產(chǎn)后形體恢復(fù)、新生兒預(yù)防接種、睡眠指導(dǎo)、家庭關(guān)系處理等。產(chǎn)婦出院前即掃碼加入居家康復(fù)護(hù)理支持微信群和微信公眾號(hào)，護(hù)士給予初產(chǎn)婦實(shí)名制標(biāo)注。針對(duì)居家康復(fù)中共性的問題，護(hù)理干預(yù)小組每周六、周日通過微信群在線直播健康教育課程，每次40 min。針對(duì)個(gè)性化的問題，產(chǎn)婦可以通過微信公眾號(hào)進(jìn)行咨詢或?qū)W習(xí)，如隨訪板塊，護(hù)理干預(yù)小組會(huì)一對(duì)一發(fā)放護(hù)理資訊或溫馨提示，進(jìn)行交流；咨詢板塊，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己的需求向醫(yī)護(hù)人員提問，護(hù)理干預(yù)小組根據(jù)產(chǎn)婦的病情、學(xué)歷背景、家庭環(huán)境等給予針對(duì)性的解答和安撫。

1.2.2.2 社區(qū)干預(yù)方法

產(chǎn)婦出院后當(dāng)月開始社區(qū)干預(yù)。每個(gè)月由社區(qū)護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行1次家庭訪視，每次時(shí)間20～30 min，旨在評(píng)估產(chǎn)婦身體康復(fù)情況、母乳喂養(yǎng)情況、新生兒發(fā)育情況等，給予初產(chǎn)婦針對(duì)性的建議及指導(dǎo)，并及時(shí)解答其提出的疑問，同時(shí)關(guān)注產(chǎn)婦的心理健康。每個(gè)月在社區(qū)會(huì)議室安排1次同伴教育，選擇居家康復(fù)比較成功的初產(chǎn)婦，分享其在產(chǎn)后居家康復(fù)方面的經(jīng)驗(yàn)、注意事項(xiàng)、心得，通過榜樣的力量，讓其他產(chǎn)婦從不同的角度去學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和技能。

1.2.2.3 家庭干預(yù)方法

產(chǎn)婦出院后執(zhí)行居家康復(fù)支持計(jì)劃，在家屬的督促下，協(xié)助產(chǎn)婦完成康復(fù)項(xiàng)目，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、盆底功能康復(fù)、切口護(hù)理等，并要求產(chǎn)婦每天睡覺前，對(duì)當(dāng)天完成的康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行自我檢測(cè)，每個(gè)題目都有2個(gè)答案“是”或“否”，產(chǎn)婦完成自我監(jiān)測(cè)后，通過一段話總結(jié)當(dāng)日情況，并制定第2天計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1母乳喂養(yǎng)自我效能

分別于出院前和出院后6個(gè)月采用母乳喂養(yǎng)自我效能量表(BSES)[6]對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)自我效能評(píng)價(jià)。該量表包括技能和內(nèi)心活動(dòng)2個(gè)維度，共30個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分為30～150分，得分越高表示個(gè)體的母乳喂養(yǎng)自我效能越高。

1.3.2生活質(zhì)量

分別于出院前和出院后6個(gè)月采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[7]對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表由生理功能、生理職能、軀體疼痛等8個(gè)維度組成，每個(gè)維度滿分為100分，分值越高表明個(gè)體生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 22.0對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能比較

干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦BSES得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦BSES得分比較

2.2 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦生活質(zhì)量在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦生活質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦心理問題影響生活質(zhì)量

妊娠分娩是育齡婦女的一種正常、自然的生理現(xiàn)象，但對(duì)產(chǎn)婦來說，從妊娠到分娩是經(jīng)歷一次非常強(qiáng)烈的身體和情感體驗(yàn)，在經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳撫育嬰兒等一系列生理過程中，會(huì)產(chǎn)生各種生理和心理改變。剖宮產(chǎn)為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，進(jìn)一步降低產(chǎn)婦抵抗力、加重產(chǎn)婦壓力。有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦身體康復(fù)和心理調(diào)試能力均低于順產(chǎn)產(chǎn)婦[8]。同時(shí)，初產(chǎn)婦初為人母，存在出院后處理家庭關(guān)系、自我照顧能力弱問題，缺乏育兒及術(shù)后身體恢復(fù)相關(guān)知識(shí)，容易引起產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生，直接影響產(chǎn)婦睡眠，加重產(chǎn)婦心身負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量[9-10]。這提示剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦面臨較多心身問題，已經(jīng)影響其生活質(zhì)量，需要加強(qiáng)干預(yù)，以促進(jìn)初產(chǎn)婦有效康復(fù)。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式能促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦有效康復(fù)

針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦面臨的心身問題，目前臨床上多以發(fā)放健康教育材料等形式來實(shí)施院外護(hù)理干預(yù)，并用電話隨訪的形式進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，教育內(nèi)容多為初產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、抑郁等共性問題，無法進(jìn)一步體現(xiàn)初產(chǎn)婦的個(gè)體差異，不能讓初產(chǎn)婦感受到針對(duì)性的指導(dǎo)和健康監(jiān)督，提高初產(chǎn)婦出院應(yīng)對(duì)能力效果有限。為此，本研究建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式，在醫(yī)院干預(yù)過程中，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員通過訪談形式詳細(xì)了解初產(chǎn)婦在居家康復(fù)中存在的問題，同時(shí)結(jié)合初產(chǎn)婦存在的一些實(shí)際問題給予個(gè)性化和針對(duì)性的干預(yù)，能夠做到干預(yù)措施有的放矢，避免了傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的盲目性；同時(shí)，醫(yī)院干預(yù)方法注重將初產(chǎn)婦對(duì)于母乳喂養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知和個(gè)體情感相結(jié)合，通過對(duì)初產(chǎn)婦在院外母乳喂養(yǎng)過程中存在的個(gè)性化問題和共性問題進(jìn)行區(qū)分，將護(hù)理干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行靈活性改進(jìn)，引導(dǎo)初產(chǎn)婦針對(duì)自身的問題進(jìn)行有目的的學(xué)習(xí)，在此過程中重視初產(chǎn)婦的反饋，有效提高了護(hù)理干預(yù)效果。社區(qū)干預(yù)過程中，由社區(qū)的醫(yī)護(hù)工作者通過家庭訪視的形式對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估產(chǎn)婦居家康復(fù)情況，并給予針對(duì)性干預(yù)措施，同時(shí)實(shí)施結(jié)合同伴教育，借助榜樣的力量，從初產(chǎn)婦的角度分享家庭康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)和感受，從心理層面更有利于初產(chǎn)婦對(duì)健康教育內(nèi)容的吸收和消化，有助于緩解產(chǎn)婦的心理壓力，進(jìn)而促進(jìn)初產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)技能。家庭干預(yù)過程中，強(qiáng)調(diào)

初產(chǎn)婦和其家庭對(duì)于干預(yù)效果的響應(yīng)，初產(chǎn)婦和其家庭對(duì)于干預(yù)計(jì)劃及干預(yù)效果的反饋是不斷提高初產(chǎn)婦健康管理水平和心理狀態(tài)的關(guān)鍵，干預(yù)小組通過鼓勵(lì)初產(chǎn)婦和其家庭進(jìn)行自我檢測(cè)和反饋，始終處于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的循環(huán)中，從而提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能水平，增加產(chǎn)婦信心，提高初產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。提示醫(yī)院、社區(qū)和家庭三者之間相互協(xié)作、共同配合，努力為產(chǎn)婦提供無縫隙和延續(xù)的護(hù)理，可有效提高干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能水平(BSES得分)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦生活質(zhì)量在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式能促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦有效康復(fù)。