危重癥患者身體約束使用現(xiàn)狀及影響因素分析

胡迪 屈文燕 蔣茜 陳建萍

[摘要] 目的 調(diào)查重癥監(jiān)護室患者身體約束的實施情況，并分析其影響因素。 方法 收集我院2019年6—12月入住重癥監(jiān)護室的238例患者為研究對象，根據(jù)治療護理需求，分為約束組（106例）和未約束組（132例），通過國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧、小組討論等方法，設(shè)計身體約束調(diào)查表，分析身體約束相關(guān)因素，如年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、意識狀態(tài)、身體約束原因、機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄、鼻胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管以及侵入性操作治療種類使用情況，對兩組之間可能發(fā)生的危險因素采用統(tǒng)計學(xué)方法處理。 結(jié)果 238例患者中，106例予以身體約束，身體約束率為44.5%。根據(jù)Logistic回歸分析，機械通氣、譫妄、侵入性操作治療種類3種以上及鎮(zhèn)靜藥物、中度意識障礙在多因素回歸分析中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 機械通氣、譫妄、侵入性操作治療種類及鎮(zhèn)靜藥為重癥監(jiān)護室患者身體約束的獨立危險因素。應(yīng)根據(jù)我國實際情況制定重癥監(jiān)護室患者身體約束使用規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，加強對相關(guān)人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床對身體約束的合理使用。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護室;身體約束;機械通氣;譫妄

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）24-0184-04

Analysis on current situation and influencing factors of physical restraint in critically ill patients

HU Di? ?QU Wenyan? ?JIANG Xi? ?CHEN Jianping

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the implementation of physical restraint in intensive care unit and analyze its influencing factors. Methods A total of 238 patients who were admitted to the intensive care unit in our hospital from June 2019 to December 2019 were collected as the study subjects. According to the needs of treatment and nursing， the patients were divided into the restrained group （106 cases） and the unrestrained group （132 cases）. A physical restraint questionnaire was designed through domestic and foreign literature review， group discussion and other methods. Factors related to physical restraint were analyzed， such as age， gender， APACHE Ⅱ score， length of stay in ICU， state of consciousness， reasons for physical restraint， mechanical ventilation， sedation， analgesia， delirium， nasogastric tube， urinary catheter， central venous catheter， and types and usage of invasive procedures. The possible risk factors between the two groups were statistically analyzed. Results 106 of the 238 patients were physically restrained， and the physical restraint rate was 44.5%. According to Logistic regression analysis， the differences in the mechanical ventilation， delirium， more than three types of invasive procedures， sedative drugs， and moderate consciousness disturbance were statistically significant in the multivariate regression analysis（P<0.05）. Conclusion Mechanical ventilation， delirium， types of invasive procedures and sedative drugs are independent risk factors for physical restraint in the patients admitted in the intensive care unit. The norms and standards for the use of physical restraints for patients in the intensive care unit should be formulated according to the actual situation in China， and the training of relevant personnel should be strengthened to guide the rational use of physical restraints in clinical settings.

[Key words] Intensive care unit; Physical restraint; Mechanical ventilation; Delirium

一般重癥監(jiān)護患者病情比較危重，入院時多數(shù)伴有不同程度的意識障礙或煩躁不安，很容易出現(xiàn)非計劃拔管、墜床等不良事件，為防止意外事件的發(fā)生，保證患者安全，通常對患者進(jìn)行身體約束[1]。身體約束是指使用物理或機械性設(shè)備、材料或工具附加在或貼近于患者的身體，來限制患者自由的身體移動或軀體活動[2]。主要用于保護躁動的患者，限制身體約束失控肢體活動，防止患者自傷或墜床。身體約束不僅是簡單的捆綁技術(shù)，更多是包含著一定醫(yī)療風(fēng)險的特殊護理操作技術(shù)。在精神病等特殊醫(yī)院，由于患者的特殊性，為確保治療效果，防止患者的異常行為影響治療，對約束帶的使用有明確的規(guī)定并受法律保護[3]。但是，普通醫(yī)院對于約束帶的強制使用并沒有做明確的規(guī)定。而且身體約束也可能增加患者跌倒、損傷甚至死亡，給患者帶來生理、心理及社會方面的負(fù)性結(jié)果[4]。據(jù)調(diào)查我國部分醫(yī)院身體約束率處于較高的水平[5]，但對身體約束影響因素的研究較少。本文主要對患者身體約束的使用情況及影響其使用的相關(guān)因素的進(jìn)行分析，為約束實施者制定身體約束的使用標(biāo)準(zhǔn)提供參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年6—12月入住重癥監(jiān)護室的238例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①入住重癥監(jiān)護室≥15 min;②年齡≥18歲;③本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有精神疾病史的患者;②入院前已經(jīng)使用身體約束者;③處于嚴(yán)密隔離、接觸隔離或保護性隔離的患者。男167例，女71例，年齡18～85歲，平均（58.3±12.1）歲。根據(jù)患者住院后身體疾病等綜合考慮身體約束實施情況，分為約束組106例和未約束組132例。約束組中，92例約束部位為雙上肢腕部，14例約束部位為四肢。

身體約束的原因：預(yù)防非計劃性拔管48例，患者煩躁譫妄27例，操作治療需要19例，患者出現(xiàn)攻擊性行為8例，患者存在功能障礙4例。

解除身體約束原因：患者精神狀態(tài)改善57例，患者能夠配合35例，醫(yī)療設(shè)備拔除42例，患者家屬探視22例。

1.2 調(diào)查方法

通過國內(nèi)外文獻(xiàn)、小組討論等方法，設(shè)計重癥監(jiān)護室患者身體約束評估表。評估量表總分的Cronbach′s α系數(shù)為0.704，評定者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.945。調(diào)查內(nèi)容包括兩個部分，一般資料：年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、意識狀態(tài)，身體約束原因;臨床治療：機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄、鼻胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管以及侵入性操作治療種類使用情況。意識障礙根據(jù)格拉斯哥昏迷評分量表[6]（Glasgow coma scales，GCS）包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3個方面，最高分為15分。12～15為輕度意識障礙;9～11分為中度意識障礙;8分及以下為重度意識障礙;分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人核查，整理收集數(shù)據(jù)，錄入Excel軟件，采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量質(zhì)量采用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，以身體約束為因變量，采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者身體約束部位及使用情況

238例患者中，106例使用身體約束，主要疾病種類為：重度顱腦損傷、多發(fā)傷、重癥肺炎、各種腹部手術(shù)、消化道出血、腦出血等。具體約束情況見表1。

2.2 重癥監(jiān)護室患者身體約束相關(guān)因素的單因素分析

兩組患者在意識狀態(tài)、APACHE Ⅱ評分、譫妄、機械通氣、侵入性操作種類、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鼻胃管、導(dǎo)尿管、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。但年齡、性別、中心靜脈管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者身體約束相關(guān)因素的Logistic分析

以有無身體約束為因變量，對上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（P<0.05）為自變量進(jìn)行賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，經(jīng)分析表明機械通氣、譫妄、侵入性操作治療種類3種以上及鎮(zhèn)靜藥物、意識狀態(tài)中度意識障礙為身體約束的獨立危險因素（P<0.05）。見表3～4。

3 討論

不同國家身體約束使用率都不一樣，還是有差別的[8]。北歐國家不提倡使用，在美國及歐洲一些國家，身體約束使用較為普遍[9]。國內(nèi)缺乏對住院患者身體約束使用的大樣本調(diào)查。Vander等[10]通過對某醫(yī)院ICU身體約束使用率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1次或以上身體約束的使用率為39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，氣管插管占73.76%。而在我科隨機抽選的238例患者中，106例使用身體約束，約束率為44.5%，其中86.8%約束部位為雙上肢腕部，13.2%約束部位為四肢。約束使用率相對還是較高的。

在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療機構(gòu)對使用身體約束有明確規(guī)定和政策[11]。我國沒有針對普通醫(yī)院有關(guān)患者身體約束的要求、規(guī)范[12]。身體約束畢竟是一個強制性和有創(chuàng)傷性的醫(yī)療過程，使用也是有一定的風(fēng)險的。身體約束也可能增加患者跌倒、損傷甚至死亡的風(fēng)險，給患者帶來生理、心理及社會方面的不良結(jié)果，因此需降低身體約束使用率[13-15]。

本研究使用身體約束的原因中，預(yù)防非計劃性拔管48例，患者煩躁譫妄27例，操作治療需要19例，患者出現(xiàn)攻擊性行為的8例，患者存在功能障礙4例。身體約束的使用受多種因素的影響，Luk等[16]研究發(fā)現(xiàn)，躁動評分>4分、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗精神藥物的應(yīng)用是影響機械通氣患者使用身體約束的部分指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，譫妄、機械通氣患者被身體約束的風(fēng)險增加，Micek等[17]研究均認(rèn)為譫妄是身體約束的獨立危險因素。Micek等[17]于2005年針對93例ICU機械通氣患者的觀察性研究中也發(fā)現(xiàn)，譫妄患者身體約束使用率較高。Luk等[16]對加拿大10個省51個ICU中711例機械通氣患者的研究中，發(fā)現(xiàn)機械通氣患者中身體約束使用率是53%。而本研究使用機械通氣與未使用機械通氣患者的身體約束使用率為75.8%和26.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

本研究顯示，患者的意識狀態(tài)和侵入性操作治療也是身體約束的影響因素，中度意識障礙身體約束風(fēng)險最大，可能為患者意識水平的下降使得對外界事物認(rèn)知能力降低，不能較好地配合治療護理，導(dǎo)致約束風(fēng)險增加。對于侵入性治療來講，使用3種及以上侵入性操作患者較1、2種身體約束風(fēng)險增加。有研究[18-20]將意識狀態(tài)評估和是否機械通氣作為身體約束的判定方法，常用的評估方法有：ICU意識評估表（CAM-ICU）、格拉斯哥昏迷指數(shù)。

在Logicstic分析中，本研究發(fā)現(xiàn)使用鎮(zhèn)靜藥物是影響身體約束使用的危險因素，考慮使用身體約束的患者可能會更多地使用鎮(zhèn)靜藥物，而鎮(zhèn)靜藥物的使用可以降低患者譫妄綜合征的發(fā)生。

重癥監(jiān)護室有其特殊性，加上各種機器聲音及操作治療，絕大多數(shù)病房實行基本封閉式管理，患者家屬接觸到患者的時間比較少，甚至有些完全不允許家屬探視，而患者長時間呆在這樣的環(huán)境中，無法與外界、家屬接觸，如果因某些因素促使患者身體約束，對患者來說更是恐懼，留下心理陰影[21]。

美國重癥監(jiān)護學(xué)會頒布的《身體約束實踐指南》[22]均指出，一旦開始約束，必須反復(fù)持續(xù)評估約束是否應(yīng)該繼續(xù)。所以，在患者未清醒時，重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員對患者家屬做好身體約束知識的宣教，如使用約束的方法與目的，什么情況下會采取約束以及解除約束，約束期間患者的生活保障與護理等，使患者家屬對約束有正確的理解和充分的思想準(zhǔn)備并支持和配合。同時，醫(yī)護人員應(yīng)首先明確身體約束的使用指征，降低身體約束的使用率，減少對患者的不良后果，有效維護患者的安全，保證醫(yī)療護理操作的順利進(jìn)行。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊寶義，汪蓉，鄧春艷，等.ICU護士對實施身體約束的知信行調(diào)查分析[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2018，37（4）：371-372.

[2] 陳香萍，陳岳亮，莊一渝.lCU患者身體約束因素分析[J].中國急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（10）：1335-1337.

[3] 林陽，張嬌玲，陳巧玲.重癥監(jiān)護病房身體約束患者心理彈性水平研究[J].中國基層醫(yī)藥，2017，24（23）：3660-3662.

[4] 李黎明，宋葆云，呂歡.國外住院患者身體約束使用指征的研究進(jìn)展[J].中國護理管理，2014，4（10）：1016-1018.

[5] 余明迪，張靜萍.《危重患者規(guī)范性身體約束評分量表》在ICU中的應(yīng)用效果[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，43（4）：492-494.

[6] 朱勝春，金鈺梅，徐志紅.ICU患者身體約束使用特征及護理現(xiàn)狀分析[J].中華護理雜志，2009，44（12）：1116-1118.

[7] 劉振興，白祥琰，劉顯灼，等.全面無反應(yīng)性量表評分和格拉斯哥昏迷量表評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后預(yù)測作用的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（8）：940-943.

[8] 劉巧珍，劉寒芳，許娟，等.醫(yī)護協(xié)作管理在減少ICU身體約束實踐中的效果評價[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015， 23（20）：42-44.

[9] 賈蕊.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國實用醫(yī)藥，2015，15（29）：58-60.

[10] Vander Kooi Aw，Peelen LM，Raijmakers RJ，et al.Useof phrsieal restraints in dutch intensive care units：A prospective multicenterstudy[J].Am J Crit Care，2015，24（6）：488-495.

[11] 顧婷，翁衛(wèi)群，王煦.某三級醫(yī)院綜合ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀及特征分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018， 22（6）：118-120.

[12] 王瑩，范明明，張娜.JBI身體約束標(biāo)準(zhǔn)在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2017，17（81）：140-142.

[13] 盧道珍.人性化保護性約束在ICU護理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2013，32（3）：156-157.

[14] 幺莉，馮志仙，朱宗藍(lán)，等.護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊（2016版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：138-139.

[15] 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院危重癥護理循證實踐組.危重癥護理系列循證護理實踐方案[R].上海：復(fù)旦大學(xué)附屬中心醫(yī)院，上海：循證護理中心，2016：9.

[16] Luk E，Sneyers B，Rose L，et al.Predictors of physical restraint use in Canadian intensive care units[J].CriticalCare，2014，18（2）：R46.

[17] Micek ST，Anand NJ，Laible BR，et al.Delirium as detectedby the CAM-ICU predicts restraint use among mechanicallyventilated medical patients[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1260 -1265.

[18] Arendina W，Peelen LM，Raijmakers RJ，et al.Use of physical restraints in Dutch intensive care units：A prospective multi-center study[J].Am J Crit Care，2015， 24（6）：488-495.

[19] 范惠，劉溫溫，馬梅.改良身體約束方法在ICU患者中的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2018，49（1）：388-390.

[20] 方淇玉，陳彬，王迎莉.危重患者身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護理，2014，13（5）：79-82.

[21] Kruger C，Mayer H，Haastert B，et al. Use of physical restraints in acute hospitals in Germany：A multi-centre cross-sectional study[J].Int Nurs Stud，2013，50（12）：1599-1606.

（收稿日期：2020-09-23）