基于活血通瘺方局部濕敷改善維持性血液透析患者內(nèi)瘺功能的效果

范一超

江蘇省南通市海門(mén)區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南通 226100

維持性血液透析指患者接受血液透析的時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。血管通路，也就是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵，被稱之為血液透析患者的生命線，其功能的完整性關(guān)系著透析的充分性，也與患者的預(yù)后效果有著直接的關(guān)系[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)，由于自體動(dòng)靜脈瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）反復(fù)穿刺后可引發(fā)皮下滲血、腫脹以及血管內(nèi)膜皮損等情況，導(dǎo)致AVF的使用壽命短，因此需要實(shí)施一系列方法對(duì)AVF進(jìn)行維護(hù)，以延長(zhǎng)其使用壽命[2]。西醫(yī)通常給予患者消炎、消腫等方法進(jìn)行干預(yù)，但是在軟化血管以及清除硬結(jié)方面的效用不佳，患者可表現(xiàn)為局部瘀血、血液運(yùn)行不暢而發(fā)生腫脹、疼痛，嚴(yán)重者會(huì)有全身反應(yīng)[3]。基于此有研究[4]提出，給予AVF患者活血通瘺方局部濕敷，能夠促進(jìn)局部組織對(duì)藥物的吸收，起到活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的效用，也可保證AVF的正常功能。本文就活血通瘺方局部濕敷應(yīng)用于維持性血液透析患者中的效果研究如下，旨在延長(zhǎng)AVF壽命，提高其使用質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)透析充分性，利于患者身體的恢復(fù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月海門(mén)區(qū)中醫(yī)院收治的80例維持性血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者需要長(zhǎng)期接受血液透析治療，且單側(cè)肢體首次實(shí)行AVF；②患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，腎小球?yàn)V過(guò)率消毒25 ml/min；③患者的年齡＜80歲，且心功能穩(wěn)定；④患者及其家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在AVF禁忌證；②患者存在凝血功能異常；③患者存在四肢近端大靜脈血栓或者是中心靜脈血栓；④患者合并感染、自身免疫性疾病，或者是伴有惡性腫瘤；⑤患者伴有心、腎、肝等臟器的嚴(yán)重?fù)p害。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡32～79歲，平均（56.4±3.2）歲；其中腎小球腎炎18例，糖尿病腎病13例，高血壓腎9例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡35～79歲，平均（56.9±3.2）歲；其中腎小球腎炎14例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病11例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有的患者規(guī)律透析，采用的血液透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：4008B），3次/周，4 h/次，血流量為200 ml/min及以上，透析液流量為500 ml/min及以上，并且常規(guī)進(jìn)行低分子肝素鈉注射液（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056846）治療，碳酸氫鈉注射液（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022333）透析。

對(duì)照組接受消腫、抗生素等治療，并用45℃溫開(kāi)水對(duì)穿刺處與內(nèi)瘺進(jìn)行熱敷，時(shí)間：20 min，同時(shí)接受多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat Produktions GmbH，H20110296）對(duì)穿刺部分進(jìn)行涂擦，2 g/次。

觀察組在血液透析24 h后，使用中藥自擬活血通瘺方浴手，方劑組成：桃仁（南通三越中藥飲片有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：20190109）20 g，川芎（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190108）20 g，紅花（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190725）20 g，乳香（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190509）20 g，沒(méi)藥（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190506）20 g，桂枝（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190615）10 g，赤芍（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190701）20 g，當(dāng)歸（南通三越中藥飲片有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：20190320）20 g，將藥物煎成1 L水，待水溫降低至45℃左右時(shí)，根據(jù)患者的耐受程度控制溫度，清洗患者內(nèi)瘺周?chē)つw，待其干凈之后，需要使用中藥浸泡靜脈穿刺處和內(nèi)瘺，每次浸泡時(shí)間控制在20 min；另外用藥物浸濕無(wú)菌紗布?jí)|，經(jīng)期置于脈管炎處濕敷，要求濕敷的面積大于病灶范圍1.0～1.5 cm，應(yīng)當(dāng)避開(kāi)皮膚有破潰的部位，并選用保鮮膜或者是透氣貼膜進(jìn)行局部覆蓋保濕，保留1～2 h，每天進(jìn)行2次。同時(shí)接受多磺酸粘多糖乳膏對(duì)穿刺部分進(jìn)行涂擦，2 g/次，之后根據(jù)動(dòng)靜脈瘺的方向按摩10 min左右。兩組連續(xù)12周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用超聲多普勒儀器，對(duì)兩組患者干預(yù)12周后的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑進(jìn)行比較。②比較兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺成熟時(shí)間以及可穿刺長(zhǎng)度。③采用超聲多普勒儀器，對(duì)兩組患者干預(yù)12周后的吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑進(jìn)行比較。④比較兩組干預(yù)1年后并發(fā)癥，包含：內(nèi)瘺栓塞、腫脹手綜合征、假性動(dòng)脈瘺、內(nèi)瘺狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑比較

觀察組的頭靜脈血流量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的頭靜脈內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑比較（）

表1 兩組的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑比較（）

組別 n 頭靜脈內(nèi)徑（mm） 頭靜脈血流量（ml/min）對(duì)照組 40 4.11±1.25 612.52±98.63觀察組 40 5.19±1.54 679.66±185.63 t值 3.444 2.202 P值 0.006 0.023

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間及可穿刺長(zhǎng)度比較

觀察組的內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯縮短，可穿刺長(zhǎng)度明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間及可穿刺長(zhǎng)度比較（）

表2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間及可穿刺長(zhǎng)度比較（）

組別 n 內(nèi)瘺成熟時(shí)間（d） 可穿刺長(zhǎng)度（cm）對(duì)照組 40 32.22±4.22 6.11±1.25觀察組 40 27.10±3.58 6.99±1.38 t值 5.851 2.989 P值 0.004 0.008

2.3 兩組吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑比較

觀察組的吻合口血流量明顯多，吻合口內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑比較（）

表3 兩組吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑比較（）

組別 n 吻合口內(nèi)徑（mm） 吻合口血流量（ml/min）對(duì)照組 40 5.11±1.03 611.52±123.02觀察組 40 5.88±1.01 688.66±122.55 t值 3.376 2.810 P值 0.007 0.008

2.4 兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

血液透析療法主要用于治療腎功能障礙以及腎衰竭患者，在實(shí)際治療期間，需要使用血液透析機(jī)借助半滲透膜將血液雜物清除出去，繼而改善機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。該項(xiàng)技術(shù)具有較高的安全性，且操作便捷，在凈化血液領(lǐng)域中已經(jīng)有了較為廣泛的應(yīng)用[6]。當(dāng)前臨床上無(wú)論是國(guó)內(nèi)外對(duì)血液透析患者實(shí)行AVF，其可以滿足血液透析過(guò)程中足夠的內(nèi)徑與流量，并且有著可供穿刺區(qū)域；該方法操作簡(jiǎn)便，安全性高，但是存在術(shù)后并發(fā)癥多的問(wèn)題[7]。臨床上一般有較多的方法治療以及維護(hù)AVF并發(fā)癥，多磺酸粘多糖乳膏便是常用的外擦藥物，并且進(jìn)行硫酸鎂濕敷，其中喜遼妥屬于磺酸粘多糖類藥物，借助纖維蛋白溶解系統(tǒng)以及血液凝固功能，產(chǎn)生對(duì)血栓的阻抗效用，以起到促進(jìn)血液流通、軟化血管，全面保護(hù)血液透析患者的AVF功能，并延長(zhǎng)其壽命[8]。但是對(duì)于中藥浴手/濕敷的報(bào)道較少，相對(duì)欠缺經(jīng)驗(yàn)，本研究使用的通瘺方屬于臨床經(jīng)驗(yàn)方，具有完整獨(dú)立的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，本研究中采用的中西藥結(jié)合療法干預(yù)AVF已有多年經(jīng)驗(yàn)，也取得較大的成效。

在臨床試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，部分年齡較大的患者，本身伴有較多的基礎(chǔ)疾病，血管條件不理想，加之穿刺針長(zhǎng)時(shí)間在穿刺動(dòng)脈內(nèi)瘺，容易對(duì)血管造成損傷，繼而導(dǎo)致皮下組織內(nèi)瘺等諸多并發(fā)癥的發(fā)生，長(zhǎng)時(shí)間影響導(dǎo)致血管狹窄，不利于血液透析，也不利于AVF壽命的延長(zhǎng)，同時(shí)患者局部疼痛感加重，治療費(fèi)用增加，造成了極大的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

故而本研究對(duì)長(zhǎng)期維持血液透析的患者進(jìn)行活血通瘺方浴手/濕敷，以便于起到減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)AVF壽命的作用，方劑中含有的桃仁具有降低血管阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)，且能夠延長(zhǎng)凝血時(shí)間，起到抗凝血抗血栓的作用；赤芍的抗血栓作用較強(qiáng)，且可以有效改善血液流變性，使得中、低切速下全血黏度降低，延長(zhǎng)紅細(xì)胞電泳的時(shí)間，也利于血小板聚集性的降低，促進(jìn)血液循環(huán)[10]；當(dāng)歸具有活血、補(bǔ)血效用，且抗血栓形成的作用明顯，原因與藥物作用后能夠增加纖維蛋白酶活性等有關(guān)；川芎、桂枝的祛風(fēng)止痛、活血行氣的效用較為明顯；紅花具有抗凝血、抗血栓且改善微循環(huán)擴(kuò)張血管的效用[11]；乳香有著明顯的抗菌消炎且鎮(zhèn)痛效用；沒(méi)藥的消腫生肌、散瘀止痛效用確切。將上述藥材加水煎煮至1 L后，待溫度降至45℃作用，則可濕敷內(nèi)瘺口周?chē)钠つw，并待其干凈之后，用中藥浸泡靜脈穿刺處與內(nèi)瘺，并采用多磺酸粘多糖乳膏涂抹在穿刺處，明顯起到了活血化瘀的效用。

本研究在治療后跟蹤隨訪患者進(jìn)行內(nèi)瘺內(nèi)徑等的比較后，結(jié)果顯示觀察組的頭靜脈/吻合口血流量明顯多，頭靜脈/吻合口內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），活血通瘺方聯(lián)合應(yīng)用具有活血通絡(luò)、散結(jié)化瘀、生肌的效用，從現(xiàn)代藥理作用而言可以改善血液流變學(xué)、并具有抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、止痛、改善微循環(huán)的效用，并且以濕敷的方式作用于內(nèi)瘺口處，可以使藥物快速作用于傷處，并通過(guò)適當(dāng)溫度刺激，將皮膚腠理打開(kāi)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位將藥物滲入病灶，起到了運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)血管的作用，故而在治療后，觀察組患者的靜脈血流量大，且吻合口的內(nèi)徑大，增加了血流量的通行，改善了血管狀態(tài)，明顯縮短了內(nèi)瘺成熟時(shí)間，利于穿刺長(zhǎng)度的增加[12-13]。本研究結(jié)果顯示觀察組的內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯縮短，可穿刺長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。再者活血通瘺方通過(guò)濕敷、浴手的方式進(jìn)行用藥，可以強(qiáng)化藥物的滲透力，消腫、活血、散瘀的功效增加明顯，也利于皮膚、血管、肌肉的緩解，加之藥物聯(lián)合的作用，可軟化血管，改善內(nèi)瘺腫脹、硬結(jié)、疼痛等癥狀，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究結(jié)果顯示觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的27.50%（P＜0.05）。由于本研究中選取的樣本量較少，且受到納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的影響，研究的結(jié)果可能出現(xiàn)偏差，還需要繼續(xù)深入研究，為在血液透析實(shí)施AVF患者提供理論依據(jù)。

當(dāng)前中醫(yī)藥材的現(xiàn)代藥理功能逐漸被挖掘，從本研究中可以看出中醫(yī)干預(yù)AVF功能不良患者的效果較好，通過(guò)中醫(yī)濕敷可以通過(guò)皮膚滲透刺激效用，使藥物直達(dá)病灶，亦或可以使用推拿、熱敷、艾灸等傳統(tǒng)特色療法改善患者的臨床癥狀，機(jī)體血液循環(huán)通暢，更好地促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，活血通瘺方在血液透析實(shí)施AVF的患者中的應(yīng)用效果較好，可以明顯改善血液流變學(xué)，改善內(nèi)瘺管徑、流量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。