某醫(yī)院輸血申請單填寫存在的問題及原因分析

胡潤琴，邱太華，戴光躍，薛麗萍

（臨滄市人民醫(yī)院輸血科 云南 臨滄 677000）

輸血申請單記錄著患者輸血前的原始狀態(tài)，一方面是臨床醫(yī)生為患者做出輸血決定的依據(jù)，同時也是具有法律效力的重要醫(yī)療文書。輸血申請單填寫的質量反映出醫(yī)療機構臨床規(guī)范用血和科學合理用血的水平。臨床輸血過程中的任何小環(huán)節(jié)的疏忽都可能導致患者發(fā)生嚴重輸血不良反應，甚至威脅患者的生命。由此可見，臨床醫(yī)生應嚴格掌握輸血適應證，選擇正確的時間、正確的血液成分以及恰當?shù)膭┝?，進行正確的輸注。

1.資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計我院2020 年1 月—12 月11 218 份輸血申請單填寫情況。

1.2 方法

根據(jù)原衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》[1]中對輸血申請單的填寫要求對申請單進行逐份審核，對不符合要求的輸血申請單進行歸類分析。

2.結果

統(tǒng)計2020 年1 月—12 月的臨床輸血申請單11 218 份，合格7 844 份，占69.92%，不合格3 374 份，占30.08%；其中，主治醫(yī)師未簽字或漏簽為31.42%；經(jīng)治醫(yī)師未簽字或漏簽字為2.07%；輸血前傳染性標志物檢測項目漏填或填寫不完整為26.92%；血漿不合理輸注為20.78%；紅細胞懸液不合理輸注為14.91%；ABO 血型、Rh 血型填錯或漏填分別為0.71%、0.56%；血液品種、數(shù)量未注明為0.65%；輸血史、妊娠史未填寫或漏填為0.56%、0.53%；Hb、HcT、PLT 未填或漏填為0.59%；無臨床診斷為0.30%，見表1。

表1 臨床輸血申請單填寫不合格統(tǒng)計

3.討論

臨床輸血申請單規(guī)范填寫在輸血安全中有著非常重要的作用，《臨床輸血技術規(guī)范》對輸血申請單的填寫有明確的要求，它的質量好壞能體現(xiàn)出醫(yī)院規(guī)范及安全合理用血水平，必須引起醫(yī)務人員高度重視[2]，如果輸血申請單填寫不完整或漏填又未注明原因，輸血科是可以拒接簽收的。

輸血是臨床常用的一種治療手段，在救治患者過程中起著藥物不可替代的作用。由表1 顯示，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師為同1 人或只有經(jīng)治醫(yī)師而主治醫(yī)師簽字空缺約31.42%，占輸血申請單規(guī)范填寫不合格第1 位，《臨床輸血技術規(guī)范》中規(guī)定臨床輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同患者血標本于手術前1 d 送到輸血科備血。輸血申請審核審批制度執(zhí)行情況是由于臨床醫(yī)生未嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》[3]的第二十條規(guī)定，規(guī)定要求同一患者1 d 申請備血量少于800 mL 的，由具有中級職稱的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者1 d 申請備血量在800 ～1 600 mL 的，由具有中級職稱的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者1 d 申請備血量達到或超過1 600 mL 的，由具有中級職稱的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。此研究不合格部分表現(xiàn)在申請輸血的醫(yī)師不是中級職稱的醫(yī)師，沒有申請輸血的權限；或具備中級職稱的醫(yī)師申請輸血，但無上級醫(yī)師核準簽發(fā)；或申請輸血的醫(yī)師與上級核準醫(yī)師是同一級別醫(yī)師；或備血量超過1 600 mL（達到臨床大量用血標準）時沒有及時上報科室主任核準簽發(fā)和醫(yī)務部門批準的情況?？赡茉颍海?）臨床醫(yī)生與病床位比例失衡，1 名醫(yī)生管理數(shù)張病床，臨床醫(yī)生數(shù)量嚴重不足；（2）可能多數(shù)是剛畢業(yè)的年輕的醫(yī)生，履職年限不足，不得報考上一級職稱；（3）臨床醫(yī)生思想上重視不足，未及時取得中級職稱。解決以上這些問題臨床科室可做以下調整：（1）科室主任積極向院部反映實際情況，申請協(xié)調要人；（2）科室做好人才梯隊建設，以老帶新的方式快速上軌；（3）用激勵制度獎賞按質按量按時考得職稱的醫(yī)師，在薪酬效益方面體現(xiàn)，從而增加大家的積極性。

輸血前傳染性標志物檢測項目是判斷患者血液有無傳染性的指標，特別“窗口期”的存在已成為威脅輸血安全的主要原因[4]。為減少由輸血引起的醫(yī)療糾紛，明確傳染性疾病傳播的主體責任，在輸血前就應對受血者進行傳染性標志物的檢查。本研究輸血前傳染性標志物檢測項目漏填或填寫不完整為26.92%，占不合格第2位，主要表現(xiàn)在傳染性標志物結果未填寫或填寫不完整或急診申請單未加蓋“綠色通道”印章，可能原因有：（1）進修醫(yī)生、實習同學、新上崗醫(yī)生對輸血的相關法律法規(guī)認識不足，對輸血申請單規(guī)范填寫的要求模糊不清；（2）還來不及送檢傳染性標志物的檢查項目，但患者急需搶救用血；（3）有小部分科室無備血的習慣，把常規(guī)輸血當作急診輸血來辦，等需要時才送檢，故申請單無檢查結果可填。

血漿與紅細胞不合理輸注為20.78%和14.91%，占不合格第3 位和第4 位。血常規(guī)的內容有助于輸血科人員判斷患者是否符合輸血適應證，從而評估臨床是否屬于合理用血。輸血合理性審核是指輸血科工作人員根據(jù)《臨床輸血申請單》上血常規(guī)和凝血功能檢測值[5]，初步判斷是否符合輸血適應證后再了解患者臨床癥狀進行的。存在問題：如Hb ＞100 g/L 的患者申請輸注紅細胞，不符合臨床輸血適應證，存在使用安慰血、人情血的現(xiàn)象；或者懸浮紅細胞與血漿同時申請，造成輸注全血的現(xiàn)象；或者凝血功能正常，申請血漿用于補充蛋白。血漿輸注主要是用于凝血因子缺乏或凝血功能障礙時，目前國內臨床上血漿用量較大[6]，造成不合理應用的主要原因有：（1）臨床醫(yī)生輸血觀念陳舊，誤認為血漿不僅可以起到補充各種凝血因子的作用，還可以起到補充白蛋白、免疫球蛋白等各種蛋白成分和營養(yǎng)、擴容作用；（2）血漿價格相對便宜，以減輕患者經(jīng)濟負擔；（3）血漿蛋白制品生產(chǎn)和供應不足，血液制品及血漿蛋白成分不能滿足臨床的需求；（4）新技術、新項目的開展，如血漿置換、血液透析、人工肝等治療和肝移植手術中，指征不嚴，盲目使用大量血漿。

ABO 血型、Rh 血型的正確性是保證輸血安全最重要項目，對輸血科工作人員質量控制指標要求ABO 血型、Rh 血型鑒定誤差率為0[7]，本研究ABO 血型、Rh 血型填錯、空缺不合格率為0.71%和0.56%，其原因：有些患者屬于無自主意識又無家屬陪伴的“三無人員”，病情緊急需要搶救輸血，等不及檢驗結果出來，導致醫(yī)生暫時無法填寫；也有填寫血型張冠李戴的現(xiàn)象，Rh 陽性錯填為Rh 陰性，A 型錯填為B 型等。特別緊急情況下要使用血液時，臨床醫(yī)生可在《臨床輸血申請單》蓋上“開通綠色通道”印章，并簽名；又如輸血史或妊娠史的填寫，不合格率為0.56%和0.53%，既往有輸血史或孕產(chǎn)史可能會干擾紅細胞血型鑒定[8]，技術規(guī)范也要求做抗體篩查實驗，給輸血科工作造成困難。如Rh 陰性患者緊急輸血又找不到血源時，無輸血史的Rh 陰性的男性患者和無生育需求的婦女（抗篩陰性）在患者或家屬知情同意的情況下可輸Rh 陽性血液，以贏得時間搶救生命；甚至有些醫(yī)生在患者已處于手術過程中才匆匆忙忙送輸血申請單到輸血科進行備血，恰好輸血科儲存血液有限，不能快速有效地提供血液制品，特別是產(chǎn)科胎盤前置的特殊患者引起大出血的情況，這樣一來可能因不能及時輸注血液導致生命垂危甚至死亡。

綜上所述，為了減少和避免因輸血申請單填寫不規(guī)范或用血不合理而引起的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建議做如下整改：（1）我科工作人員嚴把輸血申請單規(guī)范填寫質量關，發(fā)現(xiàn)填寫不規(guī)范或漏填，及時電話與臨床科室溝通，提醒醫(yī)生規(guī)范填寫輸血申請單后再送輸血科備血；急診無意識、無家屬陪伴的“三無”患者需緊急輸血時，則啟動緊急搶救臨床用血申請程序，備案、記入病歷；（2）繼續(xù)加強輸血管理委員會的職能作用，定期對臨床醫(yī)護人員做輸血知識的培訓學習，并進行考核；（3）輸血科協(xié)同病案室定期檢查臨床輸血病歷，檢查結果上報醫(yī)務科，并將納入科室績效考核；（4）繼續(xù)完善輸血科管理系統(tǒng)，以申請單填寫的完整性、規(guī)范性和對申請醫(yī)生、審核醫(yī)師的權限設置來限制申請單的生成，最大限度避免人為疏忽的發(fā)生[9]。

填寫輸血申請單這種看起來非常簡單的事情，但談及輸血安全則不容小視。通過對臨床輸血申請單填寫的回顧性分析，查找存在的問題，使臨床醫(yī)生充分認識到規(guī)范填寫輸血申請單的重要性，減少因輸血而導致的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保障醫(yī)患雙方的合法權益。