營(yíng)養(yǎng)干預(yù)輔助持續(xù)正壓通氣對(duì)肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)兒血?dú)馑郊盎純侯A(yù)后的影響

朱敏，丁曉芳

早產(chǎn)兒由于機(jī)體免疫力低下等因素常常容易發(fā)生肺部感染，如治療不當(dāng)或治療不及時(shí)，可演變?yōu)橹匕Y肺炎，并常常合并呼吸衰竭，加重患兒呼吸困難、咳嗽等呼吸窘迫癥狀，急性發(fā)作時(shí)可致死[1]。臨床上主要采用抗感染對(duì)癥治療及機(jī)械通氣進(jìn)行治療[2]，同時(shí)科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)也有利于患兒病情的恢復(fù)。本研究的對(duì)象為肺炎合并呼吸衰竭的早產(chǎn)患兒，由于其各臟器均未發(fā)育成熟，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不充足，加劇了營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等癥狀，死亡率較高[3]。因此，本研究在給予持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)治療的基礎(chǔ)上，輔助營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理，分析了88例肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒的病歷資料，以明確營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理輔助CPAP治療肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月于海安市人民醫(yī)院新生兒科接受住院治療的肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒88例，根據(jù)患兒家屬所選治療方案的不同分為對(duì)照組34例和研究組54例。2組患兒的性別、胎齡及出生體質(zhì)量等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)均已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合對(duì)肺炎合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)入組患兒為早產(chǎn)兒；(3)符合CPAP適應(yīng)證者；(4)臨床病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月患兒；(2)先天性心臟病、染色體異?；純海?3)伴有自身免疫性疾病、血液功能障礙、其他類型呼吸系統(tǒng)疾病患兒；(4)合并其他臟器(如腸道)疾病患兒；(5)患兒家屬拒絕本研究方法治療。

1.3 護(hù)理方法

2組患兒均給予斯蒂芬CPAP-A新生兒無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合靜脈泵注鹽酸氨溴索注射液(boehringer ingelheim espana, S.A.)進(jìn)行治療，CPAP參數(shù)設(shè)置：初始氧流量為5～10 L/min，初始吸氧濃度為30%～50%，初始呼氣末正壓值為3～6 cm H2O，待患兒癥狀好轉(zhuǎn)，將氧流量調(diào)整為3～5 L/min，吸氧濃度調(diào)整為20 %～30%，呼氣末正壓值調(diào)整為1～3 cm H2O；氨溴索給藥劑量為體質(zhì)量每1 kg給予30 mg，一次靜脈泵注給藥15 min，4次/d，連續(xù)治療7 d[5]。對(duì)照組患兒給予常規(guī)干預(yù)護(hù)理：(1)對(duì)其母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)方面的健康教育，采用母乳喂養(yǎng)，如無法獲得母乳采用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，通過連續(xù)監(jiān)測(cè)嬰兒的體重變化，由生長(zhǎng)變化趨勢(shì)判定喂養(yǎng)狀況是否合理[6]；(2)患兒病房環(huán)境護(hù)理；(3)患兒呼吸道清潔護(hù)理；(4)患兒體位護(hù)理及安撫；(5)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒生命體征。研究組患兒在常規(guī)干預(yù)護(hù)理基礎(chǔ)上，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理：(1)以母乳喂養(yǎng)為首選，深度水解蛋白奶粉次之，并根據(jù)胎齡選擇適合的喂養(yǎng)方式，如重力法間斷管飼喂養(yǎng)、經(jīng)口喂養(yǎng)等；(2)本研究納入的早產(chǎn)患兒體質(zhì)量為800～2 500 g，體質(zhì)量<1 500 g患兒給予1～2 ml微量起始喂養(yǎng)，每3 h喂養(yǎng)1次，喂養(yǎng)量達(dá)15 ml時(shí)改為每2 h喂養(yǎng)1次，維持喂養(yǎng)3 d，將每日喂養(yǎng)總量增加至30 ml/kg；體質(zhì)量介于1 500～2 500 g之間患兒給予每日喂養(yǎng)總量30 ml/kg，每3 h喂養(yǎng)一次；當(dāng)每日喂養(yǎng)總量達(dá)100 ml/kg時(shí)，可以按照1∶50添加母乳強(qiáng)化劑；(3)給予維生素A、D、E及微量元素補(bǔ)充劑及蛋白補(bǔ)充劑，1次/h[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià) 臨床療效分為治愈、顯效、有效及無效。治療后，患兒的呼吸困難、咳嗽、哮鳴音等臨床癥狀、體征完全消失，患兒家屬對(duì)治療非常滿意、未產(chǎn)生糾紛為治愈；患兒臨床癥狀、體征基本消失，患兒家屬對(duì)治療比較滿意、未產(chǎn)生糾紛為顯效；患兒臨床癥狀、體征偶爾存在，患兒家屬對(duì)治療基本滿意、偶爾個(gè)別家屬與護(hù)理之間產(chǎn)生糾紛為有效；患兒臨床癥狀、體征沒有變化，甚至病情加重，患兒家屬對(duì)治療非常不滿意、家屬與護(hù)理之間產(chǎn)生糾紛為無效。臨床治療總有效率(%)=(治愈病例+顯效病例+有效病例)/總病例×100%。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前后清晨空腹時(shí)抽取靜脈血5ml。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清維生素A、血清維生素D；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法(ELISA)檢測(cè)免疫球蛋白G抗體(IgG)，試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司。

1.4.3 血?dú)夥治鰴z測(cè)及生命指征監(jiān)測(cè) 分別于治療前后清晨空腹時(shí)抽取靜脈血5ml。應(yīng)用PUZS300A全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2組患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)；應(yīng)用PM-9000A+多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、呼吸頻率(RR)；計(jì)算氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)；記錄2組患兒的呼吸支持通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)觀察時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4.4 預(yù)后情況 治療后，統(tǒng)計(jì)2組患兒的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療例數(shù)、死亡例數(shù)及出現(xiàn)并發(fā)癥情況，比較2組患兒的有創(chuàng)機(jī)械通氣給予率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療有效率比較

研究組患兒的臨床治療總有效率(92.59%)高于對(duì)照組患兒(76.47%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒的臨床治療有效率比較(例)

2.2 呼吸支持通氣時(shí)間、ICU內(nèi)觀察時(shí)間、總住院時(shí)間比較

研究組患兒的呼吸支持通氣時(shí)間、ICU內(nèi)觀察時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著性縮短，與對(duì)照組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒的呼吸支持通氣時(shí)間、ICU內(nèi)觀察時(shí)間、總住院時(shí)間比較(d，x±s)

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

經(jīng)治療，2組患兒的維生素A、維生素D、IgG水平均得到顯著性改善，研究組患兒治療后的維生素A、維生素D、IgG水平顯著性升高，與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.01)。見表3。

表3 研究組與對(duì)照組肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)

2.4 血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生命指征比較

治療前，2組患兒的PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR、OI、RI水平之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)治療，2組患兒的各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，且研究組患兒的OI、PaO2、SaO2水平均顯著性升高，且HR、RI、RR、PaCO2水平均顯著性降低，與對(duì)照組之間比較差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 研究組與對(duì)照組肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生命體征比較(x±s)

2.5 預(yù)后情況比較

研究組患兒的有創(chuàng)機(jī)械通氣給予率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率均顯著性低于對(duì)照組患兒(P<0.01)。見表5。

表5 研究組與對(duì)照組患兒的預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

盡早給予吸氧治療、改善肺通氣換氣功能、及時(shí)糾正呼吸困難是降低重癥肺炎患兒死亡率，改善患兒預(yù)后的有效措施。目前臨床常用的無創(chuàng)通氣治療手段是CPAP，CPAP可以迅速糾正缺氧癥狀，對(duì)于改善肺泡順應(yīng)性、防止肺泡萎縮塌陷具有促進(jìn)作用[8]。由于早產(chǎn)患兒體內(nèi)缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝消耗過快，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂，延遲疾病痊愈時(shí)間，甚至惡化臨床結(jié)局。因此，對(duì)肺炎合并呼吸衰竭的早產(chǎn)兒采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理措施尤為重要[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒的呼吸支持通氣時(shí)間、ICU內(nèi)觀察時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著性縮短，有創(chuàng)機(jī)械通氣給予率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率均顯著性降低，且臨床治療總有效率(92.59%)升高，這表明在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理措施輔助下，CPAP糾正乏氧效果顯著，有效提高治療效果，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理措施促進(jìn)了早產(chǎn)患兒機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能，改善營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，快速緩解癥狀，減輕肺部壓力，從而提高了早產(chǎn)患兒的存活率。這與黃鶯[10]的研究結(jié)果相符合。

維生素A屬于人體必需脂溶性維生素，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育以及免疫功能成熟的必需的微量營(yíng)養(yǎng)素之一，參與調(diào)控機(jī)體諸多生物功能活動(dòng)，維持小兒正常黏膜屏障功能，同時(shí)能夠維持機(jī)體上皮細(xì)胞的完整與調(diào)控細(xì)胞分化。小兒機(jī)體缺乏維生素A可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率[11]。維生素D是多能性激素，與維生素A同屬于必需脂溶性維生素，對(duì)骨骼內(nèi)外均具有正向作用，包括抑制炎癥反應(yīng)、抑制腫瘤生成、防止氧化、改善心臟血管功能、維持黏膜屏障作用、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等。缺乏維生素D的小兒發(fā)生呼吸道感染的概率及病情嚴(yán)重程度要高于維生素D含量正常的小兒，且維生素D含量越低，患兒呼吸道感染越重[12]。IgG是評(píng)價(jià)機(jī)體免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)，同時(shí)也是具有抗感染作用的血清抗體。本研究中研究組患兒的維生素A、維生素D、IgG水平均顯著性升高是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理措施作用下的結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在喂養(yǎng)起始起到了至關(guān)重要的作用，起始的微量喂養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)患兒的腸道成熟具有積極促進(jìn)作用，保障了營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)早產(chǎn)患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗感染能力，從而促進(jìn)疾病痊愈，改善臨床結(jié)局。這與石俊[13]的研究結(jié)果相符合。

CPAP通過形成持續(xù)氣道正壓，直接作用于萎縮肺泡，使得肺部SaO2含量及PaO2含量增多，肺部氣體容積增加，患兒肺部通氣換氣功能恢復(fù)，呼吸功能復(fù)常[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒的OI、PaO2、SaO2、RI水平均顯著性升高，且HR、RR、PaCO2水平均顯著性降低，這是由于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理措施可增強(qiáng)CPAP對(duì)早產(chǎn)患兒乏氧癥狀的改善，改善肺通氣功能，恢復(fù)萎縮塌陷的肺泡，減輕肺損傷，促進(jìn)自主呼吸能力，使得呼吸頻率、心率減慢，呼吸指數(shù)降低。這與蘭敏[15]的研究結(jié)果相符合。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)輔助CPAP對(duì)肺炎合并呼吸衰竭早產(chǎn)兒具有較高的臨床治療價(jià)值，療效確切，患兒呼吸困難等癥狀的改善效果顯著，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患兒例數(shù)少，不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率低，治療后患兒的生命體征較為平穩(wěn)，預(yù)后較佳。