惡性大腦中動(dòng)脈梗死出血性轉(zhuǎn)化的臨床與MRI序列診斷分析

代蘭蘭 丁長(zhǎng)青 李紹東

摘要：目的：分析惡性大腦中動(dòng)脈梗死的臨床特征、出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素、MRI磁敏感加權(quán)序列對(duì)出血性轉(zhuǎn)化的診斷優(yōu)勢(shì)。方法：回顧性分析2014年8月-2019年8月240例MMI患者的臨床及影像學(xué)資料。分為出血組（HT組，n=56）及非出血組（NHT組，n=184），采用單因素及多變量Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析以確定MMI發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素。對(duì)其中同時(shí)采用MRI常規(guī)序列及SWI序列掃描的50例在HT檢出率及檢出體積大小方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果：①兩組臨床上均表現(xiàn)為嚴(yán)重的大腦半球綜合征;②單因素分析結(jié)果顯示，兩組在性別、年齡、血壓水平、心房顫動(dòng)、既往腦出血病史、占位效應(yīng)（中線移位程度）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評(píng)分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往腦出血病史（OR=4.222，95%CI：1.445-12.334）、心房顫動(dòng)（OR=3.452，95%CI：1.275-9.349）、中線明顯移位（OR=0.156，95%CI：0.038-0.641）及較高的NHISS評(píng)分（OR=0.475，95%CI：0.345-0.656）是MMI發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）;③影像學(xué)上均可見典型急性MCA供血區(qū)大面積梗死征象，部分病例可見大腦中動(dòng)脈高密度征（Hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS，n=63）、FLAIR大腦中動(dòng)脈血管高信號(hào)征（hyperintense vessel sign，HVS，n=79）、梗死區(qū)域FLAIR序列可見血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH，n=65）及SWI圖像上可見到突出血管征（prominent vessel sign，PVS，n=9）;④SWI與MRI常規(guī) T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列分別檢出HT50例、20例、34例、40例及46例，SWI與MRI常規(guī)序列在HT的檢出率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;在20例SWI與MRI常規(guī)序列均能檢出的HT出血灶大小方面，SWI與MRI常規(guī) T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列檢出的出血灶體積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：既往腦出血病史、心房顫動(dòng)、中線移位≥2.5cm及較高的NHISS評(píng)分是MMI發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;SWI相比常規(guī)MRI序列在MMI的HT檢出率及對(duì)出血灶大小顯示方面具有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：腦梗死;惡性大腦中動(dòng)脈梗死;腦水腫;危險(xiǎn)因素;磁共振成像;磁敏感加權(quán)序列

中圖分類號(hào)：R445.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.05.02

Clinical and MRI Sequences Analysis of Hemorrhagic Transformation in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction

DAI Lan-lan1， 2， DING Chang-qing（Corresponding author）2， LI Shao-dong3

（1. School of Graduate，Xuzhou Medical College， Jiangsu 221004， China; 2. Department of Imaging， Peoples Hospital of? Fengxian， Jiangsu 221700， China; 3. Department of Imaging， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu 221002， China）

Abstract： Objective： To analyze the clinical features， risk factors of hemorrhagic transformation in malignant middle cerebral artery infarction（MMI） and the diagnostic advantages of susceptibility weighted imaging （SWI） in hemorrhagic transformation （HT）. Methods：? The clinical and image data of 240 patients with MMI from August 2014 to August 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into bleeding group （HT group， n=56） and non-hemorrhagic group （NHT group， n=184）. Univariate analysis and multiple logistic regression analysis were performed to reveal the statistically significant risk factors for HT. The detection rate and volume of HT in those 50 patients underwent both conventional MRI sequences and SWI sequence were statistically compared. Results：? ①The clinical manifestations in both groups were severe cerebral hemisphere syndrome. ②Univariate analysis showed that there were significant differences in gender， age， blood pressure level， atrial fibrillation， past history of cerebral hemorrhage， occupancy effect （degree of midline shift） and National Institutes of Health Stroke Scale （NHISS） score between the two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed a history of previous cerebral hemorrhage （OR=4.222， 95% CI：1.445～12.334）， atrial fibrillation （OR=3.452， 95% CI：1.275～9.349）， a conspicuous midline shift （OR=0.156， 95% CI：0.038～0.641） and a higher NHISS score （OR=0.475， 95%CI：0.345～0.656） were independent risk factors for HT in MMI （P<0.05）. （3）The large-area infarct signs of the typical acute MCA blood supply area could be seen in the imaging， accompanied by hyperdense middle cerebral artery sign （HMCAS， n=63）， hyperintense vessel sign （HVS， n=79）， FLAIR vascular hyperintensity （FVH， n=65） and prominent vessel sign （PVS， n=9） on SWI images. （4） For the detection rates of HT， 50cases， 20cases， 34cases， 40cases and 46cases were detected respectively in SWI and conventional T1WI， T2WI ， FLAIR and DWI sequences， and there were significantly different between SWI and conventional MRI sequences （P<0.05）. For the 20 cases detected by both SWI and conventional MRI T1WI， T2WI， FLAIR and DWI sequences， the detection volumes of HT were respectively with statistical difference （P<0.05）.Conclusion：? Previous history of cerebral hemorrhage， atrial fibrillation， midline shift≥2.5cm and higher NHISS score are independent risk factors for HT in MMI. For high-risk patients， brain images should be performed in time. Compared with conventional MRI sequences， SWI has advantages in detecting HT and displaying the range of hemorrhage foci， which is worthy of clinical application.

Key Words： Cerebral infarction; Malignant middle cerebral artery infarction; Brain edema; Risk factors; Magnetic resonance imaging; Susceptibility weighted imaging

“惡性大腦中動(dòng)脈梗死”（malignant middle cerebral artery，MMI），為一種罕見但極為嚴(yán)重的神經(jīng)血管缺血性疾病，系大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞所致，由Hacke等于1996年首次提出[1]。MMI在影像學(xué)上腦梗死范圍超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/2或MRI的DWI序列圖像提示腦梗死體積>145cm3，部分可累及MCA供血區(qū)的半側(cè)大腦半球區(qū)域，伴明顯的水腫（即惡性腦水腫，Malignant brain edema，MBE）及占位效應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的大腦半球綜合征，包括偏癱、凝視及高級(jí)皮層征象。患者很快出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)明顯下降，神經(jīng)功能快速惡化，還可發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化、一至數(shù)天發(fā)生致命性腦疝，病死率高達(dá)80%[2]?，F(xiàn)回顧性分析2014年8月-2019年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及豐縣人民醫(yī)院收治的240例MMI患者的臨床及影像學(xué)資料，重點(diǎn)分析其臨床特征、出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素、MRI磁敏感加權(quán)序列（susceptibility weighted imaging，SWI）對(duì)出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的診斷優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年8月-2019年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及豐縣人民醫(yī)院收治的240例MMI患者，男109例，女131例，年齡41-94歲，平均（70.19±9.40）歲。主要就醫(yī)原因：頭痛、嘔吐、意識(shí)下降、偏癱、凝視、偏身感覺減退、失語等。

詳細(xì)收集并記錄患者年齡、性別、長(zhǎng)期吸煙及飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心房顫動(dòng)、卒中等病史。入院后行血常規(guī)、生化、凝血、免疫、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸部血管彩超、CT及MR等檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性卒中樣起病，均伴高級(jí)神經(jīng)功能持續(xù)性障礙或缺損，符合中國(guó)腦血管疾病分類2015大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②顱腦CT（CTA）和（或）MRI（MRA）證實(shí)為急性MCA供血區(qū)大面積梗死，符合MMI診斷標(biāo)準(zhǔn);③發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大腦半球急性創(chuàng)傷或自發(fā)性出血、大腦半球感染或中毒、大腦深部靜脈血栓形成半球卒中;②先天或后天代謝性腦病或脫髓鞘病變;③大腦半球的各種良惡性腫瘤;④大腦半球手術(shù)或放療史;⑤嚴(yán)重心肝腎疾病、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病;⑥監(jiān)護(hù)人拒絕公開相關(guān)病例資料。所有診治均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)許可同意及患者監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)方法

所有患者均行Philips或GE多排螺旋CT檢查、Philips Achieva 1.5T、Philips Ingonia 3.0T或GE 3.0T MRI檢查。CT檢查主要參數(shù)：120KV，300mAS，層厚6mm。MRI檢查使用專用顱腦或頭頸聯(lián)合相控陣線圈，行軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀位T2WI掃描，主要參數(shù)：T1WI（TR/TE：450-460ms/13-15ms，NSA=2），T2WI（TR/TE：3200-3500ms/100-110ms，NSA=3），F(xiàn)LAIR（TR/TE：6000-7500ms/120-140ms，NSA=2），DWI（TR/TE：2200-2500ms/70-90ms，NSA=1，b值為1000）。50例行SWI掃描，SWI參數(shù)為：TR 45-50 ms，TE 35-40 ms，層厚2.0 mm，反轉(zhuǎn)角15°，層間隔0.4mm，矩陣250×250。

所有圖像均由2名高年資診斷醫(yī)生共同讀片，協(xié)商一致。

CT重點(diǎn)觀察MCA是否閉塞，其供血區(qū)是否出現(xiàn)大面積低密度影，病灶是否存在HMCAS征象、是否伴有占位效應(yīng)，梗死區(qū)內(nèi)能否可見高密度出血灶。

MRI重點(diǎn)觀察大腦中動(dòng)脈是否閉塞，其供血區(qū)是否出現(xiàn)大片狀T1WI、低T2WI、高FLAIR、高DWI高信號(hào)，病灶是否可見HVS、FVH、PVS等征象，伴明顯水腫及占位效應(yīng)與否，梗死區(qū)內(nèi)是否可見出血灶。

對(duì)有出血性轉(zhuǎn)化并同時(shí)行磁共振常規(guī)序列、SWI序列的MMI病例進(jìn)行分析，比較SWI、常規(guī)MRI序列對(duì)HT的檢出率及出血體積大小（出血體積大小計(jì)算方法采用多田公式法[4]：測(cè)量病灶最大長(zhǎng)徑（A）、十字交叉短徑（B）以及含有血腫層面厚度（C），其簡(jiǎn)化形式為ABC/2）。

1.2.2 HT與NHT分組及標(biāo)準(zhǔn)

分為出血組（HT組，n=56）及非出血組（NHT組，n=184）。HT診斷標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W洲急性中風(fēng)合作研究協(xié)會(huì)（ECASS）標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為2類4個(gè)亞型：①HI1型：梗死灶邊緣的小出血點(diǎn);②HI2型：在梗死灶內(nèi)出血點(diǎn)融合，但無占位效應(yīng);③PH1型：血腫體積≤梗死范圍的30%伴輕度占位效應(yīng);④PH2型：大片致密樣致密血腫體積>30%的梗死范圍伴明顯占位效應(yīng)，或在梗死區(qū)域外有新鮮出血。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS 25.0軟件行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25-P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)、Kolmogorov -Smirnov檢驗(yàn)和Fisher卡方檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，線性關(guān)系用二元logistics回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

兩組均表現(xiàn)為嚴(yán)重的大腦半球綜合征，包括偏癱、失語、凝視、視野缺損及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)明顯下降等，其中呈快速明顯進(jìn)展者54例（HT組及NHT組分別為21例、33例）。HT發(fā)生時(shí)間：1d以內(nèi)8例，1d-2d 10例，2d-3d 15例，3d-4d 9例，4d-5d 8例，5d-6d 5例，6d 1例。25例行半腦減壓切除術(shù)（Decompressive Hemicraniectomy，DHC），其中HT組7例，NHT組18例。門診隨訪2-6月，死亡105例。

2.2 MMI發(fā)生HT的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組在性別、年齡、血壓水平、心房顫動(dòng)、既往腦出血病史、占位效應(yīng)（中線移位程度）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 MMI發(fā)生HT的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往腦出血病史（OR=4.222，95%CI：1.445-12.334）、心房顫動(dòng)（OR=3.452，95%CI：1.275-9.349）、中線移位≥2.5cm（OR=0.156，95%CI：0.038-0.641）及較高的NHISS評(píng)分（OR=0.475，95%CI：0.345-0.656）是MMI發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。SWI與MRI常規(guī) T1WI、T2WI及FLAIR分別檢出HT50例、20例、34例、40例及46例，SWI與MRI常規(guī)序列在HT的檢出率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;在20例SWI與MRI常規(guī)序列均能檢出的HT出血灶大小方面，SWI與MRI常規(guī) T1WI、T2WI及FLAIR檢出的出血灶大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.4 影像學(xué)征象

首次CT陰性32例，MRI上均可見MCA閉塞及其供血區(qū)急性大面積梗死征象，以DWI序列顯示梗死區(qū)域最佳。63例CT上可見患側(cè)MCA的M1段，因密度高于周圍腦組織及動(dòng)靜脈血管而稱為大腦中動(dòng)脈高密度征，其中HT組15例，NHT組48例。FLAIR大腦中動(dòng)脈血管高信號(hào)征79例，其中HT組21例，NHT組58例。65例FLAIR序列可見梗死遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域血管高信號(hào)征，其中HT19例，NHT組46例;SWI圖像上可見到突出血管征9例，其中HT組4例，NHT組5例。典型病例見圖1。

2.5 SWI及MRI常規(guī)序列在MMI的HT檢出率

SWI及MRI常規(guī)序列在MMI的HT檢出率情況，見表3。SWI 序列對(duì)于MMI伴發(fā)的HT的檢出率顯著高于MRI各常規(guī)序列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.263，P<0.001）。

2.6 SWI及MRI常規(guī)序列在MMI檢出HT體積大小比較

SWI及MRI常規(guī)序列在MMI檢出HT體積大小比較見表4，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

3.1 MMI病因、病理生理學(xué)及臨床表現(xiàn)

MMI常因MCA重度狹窄或閉塞所致，除常見的高血壓、高脂血癥等高危因素外，高齡、心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、梅毒性腦動(dòng)脈炎、Moyamoya病、Trousseau 綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)后、顱腦外傷、PHACES 綜合征、低鈉血癥、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再灌注治療后、顱內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等惡性腫瘤伴發(fā)等也可能成為高危病因[6-14]。本組也多有吸煙史、酗酒史、腦出血病史、房顫病史、高血糖、高血壓、高膽固醇、低密度脂蛋白增高等一種及以上發(fā)病的高危因素。其病理生理學(xué)特征為，迅速進(jìn)展的MCA供血區(qū)大面積不可逆性嚴(yán)重缺血，但其半暗帶小、細(xì)胞毒性水腫面積大，隨后血腦屏障破壞及血管性腦水腫破裂，導(dǎo)致惡性腦水腫、腦腫脹，漸進(jìn)性血管性水腫在一至數(shù)天后達(dá)到最大值，并壓迫周圍組織，致中線移位和小腦幕切跡疝 （transtentorial herniation），終致腦干壓迫及死亡[15]。臨床上呈嚴(yán)重進(jìn)展性的大腦半球綜合征表現(xiàn)。

3.2 MMI出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)

心房顫動(dòng)是大面積腦梗死自發(fā)性HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，心源性栓塞患者HT的發(fā)生率較高[17]，大面積腦梗死、較高的NHISS評(píng)分是急性腦梗死自發(fā)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。低甘油三酯（triglyceride，TG）與高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比率可預(yù)測(cè)急性大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞的HT[19]。多變量邏輯回歸分析顯示，較高的最大腦血流量（maximum cerebral blood flow，CBFmax）是急性缺血性卒中（AIS）出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[20]。本研究結(jié)果顯示，HT組及NHT組在性別、年齡、腦出血史、房顫史、空腹血糖史、血壓收縮壓、血壓舒張壓、中位移位、NHISS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往腦出血病史（OR=4.222，95%CI：1.445-12.334）、心房顫動(dòng)（OR=3.452，95%CI：1.275-9.349）、中線移位≥2.5cm（OR=0.156，95%CI：0.038-0.641）及較高的NHISS評(píng)分（OR=0.475，95%CI：0.345-0.656）是MMI發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3.3 MMI的MRI診斷優(yōu)勢(shì)、梗死體積及部位對(duì)DHC的預(yù)測(cè)價(jià)值

DWI可早期診斷包括MMI在內(nèi)的MCA閉塞所致的大面積梗死[21]。本組部分病例首次CT陰性，而MRI檢查顯示了全部病例存在的MMI，其中又以DWI顯示最佳。有研究應(yīng)用 DWI測(cè)量高信號(hào)的急性梗死體積（Diffusion-weighted high-intensity volume，DHV）和受累腦體積（infarcted brain volume，BV），結(jié)果顯示，在MMI組DHV值較大及DHV/BV比值也較高（P<0.001），預(yù)測(cè)MMI的DHV閾值為102cm3（靈敏度85%，特異性91%，P<0.01），DHV/BV閾值比為7.8%（敏感性86%，特異性87%，P<0.01），提示DHV和DHV/BV可為MMI預(yù)測(cè)提供可靠的信息[22]。影像學(xué)上梗死的體積分析可以預(yù)測(cè)DHC患者手術(shù)的結(jié)果，有研究提示，DHC在梗死體積<301cm3的患者中效果較佳[23]。另有研究提示，尾狀核或基底神經(jīng)節(jié)的梗死及其進(jìn)展可為DHC預(yù)測(cè)因子，單獨(dú)的豆?fàn)詈斯Ｋ绖t無相關(guān)[24]。

3.4 MRI征象及其意義

CT上的HMCAS征見于患側(cè)MCA的M1段，密度明顯高于對(duì)側(cè)MCA及周圍腦組織及動(dòng)靜脈血管，評(píng)價(jià)時(shí)需排除鈣化、紅細(xì)胞比積升高及造影劑等所致[25]。FLAIR圖像可見患側(cè)MCA區(qū)HVS。有研究提示，磁敏感血栓征（Susceptibility vessel sign，SVS）與CT上的HMCAS，在顯示MCA近段血栓的靈敏度及特異性上較高，且兩者具有良好的一致性[26]。SWI在血栓檢出數(shù)及血栓長(zhǎng)度方面與常規(guī)MRI 比較有顯著差異，提示SWI 在超急性大面積腦梗死責(zé)任血管狹窄或閉塞判斷方面有較大應(yīng)用價(jià)值[27]。

本組65例MMI患者的FLAIR序列可見梗死遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域FVH，研究表明，此征的出現(xiàn)可能源于側(cè)支循環(huán)形成及代償血流逆所致[28]。

本組9例MMI患者SWI圖像上可見到突出血管征（ prominent vessel sign，PVS），PVS被定義為灌注減低區(qū)域內(nèi)明顯的低信號(hào)血管信號(hào)影。有學(xué)者使用腦卒中程序早期MR評(píng)分（the Stroke Program Early MR Score，SPEMRS）評(píng)價(jià)PVS的臨床意義，結(jié)果顯示，低SWI-SPEMRS值較低DWI-SPEMRS值能更好地提示預(yù)后不良[29]。

3.5 MMI伴發(fā)HT的SWI相對(duì)MRI常規(guī)序列的診斷優(yōu)勢(shì)

HT形態(tài)可呈腦回樣、線樣、斑點(diǎn)樣、斑片樣等多種形態(tài)[30]。各MRI 常規(guī)序列在檢出HT方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SWI在診斷HT各個(gè)出血時(shí)期方面較MRI常規(guī)序列更具優(yōu)勢(shì)[31-33]。本組結(jié)果顯示，SWI 序列在MMI伴發(fā)的HTH的檢出率及顯示出血大小方面，遠(yuǎn)優(yōu)于MRI常規(guī)序列，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究提示，SWI與三維的準(zhǔn)連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)（three dimensional pseudo continuous arterial spin Labeling，3D-PCASL）聯(lián)合應(yīng)用，可較好評(píng)估急性腦梗死和HT病灶內(nèi)及周圍腦血流量（Cerebral Blood Flow，CBF）變化情況，預(yù)測(cè)HT，指導(dǎo)制定治療方案及判斷預(yù)后[34]。一組使用改良Rankin量表（mRS），對(duì)梗死伴HT卒中患者發(fā)病后90天的神經(jīng)進(jìn)行功能評(píng)估研究，結(jié)果表明，HT2型血腫與急性缺血性卒中后的更差的功能結(jié)果相關(guān)，較小的HT也可能影響長(zhǎng)期功能結(jié)果[35]。

3.6 影像學(xué)MRI主要鑒別診斷

MRI主要鑒別診斷：①伴明顯水腫的慢性早期腦出血，CT上呈略低密度，結(jié)合病史及MRI 特殊信號(hào)可診斷;②急性大面積腦炎，有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)，小兒多見，雙側(cè)半球受累常見，非血管性分布[36];③伴大面積水腫的靜脈竇血栓形成，多有口服避孕藥、中耳乳突炎病史、產(chǎn)褥期、外傷等高危因素，影像學(xué)表現(xiàn)為非常規(guī)分布的腦梗死及多發(fā)皮層下出血[37-38]。MR動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像（arterial spin-labeling perfusion-weighted image，ASL-PWI）呈現(xiàn)的靜脈竇明亮表現(xiàn)（bright sinus appearance）對(duì)靜脈竇血栓的診斷較磁敏感血管征（susceptibility vessel sign）、空三角征（empty delta sign）和非典型動(dòng)脈區(qū)域分布（atypical distribution against arterial territory）更為敏感[39];④伴明顯水腫的惡性腦腫瘤，臨床癥狀多遷延，增強(qiáng)多有強(qiáng)化，水腫無強(qiáng)化;⑤伴致死性腦水腫Dravet綜合征，主要見于兒童，以癲癇為主要表現(xiàn)[40];⑥CT增強(qiáng)后碘造影劑殘留，血管內(nèi)碘對(duì)比劑在24h內(nèi)的CT上呈高密度，而在MRI T2WI及梯度回?fù)苄蛄猩铣实托盘?hào)，而HT則無信號(hào)下降[41]。

3.7 MMI預(yù)后

MMI預(yù)后多不良，本組病例入院后多呈進(jìn)展趨勢(shì)，臨床隨訪2-6月，存活率僅56.25%。一組單中心分析結(jié)果，支持MMI患者在24小時(shí)內(nèi)接受DC多具有令人滿意的結(jié)果，但對(duì)于年齡較大和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分較低者，發(fā)病率和死亡率較高[42]，本組結(jié)果也與此類似。一項(xiàng)對(duì)MMI行DHC的Meta分析，結(jié)果顯示，手術(shù)減壓導(dǎo)致患者尤其是老年患者死亡率降低，但致殘率明顯提高，手術(shù)治療的決定應(yīng)尊重家屬意愿[43]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，既往腦出血病史、心房顫動(dòng)、中線移位≥2.5cm及較高的NHISS評(píng)分是MMI發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

SWI相比常規(guī)MRI序列在MMI的HT檢出率及對(duì)出血灶大小顯示方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床早期精確診治有一定幫助。

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