十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)后發(fā)生主要并發(fā)癥的影響因素分析

馬鎮(zhèn)堅，王小忠，許選，郭燕環(huán)，陳雍

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前微創(chuàng)診斷與治療膽胰疾病的主要手段之一，如膽道梗阻、膽總管結(jié)石及急慢性胰腺炎等［1］。隨著器械設(shè)備的更新及內(nèi)鏡醫(yī)生操作技術(shù)的不斷進步，ERCP成功率也在逐年提高，但是這一侵入性的操作的術(shù)后并發(fā)癥也在不同程度地增加，如胰腺炎、膽道感染、出血及穿孔等［2］。術(shù)后并發(fā)癥不僅會影響患者的預(yù)后，還會造成患者的痛苦與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［3］。因此，臨床也越來越重視ERCP的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與治療［4］。本研究通過回顧性分析ERCP術(shù)后患者臨床資料，探討ERCP術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相關(guān)因素，為臨床ERCP的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年5月至2020年12月收治的應(yīng)用ERCP治療的1000例患者的臨床資料。其中，男性578例，女性422例；年齡19～75歲，平均年齡（56.52±4.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病癥符合ERCP適應(yīng)癥；②臨床資料完整；③明確或高度懷疑肝膽胰系統(tǒng)疾病；④年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在膽道感染或胰腺炎；②存在凝血功能障礙或發(fā)熱；③患有心腦血管疾病或心肺功能異常。患者病情種類分類：膽管結(jié)石392例，膽管良性狹窄166例，慢性胰腺炎146例，膽源性胰腺炎98例，奧迪括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）44例，惡性腫瘤96例，其他58例。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后實施。所有患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 ERCP方法

所有患者行ERCP術(shù)前常規(guī)檢查，常規(guī)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙藥物，常規(guī)禁食禁水8 h。選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生進行手術(shù)操作；術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧和吸痰等口腔護理。造影劑選用泛影葡胺。內(nèi)窺鏡進入時需要密切注意乳頭開口位置，沿膽管走行方向（膽管插管）或垂直管壁方向插管（胰管插管）。成功后緩慢注入適量造影劑，進行觀察與診斷。ERCP操作分為診斷性與治療性，需要結(jié)合其他臨床及影像資料得出診斷并選擇進一步治療。術(shù)后所有患者常規(guī)禁食及臥床休息，根據(jù)情況給與液體支持或抑酸藥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及腹部超聲等。ERCP操作過程中觀察記錄患者插管時間、手術(shù)方案，記錄患者病癥特點。術(shù)后觀察記錄患者并發(fā)癥的種類與例數(shù)，主要包括：術(shù)后胰腺炎（postoperative pancreatitis，PEP）［5］：患者存在上腹痛或原有腹痛加重，血淀粉酶≥正常3倍超過24 h。膽道感染［6］：患者術(shù)后體溫大于38℃，存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，輔助學(xué)檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（不包括術(shù)前有膽道感染者）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率來表示，組間差異比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。使用多因素Logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

1000例患者中，ERCP操作總成功率為97.4%（974／1000），其中診斷性ERCP 168例，治療性ERCP 832例。共出現(xiàn)并發(fā)癥118例（11.8%），主要為PEP 54例（45.76%）和膽道感染51例（43.22%），其余13例并發(fā)癥包括上消化道出血8例（6.78%），穿孔5例（4.24%）。有110例（11.0%）患者出現(xiàn)一過性高淀粉酶血癥（淀粉酶增高，但無腹痛）。

2.2 ERCP后PEP發(fā)生的影響因素分析

單因素分析結(jié)果表明，既往有ERCP史、SOD病史、膽胰腺惡性腫瘤、置膽管支架、置胰管支架、導(dǎo)絲進入胰管、ERCP時間、術(shù)前膽紅素升高、膽胰管匯流異常以及抗生素預(yù)防與PEP發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。見表1。以單因素結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，包括既往ERCP史（1＝有，0＝無）、SOD病史（1＝有，0＝無）、膽胰腺惡性腫瘤（1＝有，0＝無）、置胰管支架（1＝有，0＝無）、置膽管支架（1＝有，0＝無）、導(dǎo)絲進入胰管（1＝有，0＝無）、ERCP時間（1＝≥60 min，0＝＜60 min）、術(shù)前膽紅素升高（1＝有，0＝無）、膽胰管匯流異常（1＝有，0＝無）以及抗生素預(yù)防（1＝有，0＝無）為自變量，以PEP是否發(fā)生為因變量（1＝是，0＝否），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SOD病史、膽胰腺惡性腫瘤、導(dǎo)絲進入胰管及ERCP時間≥60 min均是術(shù)后PEP的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 ERCP術(shù)后PEP發(fā)生的單因素分析［n（%）］

表2 ERCP術(shù)后PEP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 ERCP術(shù)后膽道感染發(fā)生的影響因素分析

單因素分析顯示，ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染與SOD病史、膽管結(jié)石、膽胰腺惡性腫瘤、既往ERCP史、膽胰管匯流異常、術(shù)前膽紅素水平、抗生素預(yù)防、置膽管支架、置胰管支架及ERCP時間有關(guān)（P＜0.05）。見表3。以單因素結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，包括既往ERCP史（1＝有，0＝無）、SOD病史（1＝有，0＝無）、膽管結(jié)石（1＝有，0＝無）、膽胰腺惡性腫瘤（1＝有，0＝無）、置胰管支架（1＝有，0＝無）、置膽管支架（1＝有，0＝無）、ERCP時間（1＝≥60 min，0＝＜60 min）、術(shù)前膽紅素升高（1＝有，0＝無）、膽胰管匯流異常（1＝有，0＝無）以及抗生素預(yù)防（1＝有，0＝無）為自變量，以是否并發(fā)膽道感染為因變量（1＝是，0＝否），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，膽胰腺惡性腫瘤及既往ERCP史為其發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），抗生素預(yù)防為獨立保護因素（P＜0.05），見表4。

表3 ERCP術(shù)后膽道感染的單因素分析

表4 ERCP術(shù)后膽道感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4 ERCP術(shù)后其他并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

8例患者出現(xiàn)ERCP術(shù)后出血，其中乳頭切開出血48例，均為惡性腫瘤患者，且年齡大（≥60歲），膽道取石時乳頭撕裂出血3例，乳頭癌活檢出血1例。5例患者出現(xiàn)ERCP術(shù)后穿孔，3例因膽管狹窄行球囊擴張術(shù)，2例為乳頭切緣穿孔（憩室旁乳頭）。經(jīng)使用抗生素、持續(xù)胃腸減壓等內(nèi)科保守治療，均治愈出院。

3 討論

臨床中，ERCP技術(shù)日益成熟，并已成為臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)介入技術(shù)，是目前診斷及治療膽胰系統(tǒng)疾病的重要方法。其主要是將十二指腸鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械進入膽管或者胰管內(nèi)在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡／超聲探頭觀察、進行脫落細(xì)胞／組織收集等操作，完成診斷并進行相應(yīng)的治療［7－8］。此外，ERCP技術(shù)能夠?qū)θ轭^病變進行檢測，并在實施過程中進行組織病理活檢［9－10］。對于一些膽管疾病如膽管結(jié)石、膽管狹窄，在ERCP內(nèi)鏡下可以進行相應(yīng)治療［11－12］。Robertsthomson I C曾詳細(xì)報道過ERCP這項技術(shù)［13］，1974年日本學(xué)者Kawai及德國Classen教授等相繼報道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)用于治療膽總管結(jié)石［14，15］。80年代末傳入我國并在國內(nèi)少數(shù)大醫(yī)院開展，隨著科技的進步，利用內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)可以進行多種手段的操作，ERCP技術(shù)也被譽為“二十世紀(jì)微創(chuàng)外科的典范”［16］。

盡管ERCP的診治效果已得到了很好的證實，但ERCP操作仍具有一定的難度，并發(fā)癥的發(fā)生也日漸受到重視，如PEP、感染、出血及穿孔等［17］，據(jù)報道其發(fā)病率為5%～40%［18］。除了常見與手術(shù)部位相關(guān)并發(fā)癥，還報道過心肺并發(fā)癥、肝膿腫及門靜脈栓塞等［19］。在采用ERCP進行治療的過程中也可能發(fā)生并發(fā)癥，主要是置入導(dǎo)絲或支架會對周圍器官產(chǎn)生一定的損傷［20］。因此，識別影響ERCP后主要并發(fā)癥發(fā)生的影響因素并采取措施及時干預(yù)以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，具有重要的臨床意義。

術(shù)后PEP作為ERCP最常見的并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)病率為1%～10%，對于高?；颊呖蛇_30%［21］。本研究中結(jié)果顯示，1000例患者ERCP術(shù)后共有54例發(fā)生了PEP，其發(fā)生率為5.4%，與上述報道結(jié)果相符。單因素分析結(jié)果顯示，既往有ERCP史、SOD病史、膽胰腺惡性腫瘤、置膽管支架、置胰管支架、導(dǎo)絲進入胰管、ERCP時間、術(shù)前膽紅素升高、膽胰管匯流異常以及抗生素預(yù)防與PEP發(fā)生有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SOD病史、膽胰腺惡性腫瘤、導(dǎo)絲進入胰管及ERCP時間≥60 min均是術(shù)后PEP的獨立危險因素。以往相關(guān)研究已經(jīng)證實，患者的個體癥狀是ERCP術(shù)后PEP發(fā)生的主要危險因素，既往有ERCP手術(shù)史會損傷乳頭及胰管括約肌，SOD病史患者乳頭括約肌痙攣風(fēng)險增加，這些因素都會導(dǎo)致PEP發(fā)生風(fēng)險增加［22］。膽胰腺惡性腫瘤侵犯周圍組織，增加插管的難度［23］。而術(shù)前膽紅素水平與膽管擴張相關(guān)，膽管無擴張時操作相對困難，導(dǎo)絲進入胰管會造成胰管水腫，都會誘發(fā)PEP［24］。

ERCP術(shù)后膽道感染包括膽管炎及膽囊炎，本研究中1000例患者ERCP術(shù)后共51例并發(fā)膽道感染，其總發(fā)生率為5.1%，其發(fā)生主要與SOD病史、膽管結(jié)石、膽胰腺惡性腫瘤、既往ERCP史、膽胰管匯流異常、術(shù)前膽紅素水平、抗生素預(yù)防、置膽管支架、胰管支架及ERCP時間有關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，膽胰腺惡性腫瘤及既往ERCP史為術(shù)后膽道感染發(fā)生的獨立危險因素，而抗生素預(yù)防為獨立保護因素。這可能是因為，膽管感染一般通過血行途徑、經(jīng)乳頭逆行及內(nèi)鏡器械發(fā)生［2］，膽胰腺惡性腫瘤患者抵抗力下降，增加感染的風(fēng)險。而腫瘤組織及既往ERCP史影響膽道解剖位置，增加插管難度，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。此外，膽管引流不暢或失敗，造影劑膽囊充盈過度、器械消毒不嚴(yán)等均會增加ERCP術(shù)后膽道感染的風(fēng)險［25］。預(yù)防性使用抗生素可以降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但使用過程中要合理使用抗生素，避免患者細(xì)菌耐藥率的增加。

本研究中有8例患者出現(xiàn)ERCP術(shù)后上消化道出血，其中乳頭切開出血4例，均為惡性腫瘤患者，且年齡大（≥60歲），膽道取石時乳頭撕裂出血3例，乳頭癌活檢出血1例。這是因為惡性腫瘤組織血運豐富，動靜脈解剖位置多走行異常，手術(shù)過程中極易出現(xiàn)出血。此外，十二指腸乳頭部動脈走行異常及手術(shù)過程中操作不當(dāng)均會引起術(shù)后出血。5例患者出現(xiàn)ERCP術(shù)后穿孔，3例因膽管狹窄行球囊擴張術(shù)，2例為乳頭切緣穿孔（憩室旁乳頭）。這與患者的基礎(chǔ)病癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但對上述患者使用抗生素、持續(xù)胃腸減壓等內(nèi)科保守治療，均治愈出院。因此對于這類患者，手術(shù)操作動作要輕柔，嚴(yán)格掌握切開方向及長度；對乳頭旁憩室患者要正確判斷膽管實際走向，并把握切開方向。

綜上所述，ERCP后主要并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視并早期預(yù)防以減少并發(fā)癥的發(fā)生。