大量輸血方案在嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的應(yīng)用探討

耿文艷 羅冰 李曉丹 肖晴 黃小亭 毛曼

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量＞500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量＞1 000 mL，嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h出血量≥1 000 mL[1]。目前，產(chǎn)后出血仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[2-3]，早期輸血和止血復(fù)蘇治療，及時增加機(jī)體氧輸送和補(bǔ)充丟失的凝血因子，可以提高救治成功率，減少產(chǎn)后低血容量性休克、多器官功能衰竭和緊急子宮切除等并發(fā)癥。因此，大量輸血方案（mass transfusion protocol, MTP）在產(chǎn)后止血復(fù)蘇中應(yīng)用廣泛，國內(nèi)外常用的推薦方案是紅細(xì)胞∶血漿∶血小板以1∶l∶1的比例（如10 U紅細(xì)胞懸液+1 000 mL新鮮冰凍血漿+1 U機(jī)采血小板）輸注[4-5]，但是，產(chǎn)科MTP在實(shí)際應(yīng)用中并無統(tǒng)一規(guī)范。本文就廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科MTP的應(yīng)用案例進(jìn)行總結(jié)分析，目的是為臨床提供更優(yōu)的MTP方案，以便更好地進(jìn)行產(chǎn)后大出血的輸血管理，為以后持續(xù)改進(jìn)產(chǎn)后輸血方案提供數(shù)據(jù)支持，同時為同行們提供一定的參考案例。

資料與方法

1 研究對象 2018年5月～ 2021年4月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科收治的100例產(chǎn)后大出血并應(yīng)用MTP治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下孕婦，或孕周不足20周，或出血量沒有清晰記載的病例。

2 研究方法 采用回顧性分析法，在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和輸血系統(tǒng)進(jìn)行查找，收集產(chǎn)后大出血并在24 h內(nèi)用血量≥1 600 mL患者一般資料、出血原因和用血量等信息，根據(jù)MTP不同成分比例分為5個組，第1組紅細(xì)胞∶血漿=1∶1；第2組紅細(xì)胞∶血漿=2∶1；第3組紅細(xì)胞∶血漿=6∶4；第4組紅細(xì)胞∶血漿=1∶（0.4～2）；第5組除了紅細(xì)胞和血漿外還搭配血小板或冷沉淀（紅細(xì)胞1 U按200 mL計算）。分析不同組別患者的出血量和輸血量，以及輸血治療的有效性等。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，采用單因素方差分析和LSD多重比較，對患者出血量、用血量等均數(shù)進(jìn)行了兩兩比較；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗和卡方分割法進(jìn)行分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過MTP輸血治療后，5組患者中有84例的出血情況得到很好控制，治療有效率為84%，病危家屬簽字出院1例。

1 患者的一般情況 納入本研究的患者年齡≥35歲占41%，血型A型36%、B型30%、O型31%、AB型3%，與ABO血型在中國南方人群中分布相符[6]；有89例產(chǎn)后大出血發(fā)生在本院，另外11例是外院產(chǎn)后大出血轉(zhuǎn)入本院治療；82%的患者產(chǎn)后出血均由胎盤因素導(dǎo)致，大部分是胎盤植入（69%）導(dǎo)致大出血；為了控制出血，56%的患者進(jìn)行了子宮全切或次全切。（見表1、圖1）。

圖1 患者ABO血型分布圖

表1 患者一般資料匯總表

2 患者出血及用血情況 5組患者平均出血量為（2 778±1 253）mL，分別輸注紅細(xì)胞（8.6±4.7）U、新鮮冰凍血漿（5 4 3±3 3 4）mL、普通冰凍血漿（352±343）mL。輸血量隨出血量的增加而增長。第5組出血量最多，輸血量也遠(yuǎn)高于其他4組（P＜0.05），還搭配了機(jī)采血小板（1±0）U、冷沉淀（8±3）U。前4組出血量相當(dāng)（組間P＞0.05）；紅細(xì)胞輸注量1～3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第4組紅細(xì)胞用量最少（與第1、2組相比，P＞0.05；與第3組相比，P＜0.05）；新鮮冰凍血漿輸注量1、4組與 2、3組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），1組與4組相比、2組與3組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；普通冰凍血漿輸注量1～4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3與圖2）。

圖2 接受MTP治療的產(chǎn)后出血患者出血量及用血量對比圖

表3 5組接受MTP治療的產(chǎn)后出血患者出血量和用血量對比表

3 患者結(jié)局與轉(zhuǎn)歸 5組接受MTP治療的產(chǎn)后大出血患者中，第1、3組輸血有效率較高，分別為96.88%、94.12%（組間P＞0.05），第4組次之，有效率85.71%（與第1、3組相比，P＞0.05），第2組效果一般（與第1、3組相比，P＜0.05，與第4組相比，P＞0.05），第5組輸血效果最差（與前4組相比，P＜0.05），見表4，圖3。

表2 5組接受MTP治療的產(chǎn)后出血患者臨床資料對比表

表4 5組接受MTP治療的產(chǎn)后出血患者輸血治療有效性比較

注：*代表P＜0.05

討 論

產(chǎn)后出血的四大病因分別是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙[1]，特點(diǎn)是出血速度快、出血量難以準(zhǔn)確評估，以及容易引發(fā)凝血障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。胎盤植入的孕產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)后大出血，特別是伴穿透性胎盤的產(chǎn)婦更是高危人群，往往需大量輸血治療[7]。本研究證實(shí)了這一點(diǎn)，納入本研究的患者中82%的產(chǎn)后出血由于胎盤因素導(dǎo)致，其中胎盤植入者占69%。

有學(xué)者首次報道應(yīng)用MTP方案成功救治產(chǎn)后大出血患者是在2006年[8]。這之后，大量的臨床研究[9-11]顯示，大出血患者應(yīng)用MTP方案可減少紅細(xì)胞輸注量、優(yōu)化血液制劑的使用，同時降低輸血成本。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)MTP方案中紅細(xì)胞∶血漿=1∶1或6∶4時，患者的紅細(xì)胞輸注量（7.0±1.9和6.0±0.1）少于紅細(xì)胞∶血漿=2∶1或1∶（0.4～2）組（8.4±1.3和8.8±3.3）。至于產(chǎn)科MTP的啟動時機(jī)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大家較為接受是：產(chǎn)婦急性失血在2小時內(nèi)達(dá)到甚至超過全身血容量50%，或1～2小時內(nèi)輸入紅細(xì)胞＞4 U出血仍沒得到控制或仍存在出血性休克和進(jìn)行性出血的情況時，應(yīng)立即啟動MTP[12]。本研究結(jié)果顯示患者出血量平均值為2 778 mL，與公認(rèn)的MTP啟動時機(jī)相符。

血液資源是緊缺的資源，尤其是血小板獲取不易，因此，造成了MTP最優(yōu)推薦方案（紅細(xì)胞∶血漿∶血小板以1∶l∶1）在臨床救治中難以常規(guī)應(yīng)用。MTP方案建議輸注新鮮冰凍血漿，但是事實(shí)上，血液庫存并沒有足夠的新鮮冰凍血漿供給，因此，具體操作時經(jīng)常搭配普通冰凍血漿（比新鮮冰凍血漿少凝血因子Ⅴ因子和Ⅷ因子[13]）使用，且比例不固定，至于普通冰凍血漿應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步研究。推薦方案中還建議盡早搭配血小板和/或冷沉淀輸注[8,14-15]。然而，血小板保存期短（保存期5天，一般到本院僅3天有效期），本院很少有庫存血，只有在患者需要輸注才會取回，所以，并不能實(shí)現(xiàn)常規(guī)配備血小板，因此，本研究中僅6%重癥孕產(chǎn)婦輸注了血小板。不同醫(yī)療團(tuán)隊習(xí)慣采用不同的MTP方案，有學(xué)者認(rèn)為，紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿1∶2的方案適合凝血功能異常者，而紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿2∶1的方案更適合凝血功能正常的患者[16]。本研究中32%患者采用紅細(xì)胞∶血漿=1∶1比例輸注，28%患者則采用紅細(xì)胞∶血漿=6∶4，結(jié)果顯示，在大多數(shù)產(chǎn)前凝血功能正常、出血量低于5 000 mL的患者，僅紅細(xì)胞和血漿以1∶1或6∶4比例輸注，也可以獲得滿意的止血效果。

產(chǎn)科MTP方案的血液制劑配比還需要不斷地摸索，實(shí)際應(yīng)用中需要產(chǎn)科、麻醉科與輸血科等多學(xué)科通力合作，把握好輸血時機(jī)和血液配比，才能達(dá)到最優(yōu)結(jié)局，搶救更多生命。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突