管窺縣域醫(yī)共體研究的知識(shí)圖譜：議題、趨勢(shì)與評(píng)述

程偲雨，紀(jì)科宇，王鴻妮，趙鑫，張淑娥，張敏,3，倪紫菱，王小合，孫濤

1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081；3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036

在建設(shè)整合型醫(yī)療服務(wù)體系的大背景下，作為推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)的重要舉措和重要抓手，縣域醫(yī)共體的建設(shè)正在全國(guó)各地如火如荼地推進(jìn)?？h域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐始于2015年[1]。2017年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，正式提出要在縣域組建醫(yī)療共同體。2019年，在總結(jié)各地典型實(shí)踐基礎(chǔ)上，衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》《關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》，明確了縣域醫(yī)共體建設(shè)思路。“十三五”期間，在國(guó)家政策持續(xù)賦能下，全國(guó)在567個(gè)縣推進(jìn)，目前已建成 4 028個(gè)，縣域內(nèi)就診率達(dá)到94%，大病不出縣目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)[2]。本文基于CiteSpace軟件對(duì)縣域醫(yī)共體文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，以窺察縣域醫(yī)共體當(dāng)前的研究熱點(diǎn)以及趨勢(shì)，期望為豐富縣域醫(yī)共體的話語(yǔ)體系提供有力支撐。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1 研究方法

研究采用美國(guó)德雷塞爾大學(xué)陳超美教授研發(fā)的CiteSpace作為分析工具，該軟件是應(yīng)用Java語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的一款信息可視化工具，主要基于共引分析理論和尋徑網(wǎng)絡(luò)算法等，對(duì)特定領(lǐng)域文獻(xiàn)(集合)進(jìn)行識(shí)別與計(jì)量，通過(guò)一系列可視化圖譜的繪制來(lái)形成對(duì)學(xué)科結(jié)構(gòu)、演化以及潛在動(dòng)力機(jī)制，以進(jìn)行學(xué)科發(fā)展與前沿的探測(cè)[3]。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

以中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)(CNKI)文獻(xiàn)為數(shù)據(jù)來(lái)源，以“縣域”“醫(yī)共體”為檢索策略，檢索時(shí)間自新醫(yī)改實(shí)施年份開(kāi)始，即范圍為2009年1月1日—2021年4月5日，共獲得文獻(xiàn)489篇。剔除報(bào)紙、碩士論文以及會(huì)議報(bào)告等不符合規(guī)范的文獻(xiàn)，最終納入458篇學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)，并選擇Refworks格式將目標(biāo)文獻(xiàn)導(dǎo)出，在CiteSpace進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)碼，得到本文研究樣本數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 研究基本情況分析

2.1 發(fā)文量情況

通過(guò)分析發(fā)文量可以較為直觀地了解該領(lǐng)域在學(xué)術(shù)界的發(fā)展情況和重視程度。第一篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間在2016年。2016—2020年縣域醫(yī)共體相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量開(kāi)始呈上升趨勢(shì)，從低于50篇增長(zhǎng)至180篇。總的來(lái)說(shuō)，相比于分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院改革文獻(xiàn)而言，關(guān)于縣域醫(yī)共體的現(xiàn)存文獻(xiàn)比較少，被學(xué)術(shù)關(guān)注較晚。

2.2 高產(chǎn)機(jī)構(gòu)及核心作者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

以研究結(jié)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)，設(shè)置時(shí)間跨度為2009—2021，時(shí)間切片為1year，運(yùn)行CiteSpace，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為158，連線數(shù)為77(N=158，E=77)的機(jī)構(gòu)共現(xiàn)知識(shí)圖譜(見(jiàn)圖1)。從圖譜中可以看出，安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生健康發(fā)展中心、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院節(jié)點(diǎn)較大。節(jié)點(diǎn)越大表示發(fā)文量越大，最多的是安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，共發(fā)文11篇。另一方面可以發(fā)現(xiàn)，各節(jié)點(diǎn)間的連線數(shù)量較少，表明節(jié)點(diǎn)之間的交流不夠緊密，由此可知各機(jī)構(gòu)間的交流合作還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠緊密的，缺少一定程度的學(xué)術(shù)呼應(yīng)和碰撞。

圖1 縣域醫(yī)共體機(jī)構(gòu)共現(xiàn)知識(shí)圖譜

以作者為節(jié)點(diǎn)，其他參數(shù)設(shè)置和機(jī)構(gòu)參數(shù)設(shè)置相同，運(yùn)行CiteSpace，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為245，連線數(shù)為446(N=245，E=446)的作者共現(xiàn)知識(shí)圖譜(見(jiàn)圖2)。從圖中可以看出劉也良、孫夢(mèng)、李浩淼、王芳等學(xué)者的節(jié)點(diǎn)比較大，是縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的高產(chǎn)作者，陳迎春、施利群、鄭振佺等學(xué)者位列其后，且從連線的顏色變化能看出不同年份高產(chǎn)作者的變化，不同顏色代表不同年份，比如相比學(xué)者李浩淼，學(xué)者劉也良是后起的高產(chǎn)作者。在圖譜中形成了幾個(gè)作者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，比如劉也良、孫夢(mèng)等學(xué)者組成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，王芳、田淼淼等學(xué)者組成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和李浩淼、陳迎春等學(xué)者組成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)等，表明學(xué)者之間存在著較為穩(wěn)定的交流與合作。而幾位高產(chǎn)作者之間的合作交流并不是很多，主要表現(xiàn)在學(xué)者劉也良和孫夢(mèng)之間交流較多，和其他幾位高產(chǎn)學(xué)者比如王芳、李浩淼等人合作較少；同時(shí)不乏無(wú)連線即單獨(dú)節(jié)點(diǎn)的學(xué)者，表明我國(guó)學(xué)者在研究縣域醫(yī)共體時(shí)的學(xué)術(shù)交流與合作還不甚緊密。

圖2 縣域醫(yī)共體作者共現(xiàn)知識(shí)圖譜

3 縣域醫(yī)共體研究熱點(diǎn)主題分析

3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜結(jié)果

關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜能夠反映該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，對(duì)于深入剖析研究該領(lǐng)域具有重要意義。以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)，得到節(jié)點(diǎn)數(shù)為284，連線數(shù)為394(N=284,E=394)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜(見(jiàn)圖3)。圖中出現(xiàn)的關(guān)鍵詞圓形節(jié)點(diǎn)越大、文字越大，則表明出現(xiàn)次數(shù)越多，且圖中的連線代表關(guān)鍵詞之間的中介中心性。醫(yī)共體、縣域醫(yī)共體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分級(jí)診療制度、安徽省、基本醫(yī)保等都是出現(xiàn)次數(shù)排在前列的關(guān)鍵詞。

圖3 縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

基于關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜，再次運(yùn)行CiteSpace，選取LLR算法，得到如圖4所示的關(guān)鍵詞聚類圖譜。在圖中呈現(xiàn)了縣域醫(yī)共體、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生工作、醫(yī)聯(lián)體、德清縣人民醫(yī)院、分級(jí)診療、中心衛(wèi)生院、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共10個(gè)聚類。

圖4 關(guān)鍵詞聚類圖譜

在關(guān)鍵詞聚類知識(shí)圖譜基礎(chǔ)上，操作ClusterExplorer得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類表(見(jiàn)表1)，表格展現(xiàn)了10個(gè)包含10個(gè)以上關(guān)鍵詞的聚類。

表1可知，10個(gè)聚類中，很多關(guān)鍵詞重復(fù)出現(xiàn)，存在交叉共現(xiàn)現(xiàn)象，我們可以將文獻(xiàn)歸納為縣域醫(yī)共體研究的內(nèi)涵構(gòu)成、典型經(jīng)驗(yàn)、配套措施、分級(jí)診療四個(gè)議題。

表1 縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類表

3.2 關(guān)鍵詞聚類圖譜的闡釋

3.2.1 縣域醫(yī)共體研究的內(nèi)涵構(gòu)成議題 縣域醫(yī)共體的內(nèi)涵構(gòu)成議題包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等關(guān)鍵詞。我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)模式主要以問(wèn)題倒逼的形式進(jìn)行改革和演化。為緩解醫(yī)療資源總量不足且分布不均的問(wèn)題，我國(guó)提出通過(guò)結(jié)盟、協(xié)作、兼并重組等不同的形式探索建立醫(yī)療聯(lián)合體，按合作深度、組織模式和產(chǎn)權(quán)關(guān)系可分為松散型、半緊密型和緊密型三類[4]。通過(guò)實(shí)踐證明，只有在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物、信息等全面統(tǒng)籌管理，形成利益共同體和責(zé)任共同體，才能發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的最大效益。在這樣的理念背景下，縣域醫(yī)共體應(yīng)運(yùn)而生?；诳臻g考慮，將醫(yī)聯(lián)體的層次和地域范圍縮小并界定到縣域，重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與縣鄉(xiāng)一體化管理有效銜接。充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)內(nèi)在聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[5]。縣域醫(yī)共體的建設(shè)為醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革提出了一種新型的、一攬子的、低成本的、可操作的解決方案，為建構(gòu)充滿生機(jī)與活力的基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供了美好藍(lán)圖。

3.2.2 縣域醫(yī)共體研究的典型經(jīng)驗(yàn)議題 典型經(jīng)驗(yàn)議題內(nèi)，包含安徽省、浙江省、德清縣、建設(shè)試點(diǎn)等關(guān)鍵詞。2015年推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)以來(lái)，試點(diǎn)地區(qū)在機(jī)構(gòu)及資源整合模式設(shè)計(jì)與探索上呈現(xiàn)多樣性[6]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年2019年6月在浙江德清舉辦的縣域醫(yī)共體建設(shè)座談會(huì)上曾總結(jié)道：“縣域醫(yī)共體起源于安徽，拓展于山西，升級(jí)于浙江[1]?！卑不帐∈亲钤绨缪菡咴圏c(diǎn)的省份，以阜南、天長(zhǎng)為代表的縣域醫(yī)共體成為全國(guó)標(biāo)桿。2016年，山西省試點(diǎn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉指出實(shí)踐證明以山西為代表的緊密型醫(yī)改模式是實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化、落實(shí)分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)現(xiàn)載體和有效路徑[7]。2017年，浙江省積極探索縣域醫(yī)共體建設(shè)，從德清經(jīng)驗(yàn)到湖州樣板，在湖州和德清衛(wèi)生主管部門的支持和推動(dòng)下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)如火如荼[8]。各地資源稟賦不同，醫(yī)共體實(shí)踐模式存在一個(gè)理想的烏托邦。學(xué)者的研究焦點(diǎn)正是反映出：各地經(jīng)驗(yàn)在不斷豐富我們對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知和理解，縣域醫(yī)共體建設(shè)方案正在不斷進(jìn)化之中，從而為全國(guó)其他地區(qū)縣域醫(yī)共體的建設(shè)提供借鑒。

3.2.3 縣域醫(yī)共體研究的配套措施議題 配套措施議題，包含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)保基金、鄉(xiāng)村醫(yī)生、信息化建設(shè)等關(guān)鍵詞。縣域醫(yī)共體建設(shè)與運(yùn)營(yíng)需要多元行動(dòng)路徑，需要聚合多元政策要素，中央政府也提出要把更多的物力財(cái)力投向基層，更多的人才技術(shù)引向基層，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合[9]。學(xué)者對(duì)此的相關(guān)研究具體來(lái)說(shuō)可以歸納為以下兩個(gè)方面：一是選取各地典型案例，采用定性或定量的研究方法深層次調(diào)研和訪談基層供方或需方，了解縣域醫(yī)共體配套措施實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及其影響因素并提出對(duì)策建議[10-13]；二是聚焦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革，以基層衛(wèi)生人力資源、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)縣域醫(yī)共體的運(yùn)行效率和實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期優(yōu)化供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的模式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革效能[14-16]。

3.2.4 縣域醫(yī)共體研究的分級(jí)診療議題 分級(jí)診療議題，包含分級(jí)診療制度、雙向轉(zhuǎn)診、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等關(guān)鍵詞。分級(jí)診療制度是我國(guó)特色醫(yī)療制度的首要綱領(lǐng)，多種形式的醫(yī)聯(lián)體是建設(shè)分級(jí)診療制度的抓手。部分學(xué)者通過(guò)探討分級(jí)診療制度建設(shè)為政策目標(biāo)，以評(píng)判縣域醫(yī)共體的建設(shè)情況。具體來(lái)說(shuō)，通過(guò)診斷分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)狀，識(shí)別出當(dāng)前基層分級(jí)診療存在基層首診能力薄弱、雙向轉(zhuǎn)診銜接不穩(wěn)、上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制缺失、優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源難以從公立醫(yī)院虹吸效應(yīng)里解放出來(lái)、信息化建設(shè)滯后等復(fù)雜問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)提出針對(duì)性建議[17-19]。文獻(xiàn)共同結(jié)論是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療實(shí)施中至關(guān)重要，需要提升其自身建設(shè)和服務(wù)能力[20]。

4 縣域醫(yī)共體研究的前沿趨勢(shì)與分析

關(guān)鍵詞突現(xiàn)則是指關(guān)鍵詞在較短時(shí)間內(nèi)使用頻次顯著增加，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞行突現(xiàn)分析可以明確某一時(shí)間段內(nèi)的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)，判斷研究的發(fā)展動(dòng)向與前沿研究[21]。運(yùn)行CiteSpace，設(shè)置參數(shù)Burstterms，得到如圖5的關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜。

圖5 縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

一方面，突現(xiàn)詞突然出現(xiàn)的程度越高，表明在這一時(shí)間段內(nèi)受到學(xué)者的關(guān)注比較突出。從圖譜中可以看出安徽省、醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療等詞匯的突現(xiàn)程度比較高，表明這些議題代表了縣域醫(yī)共體研究的主要方面，吸引了學(xué)者廣泛的注意力，并且成為了極具影響力的前沿?zé)狳c(diǎn)；并且，值得關(guān)注的是疫情防控自2020年至今持續(xù)出現(xiàn)。另一方面，突現(xiàn)后也可能引發(fā)該議題持續(xù)存在。從圖譜中突現(xiàn)的關(guān)鍵詞分析，突發(fā)事件常態(tài)化背景下的醫(yī)共體建設(shè)有希望成為未來(lái)幾年內(nèi)學(xué)者們關(guān)注的前沿話題。

時(shí)間線圖既可以反映某一領(lǐng)域研究議題隨時(shí)間變化的主要研究?jī)?nèi)容，也能夠在一定程度上反映研究趨勢(shì)和前沿議題。運(yùn)行CiteSpace，設(shè)置參數(shù)TimelineView，得到時(shí)間線圖(見(jiàn)圖6)。

圖6 縣域醫(yī)共體時(shí)間線圖

從圖譜中可以看出，在縣域醫(yī)共體這一聚類中，縣域醫(yī)共體這一關(guān)鍵詞中介中心性比較高。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聚類中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室關(guān)鍵詞中介中心性比較高。分級(jí)診療、縣級(jí)醫(yī)院、整合型等關(guān)鍵詞的中介中心性都位于前列；中心衛(wèi)生院、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聚類中的節(jié)點(diǎn)逐漸減少且間隔拉長(zhǎng)，表明這些議題存在趨老的現(xiàn)象。德清縣人民醫(yī)院聚類中的節(jié)點(diǎn)數(shù)比較多且密集，表明受到學(xué)者密切關(guān)注。由此結(jié)合縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖和時(shí)間線圖來(lái)看，突發(fā)事件常態(tài)化背景下的縣域醫(yī)共體建設(shè)、基層分級(jí)診療建設(shè)和典型經(jīng)驗(yàn)探索有望成為未來(lái)研究的主流趨勢(shì)。

4.1 突發(fā)事件常態(tài)化背景下的縣域醫(yī)共體建設(shè)

2020年新年伊始，新冠肺炎疫情在我國(guó)各地和部分國(guó)家與地區(qū)蔓延，我國(guó)農(nóng)村縣域地區(qū)人口眾多，是疫情防控的重點(diǎn)，更是薄弱環(huán)節(jié)[22]。事件與問(wèn)題將引發(fā)學(xué)術(shù)關(guān)注，文獻(xiàn)對(duì)縣域醫(yī)共體應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研究，主要側(cè)重于成功案例剖析，解釋地方縣域醫(yī)共體應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的做法、經(jīng)驗(yàn)與不足，并提出進(jìn)一步提高縣域醫(yī)共體處置公共衛(wèi)生事件能力的管理建議[23-24]。

如何優(yōu)化醫(yī)共體內(nèi)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資源配置，建立工作機(jī)制，再造運(yùn)營(yíng)流程以及制訂評(píng)價(jià)機(jī)制，更好地發(fā)揮醫(yī)共體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的關(guān)鍵性作用，是醫(yī)共體實(shí)踐過(guò)程內(nèi)需要思考的學(xué)術(shù)問(wèn)題[22]。

4.2 分級(jí)診療愿景與縣域醫(yī)共體實(shí)踐的議題纏繞

分級(jí)診療為體，醫(yī)共體為用，二者不可分割。分級(jí)診療愿景為醫(yī)共體實(shí)踐提出了建設(shè)目標(biāo)，醫(yī)共體實(shí)踐為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療愿景提供了現(xiàn)實(shí)行動(dòng)。分級(jí)診療作為新醫(yī)改的首要綱領(lǐng)，任何改革實(shí)踐都不能繞過(guò)與分級(jí)診療的對(duì)話。因此，縣域醫(yī)共體學(xué)術(shù)研究進(jìn)程中，勢(shì)必要保持與分級(jí)診療的持續(xù)對(duì)話和呼應(yīng)。

4.3 典型經(jīng)驗(yàn)與縣域醫(yī)共體學(xué)術(shù)走向的互構(gòu)演化

三明醫(yī)改、阜南樣板、德清經(jīng)驗(yàn)等多個(gè)地方經(jīng)驗(yàn)虹吸了醫(yī)共體研究的學(xué)術(shù)注意力。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為研究素材，推動(dòng)著學(xué)術(shù)生態(tài)的建構(gòu)，同時(shí)，醫(yī)共體學(xué)術(shù)成果也會(huì)反向被作為實(shí)踐方案的參照語(yǔ)庫(kù)，也深刻影響著各地實(shí)踐出臺(tái)的操作方案。實(shí)踐與理論，二者一直在互構(gòu)演化的動(dòng)態(tài)過(guò)程之中。但總體而言，醫(yī)共體實(shí)踐優(yōu)于醫(yī)聯(lián)體，但是，學(xué)術(shù)生態(tài)建設(shè)卻不及后者。一個(gè)悲觀的結(jié)論：不僅實(shí)踐領(lǐng)域，城市、大型公立醫(yī)院在虹吸有形的醫(yī)療資源，學(xué)術(shù)領(lǐng)域、話語(yǔ)空間以及注意力方面，仍然存在中心—邊緣的格局，縣域衛(wèi)生是否可以突破多個(gè)空間內(nèi)被邊緣化的困境，值得衛(wèi)生政策領(lǐng)域深思，甚至是自身反思。

5 結(jié)論

縣域醫(yī)共體建設(shè)沒(méi)有缺席媒體和輿論場(chǎng)，但在學(xué)術(shù)場(chǎng)域卻在一定程度上被遮蔽。各地實(shí)踐探索有助于建構(gòu)本土化理論，反向指導(dǎo)中國(guó)醫(yī)改實(shí)踐，然而，類似于醫(yī)共體這樣的縣域衛(wèi)生政策學(xué)術(shù)關(guān)注度遠(yuǎn)不及城市衛(wèi)生體系，不同地域上的政策實(shí)踐存在研究熱度不均衡的現(xiàn)象，極可能帶來(lái)改革后的健康結(jié)果不均等?？h域醫(yī)共體扮演著健康服務(wù)遞送與交付的新型組織形態(tài)，承接醫(yī)防融合和分級(jí)診療等系統(tǒng)性醫(yī)改使命。縣域醫(yī)共體實(shí)踐僅僅作為改革開(kāi)端，將會(huì)吸附更多的政策話題，從而有機(jī)會(huì)進(jìn)一步生成一個(gè)全新的衛(wèi)生政策與體系的學(xué)術(shù)生態(tài)。

利益沖突無(wú)