ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動多學(xué)科診療團(tuán)隊協(xié)作性的質(zhì)性研究

王雪琴，張川林，米 潔

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016

多學(xué)科診療（multi?disciplinary treatment，MDT)現(xiàn)已成為全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要模式之一，因其既高度分化又高度綜合的解決問題模式，被國際上公認(rèn)為有效的疾病管理和干預(yù)措施[1]。2018 年1 月4 日，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018—2020 年）考核指標(biāo)》指出，以病人為中心，推廣MDT 模式，促進(jìn)各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平及病人醫(yī)療服務(wù)舒適性[2]。ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動涉及重癥醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)醫(yī)學(xué)的跨學(xué)科領(lǐng)域，干預(yù)過程中存在諸多問題。本研究選取參與ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動實施的臨床一線醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行深度訪談，旨在了解并總結(jié)在MDT 模式下開展ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的合作方式、存在的問題及實施阻礙，為標(biāo)準(zhǔn)化實施提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選取國內(nèi)ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動開展較成熟的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、東南大學(xué)中大醫(yī)院、蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院7 所醫(yī)院ICU 有創(chuàng)機械通氣病人MDT 早期活動團(tuán)隊成員，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的執(zhí)行者。當(dāng)資料分析不再出現(xiàn)新主題時表示資料飽和。最終14 名醫(yī)護(hù)技人員參與訪談，見表1。

表1 受訪人員基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采取一對一的半結(jié)構(gòu)化訪談法進(jìn)行質(zhì)性研究。通過線上訪談（電話、微信語音）的方式，訪談前由研究者告知訪談對象本次訪談的目的、內(nèi)容、方法，承諾遵循保密原則，取得錄音同意后，雙方在安靜、獨立的環(huán)境中進(jìn)行，研究者做好筆錄及錄音，每次訪談持續(xù)30～45 min。研究者通過查閱資料、咨詢專家等方法制定訪談提綱。訪談提綱為：您所在科室的早期活動團(tuán)隊是如何為ICU 有創(chuàng)機械通氣病人開展早期活動的？您對早期活動團(tuán)隊之間的配合有何感悟？您覺得ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動團(tuán)隊協(xié)作有哪些阻礙？

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音整理成文稿返回給受訪者確認(rèn)，保證準(zhǔn)確性，為每名受訪者的訪談確認(rèn)稿編序。將收集到的資料進(jìn)行歸納整理，在訪談資料的分析過程中采用Colaizzi 7 步分析法[3]：仔細(xì)閱讀所有記錄；擇取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細(xì)無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；對存在疑問的地方，返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 MDT 早期活動團(tuán)隊工作沒有規(guī)范化流程

2.1.1 缺乏系統(tǒng)性評估ICU 有創(chuàng)機械通氣病人的早期活動啟動標(biāo)準(zhǔn) ICU 有創(chuàng)機械通氣病人開展早期活動前，MDT 團(tuán)隊需系統(tǒng)性評估病人的啟動標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測并把控早期活動過程中的安全風(fēng)險[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)評估早期活動啟動指證，并按照規(guī)范開展的ICU并不多。14 名受訪者中只有1 人提到早期活動之前的系統(tǒng)性評估流程，其余13 人均表示未進(jìn)行過系統(tǒng)的啟動指證評估。A4：“一般按他（病人）的肌力標(biāo)準(zhǔn)或者肌力幾級這些（來評估），沒有專門的評估工具。”A7：“根據(jù)病情，不同的病人開始早期活動的時間不一樣，只是按他的肌力，沒有一個專門的（評估）工具?！盇9：“主要方式是醫(yī)生查房時評估病人可以下床進(jìn)行早期活動?！盇5：“只要病人能夠主觀配合的時候，如果沒有什么太多問題的話這個病人已經(jīng)可以開始進(jìn)行一個活動了?！盇10：“病人的心率是穩(wěn)定的，脈搏在一段時間中保持是穩(wěn)定的，這個時候就可以進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。”

2.1.2 早期活動內(nèi)容缺乏科學(xué)性 本研究中ICU 開展有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的方式普遍取決于ICU現(xiàn)有的輔助工具（如握力球、床上腳踏車、輪椅等），沒有根據(jù)量表科學(xué)地評估結(jié)果，為病人制定相應(yīng)的早期活動方案。A1:“實際上我們在做的運動方式還都是抗阻力訓(xùn)練及吸氣/呼氣的訓(xùn)練，沒有其他”。A6：“我以為的早期活動就是把帶管的病人從床上搬到輪椅上，然后坐在輪椅上，以及使用蹬車儀讓病人做這些被動的活動?！盇8：“因為活動工具不多，所以病人活動一般都選擇現(xiàn)有的那幾個項目，我們是沒有評估活動內(nèi)容的（工具），不清楚康復(fù)師有沒有自己的一套評估工具?！盇13：“具體沒有（活動方案），（病人）能坐就坐起來，能站就站起來”。A14：“有創(chuàng)通氣病人一般沒到下床（活動）那一步?！?/p>

2.2 MDT 早期活動團(tuán)隊協(xié)作性有待加強

2.2.1 醫(yī)生角色弱化，以護(hù)士為主 鑒于ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動實施的復(fù)雜性，MDT 團(tuán)隊系統(tǒng)性評估此類病人早期活動的啟動標(biāo)準(zhǔn)及安全風(fēng)險，對保障病人安全有著重要意義。但本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 醫(yī)生作為MDT 早期活動團(tuán)隊成員，參與度明顯不夠。而活動實施也通常是以進(jìn)修和學(xué)習(xí)的醫(yī)生為主，他們并未經(jīng)過系統(tǒng)的早期活動相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于病人的安全風(fēng)險把控、病情動態(tài)觀察以及活動中不良事件的應(yīng)急處理是否到位，值得思考。A3：“整個下床活動的過程中，可能康復(fù)師和醫(yī)生不一定全程參與，護(hù)士一定會全程參與的，因為她/他要負(fù)責(zé)這個病人的安全?！盇4：“因為現(xiàn)在主治輪流制嘛，主要由下面管床（進(jìn)修、學(xué)習(xí)）醫(yī)生在做這些事情?！盇9：“（早期活動中）護(hù)士需要做的就是（保證病人）安全，基本上是聽護(hù)士來指揮，因為我們的進(jìn)修醫(yī)生比較多嘛，除非是這個病人特別困難，我們會要求主管醫(yī)生在床旁?！盇7：“主要是護(hù)士來做（早期活動）。”A12：“為保證病人安全，醫(yī)生應(yīng)該在（早期活動）評估中占主導(dǎo)地位，而實際上并不是這樣。”A11：“我們想開展一些，但是主管醫(yī)生不理，開展起來難度較大，對病人的病情要求也非常高，所以存在很大的困難?！?/p>

2.2.2 康復(fù)師和呼吸治療師在MDT 早期活動團(tuán)隊中可被取代（團(tuán)隊分工不明確） 有些受訪者認(rèn)為，由于康復(fù)科/呼吸科對病人早期活動的實施并沒有特殊性，科室內(nèi)部開展的早期活動可以代替康復(fù)師/呼吸治療師開展的早期活動。A8:“早期活動過程中，康復(fù)師和我們一起協(xié)助（病人）活動、觀察（病人病情），他們也沒有什么特別的（康復(fù)措施）”。A9：“目前很少來請呼吸（治療師）或康復(fù)師來我們科室做呼吸康復(fù)，因為我們科的醫(yī)生會自己觀察呼吸方面的事情，康復(fù)師做的康復(fù)訓(xùn)練比如說肌肉的、床上蹬車等康復(fù)，我們自己也可以做?！盇10：“我主要是帶這個病人進(jìn)行活動，護(hù)士老師的話可能協(xié)助我們管理那個管線，還有呼吸治療師管理呼吸機的管道?！盇1：“我們每天會有2 個護(hù)士來上呼吸治療班，（病人）活動頻次、強度、管道管理、活動前后的準(zhǔn)備工作，都是由護(hù)士完成?！盇11：“我們對護(hù)士進(jìn)行肢體康復(fù)和肺康復(fù)培訓(xùn)，直接承擔(dān)科室病人早期活動的指導(dǎo)工作，已經(jīng)在試點實施了。”

2.3 人力資源配置不足是團(tuán)隊實施ICU 機械通氣病人早期活動的阻礙 在MDT 模式下開展ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動，需護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師、呼吸治療師等共同參與完成。而國內(nèi)ICU 的床護(hù)比不足1:2[5]。部分受訪者表示，隨著醫(yī)護(hù)人員對早期活動認(rèn)知的提高，科室管理層面設(shè)置專職康復(fù)護(hù)士的崗位來保障早期活動執(zhí)行，但團(tuán)隊實施不僅僅在于護(hù)士，需要團(tuán)隊成員共同開展，還是存在很大的困難。A1：“看科室忙碌程度。下床活動是需要一個團(tuán)隊，至少4 或5 個人，而且應(yīng)該是由醫(yī)生主導(dǎo)的，因為下床活動的風(fēng)險很高，當(dāng)醫(yī)生很忙的時候，下床活動的工作就難以落實?！盇3:“最大的阻礙還是人力，考慮到病人的安全性，這不僅僅是護(hù)士的事情，而是一個團(tuán)隊的事情?！盇8：“（早期活動）執(zhí)行起來人力還是很緊張，我們床護(hù)比不是很高。”

3 討論

3.1 亟待制定系統(tǒng)化的標(biāo)準(zhǔn)方案和規(guī)范化流程 目前，我國ICU 開展早期活動主要采用護(hù)士主導(dǎo)、醫(yī)生參與的模式[6]，對于早期活動的專業(yè)性評估和實施效果還需進(jìn)一步臨床驗證。需要物理康復(fù)介入的病人也多采用康復(fù)科會診的形式，不僅缺乏系統(tǒng)的評估篩查，還容易導(dǎo)致病人早期活動開展的滯后性。MDT 團(tuán)隊需在病人入ICU 24～48 h 完成對病人早期活動的啟動指證評估并制定相應(yīng)的方案[7]。而國內(nèi)MDT 團(tuán)隊的早期活動方案和流程缺乏整合性，均存在成員分工不明確、康復(fù)師參與度不夠、活動內(nèi)容局限的問題[4,8?10]，可參考國外早期活動開展先進(jìn)經(jīng)驗并結(jié)合我國實際情況，探討ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的MDT 整合方案體系，從MDT 團(tuán)隊組成與職責(zé)分工、早期活動啟動指證評估體系、專業(yè)性活動方案制定體系、安全評估標(biāo)準(zhǔn)、效果評價體系制定規(guī)范化的早期活動流程，凸顯MDT 成員在早期活動中的作用，同時應(yīng)用于臨床并評價效果。

3.2 提高M(jìn)DT 早期活動團(tuán)隊協(xié)作的認(rèn)知 早期活動是病人院內(nèi)早期康復(fù)的核心內(nèi)容，是床上活動以外的、有計劃的離床活動，包括床椅轉(zhuǎn)移、離床坐立/站立和行走[11]。MDT 模式下ICU 有創(chuàng)機械通氣病人進(jìn)行早期活動的實施效果已經(jīng)得到證實。Needham 等[12]研究表明，與常規(guī)康復(fù)組比較，MDT 團(tuán)隊早期活動能有效降低病人的譫妄發(fā)生率，其中研究者強調(diào)包括醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師及呼吸治療師等在內(nèi)的多學(xué)科合作才是早期活動開展的關(guān)鍵。呂露露等[13]研究顯示，國內(nèi)843 名三級甲等醫(yī)院的ICU 護(hù)士中有53.42%沒有過MDT 團(tuán)隊早期活動的實踐經(jīng)歷，這一現(xiàn)狀是不容樂觀的。因此，各級醫(yī)護(hù)技人員應(yīng)認(rèn)識到早期活動團(tuán)隊協(xié)作的必要性，從而提高早期活動實施的依從性?？剖夜芾韺用鎽?yīng)加強對早期活動的關(guān)注和重視，定期組織臨床醫(yī)生、護(hù)士，必要時包括病人或家屬，進(jìn)行早期活動理論與實施技能的相關(guān)培訓(xùn)，強調(diào)早期活動團(tuán)隊協(xié)作的重要性，傳播新的理念和技術(shù)[14]。開展ICU早期活動的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的理念而非人力[15]，要從“應(yīng)該做”提升到“如何協(xié)作”。

3.3 建立健全保障制度，組建早期活動專職化實施團(tuán)隊 由于ICU 有創(chuàng)機械通氣病人病情復(fù)雜多變，醫(yī)務(wù)人員常常覺得人力資源配備不足，導(dǎo)致病人下床活動的安全性無法保障，究其根本在于未建立完善的保障制度、嚴(yán)格的安全風(fēng)險把控機制和熟練掌握早期活動相關(guān)知識，醫(yī)務(wù)人員會因為擔(dān)心病人活動中發(fā)生病情惡化等各類不良事件，給其造成二次傷害，同時產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，面臨法律責(zé)任[16]，而選擇更加“穩(wěn)妥”的方式來保證其安全，因此成為早期活動開展的障礙。不僅如此，Doherty?King 等[17]發(fā)現(xiàn)，在MDT 團(tuán)隊中，成員分工不明確、溝通不良而導(dǎo)致病人的早期活動遲遲難以落實。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生執(zhí)行早期活動依從性不高的原因在于：①工作忙碌，輪值制度導(dǎo)致管理病人沒有連續(xù)性；②多憑借臨床經(jīng)驗判斷病人早期活動的風(fēng)險，無系統(tǒng)化評估流程；③有創(chuàng)機械通氣病人病情復(fù)雜，醫(yī)生擔(dān)心出現(xiàn)安全問題后承擔(dān)責(zé)任，而不愿意主導(dǎo)早期活動。所以，建立相應(yīng)的早期活動實施標(biāo)準(zhǔn)和督查評價機制是關(guān)鍵。各層級醫(yī)生應(yīng)提高對早期活動的重視程度，活動過程中至少由經(jīng)培訓(xùn)合格的本院醫(yī)生全程陪護(hù)在床旁，上級醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制；制作團(tuán)隊成員分工明細(xì)和整合實施的標(biāo)準(zhǔn)流程；組建專職化MDT 早期活動實施團(tuán)隊，以解決人力資源不足和人員專業(yè)度不夠的問題，根據(jù)ICU 有創(chuàng)機械通氣病人的病情制定個性化的早期活動流程和方案，能夠多維、全面地保障病人安全。

4 小結(jié)

本研究通過對14 名參與ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動的MDT 團(tuán)隊成員進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)MDT 早期活動團(tuán)隊的協(xié)作方式目前還處于探索階段，成員之間分工不明確、早期活動實施沒有標(biāo)準(zhǔn)方案和規(guī)范化流程是普遍問題。因此，還需進(jìn)一步探討ICU 有創(chuàng)機械通氣病人早期活動MDT 團(tuán)隊的分工與協(xié)作，構(gòu)建科學(xué)的早期活動方案及標(biāo)準(zhǔn)化實施流程以指導(dǎo)臨床實踐。