中文版加州藥物治療同盟量表醫(yī)師版的信效度研究*

袁麗娜 李東菊 詹清和 邵 陽(yáng)

1955年，在第十九屆國(guó)際精神分析大會(huì)上，Zetzel ER[1]在對(duì)當(dāng)時(shí)流行的移情概念的討論中引入了“治療同盟(Therapeutic Alliance)”一詞。自此，治療同盟的概念成為治療師和研究人員日益關(guān)注的主題。治療同盟[又稱工作同盟(Working Alliance)、幫助同盟(Helping Alliance)]，廣義上定義為來(lái)訪者-治療師關(guān)系，已被廣泛接受為心理治療的關(guān)鍵要素。當(dāng)來(lái)訪者和治療師就治療目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃和策略的有效性達(dá)成共識(shí)時(shí)[2,3]，就會(huì)形成積極的治療同盟。而且，高質(zhì)量的治療同盟具有協(xié)作、互信和支持的特征[2,3]。在所有已確定的治療過(guò)程變量中，無(wú)論治療類型和來(lái)訪者的問(wèn)題為何，治療同盟與治療效果之間的聯(lián)系最牢固、最可靠[4]。

隨著治療的多面性發(fā)展，治療同盟的研究不再局限于傳統(tǒng)的心理治療范圍，藥物治療可在需要時(shí)使用[5,6]。治療同盟的研究對(duì)象也從來(lái)訪者-治療師擴(kuò)大到精神障礙患者-醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)師與精神障礙患者之間的治療同盟與患者在心理藥物治療過(guò)程中的改善密切相關(guān)[7]。不言而喻的是，對(duì)大多數(shù)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，精神疾病的嚴(yán)重程度將對(duì)藥物治療同盟產(chǎn)生不利的影響，單純從患者角度評(píng)估藥物治療同盟的可靠性受到質(zhì)疑。因此，了解醫(yī)師對(duì)藥物治療同盟的態(tài)度相對(duì)變得更重要。有證據(jù)表明，醫(yī)師評(píng)定的同盟得分高可以預(yù)測(cè)患者的功能改善、藥物和治療依從性[8]。醫(yī)師對(duì)同盟的評(píng)定比患者的解釋力強(qiáng)，當(dāng)藥物治療同盟在各療程中平均時(shí)，醫(yī)師對(duì)同盟的評(píng)分可解釋41%的結(jié)果差異，患者的評(píng)分可解釋25%的結(jié)果差異[9]。

目前，對(duì)藥物治療同盟的理解主要基于西歐和北美上層階級(jí)和中產(chǎn)階級(jí)的世界觀和治療需求[10]，進(jìn)一步地了解其在中國(guó)文化中的作用機(jī)制非常重要。“關(guān)系”在中西方的內(nèi)涵有所不同，西方特意用Guanxi(relationship)一詞來(lái)描述中國(guó)的人際關(guān)系。藥物治療同盟作為一種專業(yè)的關(guān)系，在我國(guó)尤為重要。前期的研究[11]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中文版加州藥物治療同盟量表患者版(CALPAS-PC)在評(píng)估中國(guó)精神障礙患者方面具有良好的信效度，但是量表結(jié)構(gòu)還有待完善，這表明藥物治療同盟在中國(guó)是一個(gè)重要概念，但是其組成部分需要澄清。

為了進(jìn)一步探討上述問(wèn)題，本研究在中國(guó)精神科醫(yī)師中對(duì)中文版加州藥物治療同盟量表醫(yī)師版(CALPAS-TC)進(jìn)行檢驗(yàn)和修訂。此外，受限于評(píng)估工具，以前的國(guó)內(nèi)研究還沒(méi)有直接比較醫(yī)師和患者在藥物治療同盟評(píng)分方面的一致性。因此，本研究的第二個(gè)目的是檢驗(yàn)醫(yī)師評(píng)估的同盟得分與對(duì)應(yīng)的患者得分之間的相關(guān)程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年12月～2017年8月上海市精神衛(wèi)生中心封閉病房58名醫(yī)師及他們負(fù)責(zé)的310例住院治療病例，對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)師被試包括男22名(37.9%)，女36名(62.1%)；年齡22～41歲，平均(28.48±4.59)歲；精神科平均工作年限(4.00±4.17)年(0～19年不等)；受教育程度大學(xué)25名(43.1%)，研究生及以上33名(56.9%)。他們中既有臨床專業(yè)學(xué)位研究生，也有進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和主治醫(yī)師，每位醫(yī)師負(fù)責(zé)治療患者至少1例，至多35例(非同一時(shí)間)。上述醫(yī)師負(fù)責(zé)的處于二級(jí)護(hù)理狀態(tài)且無(wú)癡呆、閱讀障礙或精神發(fā)育遲滯的病例為患者被試，包括男164例(52.9%)，女146例(47.1%)；年齡18～73歲，平均(34.54±12.29)歲；平均住院時(shí)長(zhǎng)(148.19±470.48) d；受教育程度大學(xué)(專科加本科)及以上學(xué)歷168例(54.2%)，高中92例(29.7%)，初中及以下50例(16.1%)，平均受教育年限(13.44±3.01)年；自愿住院19例(6.1%)，非自愿住院291例(93.9%)；入院至今使用過(guò)約束保護(hù)措施(如捆綁、限制走動(dòng))的128例(41.3%)，沒(méi)有使用過(guò)的182例(58.7%)。根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)疾病編碼，有161例(51.9%)被診斷為精神分裂癥、分裂型和妄想性精神障礙；131例(42.3%)被診斷為情感性精神障礙(心境障礙)，18例(5.8%)被診斷為精神科疾病待定或神經(jīng)癥性、應(yīng)激性和軀體形式障礙等其他精神和行為障礙。本研究獲得上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究的醫(yī)師被試均獲得本人知情同意，患者被試獲得本人與監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 中文版加州藥物治療同盟量表(California Pharmacotherapy Alliance Scale-Chinese Revised Form，CALPAS-C) 旨在評(píng)估醫(yī)師和患者之間有目的和積極的合作。量表分為醫(yī)師版(California Pharmacotherapy Alliance Scale Therapist Version-Chinese Revised Form，CALPAS-TC)和患者版(California Pharmacotherapy Alliance Scale Patient Version-Chinese Revised Form，CALPAS-PC)，獨(dú)立地測(cè)量醫(yī)師和患者對(duì)藥物治療同盟的主觀感知。CALPAS-PC共24個(gè)條目，主要從患者參與度、患者工作能力、醫(yī)師的理解和投入以及雙方對(duì)目標(biāo)和治療策略一致性4個(gè)維度進(jìn)行測(cè)量；CALPAS-TC共30個(gè)條目，除上述因素外，增加了患者的阻抗維度。兩個(gè)量表均為利克特五點(diǎn)量表，從0分(一點(diǎn)也不)到4分(完全如此)計(jì)分，總分越高，藥物治療同盟越好。 先前的研究[9]已確定CALPAS-P和CALPAS-T內(nèi)部一致性良好(Cronbach’ s α分別為0.83和0.73)，在藥物治療的第2和第8個(gè)階段收集數(shù)據(jù)，分別得到0.52和0.59的重測(cè)信度系數(shù)。量表的版權(quán)歸Louise Gaston博士和Charles R. Marmar碩士所有，在取得授權(quán)同意后，采用中英文回譯法分別對(duì)CALPAS-P和CALPAS-T進(jìn)行迭代修訂，選擇符合中國(guó)文化的措辭，經(jīng)精神病學(xué)專家和心理學(xué)專家反復(fù)討論后確定中文版。除患者的阻抗這一醫(yī)師版特有維度，醫(yī)師版和患者版的前24個(gè)條目含義基本一致。

1.2.1.2 工作同盟量表簡(jiǎn)版醫(yī)師版(Working Alliance Inventory-Short Form Therapist Version, WAI-ST) WAI-S[12]以Bordin的目標(biāo)、任務(wù)、情感聯(lián)結(jié)三因子模型為理論基礎(chǔ)編制，現(xiàn)在被廣泛用于工作同盟的評(píng)估中。量表共12個(gè)條目，采用從1分(從來(lái)沒(méi)有)到7分(總是)的利克特七點(diǎn)計(jì)分，總分越高，工作同盟越好。在課題組前期研究(尚未發(fā)表)中，WAI-ST的內(nèi)部一致性較好(Cronbach’ s α=0.91)，穩(wěn)定性較好(重測(cè)信度為0.79)。

1.2.2 施測(cè)過(guò)程 在經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，由兩名心理學(xué)碩士研究生擔(dān)任主試，請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)完成CALPAS-TC和效標(biāo)量表WAI-ST，同時(shí)由主試協(xié)助醫(yī)師負(fù)責(zé)的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)患者完成CALPAS-PC。為了減少社會(huì)期望的偏差，醫(yī)師與患者的信息獨(dú)立采集，并被告知他們的回答互相保密。1周后，從所有參與研究的醫(yī)師被試中隨機(jī)抽取30名，請(qǐng)其再次填寫CALPAS-TC以評(píng)估量表的重測(cè)信度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩位主試使用Epidata軟件獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。研究者使用SPSS 22.0和AMOS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)以及項(xiàng)目分析和信度效度分析。以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CALPAS-TC項(xiàng)目分析 相關(guān)分析，計(jì)算每一條目與維度總分的積差相關(guān)系數(shù)在0.289～0.855，與量表總分的積差相關(guān)系數(shù)在0.278～0.723，其中條目6、11、14、15、17、25結(jié)果不理想。極端組平均數(shù)差異檢驗(yàn)，依據(jù)CALPAS-TC總分對(duì)樣本進(jìn)行排序，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較前27%高分組與后27%低分組的各條目均值，所有條目比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體結(jié)果見表1。

表1 CALPAS-TC項(xiàng)目分析結(jié)果(n=310)

續(xù)表1

2.2 信度分析 內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CALPAS-TC總分Cronbach’ s α系數(shù)為0.849，患者參與度α為0.666，患者工作能力α為0.110，醫(yī)師的理解和投入α為0.695，雙方對(duì)目標(biāo)和治療策略一致性α為0.279，患者的阻抗α為0.867。奇偶分半信度：量表總分Guttman Split-Half為0.865。重測(cè)信度：1周前后的量表總分相關(guān)系數(shù)為0.605。

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 將總樣本隨機(jī)分成兩份，對(duì)樣本1(n=155)進(jìn)行探索性因素分析，結(jié)果KMO=0.824，Bartlett 球形檢驗(yàn)在0.001水平上顯著(χ2=2 084.165，df=435)，說(shuō)明適合進(jìn)行因子探索。采用主成分分析法和最大方差法抽取特征根大于1的公因子8個(gè)，累積方差貢獻(xiàn)率為65.244%，各條目因子載荷在0.408～0.843?；谠勘淼睦碚摷僭O(shè)，重新設(shè)置因子抽取方法，固定抽取5個(gè)因子，共解釋了總變異的53.636%。各條目因子載荷見表2。采用最大似然法對(duì)樣本2(n=155)進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，比較原有的五因子模型與探索出的五因子模型，結(jié)果見表3。

表2 CALPAS-TC的探索性因素分析結(jié)果(n=155)

表3 CALPAS-TC量表驗(yàn)證性因素分析比較(n=155)

2.3.2 效標(biāo)效度 研究從三個(gè)不同角度對(duì)量表的有效性與否進(jìn)行了檢驗(yàn)：(1)以WAI-ST為效標(biāo)，結(jié)果顯示CALPAS-TC總分與效標(biāo)量表總分呈正相關(guān)(P<0.01);(2)以CALPAS-PC為效標(biāo)，結(jié)果顯示CALPAS-TC總分與CALPAS-PC總分呈正相關(guān)(P<0.01)，其他結(jié)果詳見表4;(3)從臨床實(shí)踐角度，對(duì)自愿入院患者與非自愿入院患者的中文版CALPAS-TC總分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.382，P<0.05)；對(duì)有過(guò)約束經(jīng)歷的患者與未約束過(guò)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.139，P<0.05)。

表4 CALPAS-TC的效標(biāo)相關(guān)性(r,n=310)

3 討論

醫(yī)患治療同盟是醫(yī)學(xué)護(hù)理中越來(lái)越重要的元素，多年來(lái)，患者一直被要求信任他們的醫(yī)師，并相信他們的醫(yī)護(hù)人員的權(quán)威、能力和良好的意愿[13]。醫(yī)療訴訟事故中71%的證詞指向了有問(wèn)題的醫(yī)患關(guān)系，患者決定起訴醫(yī)師通常是由于他們認(rèn)為醫(yī)師無(wú)心照顧和/或缺乏與醫(yī)師的合作[14]。可以猜想，如果能夠及時(shí)了解醫(yī)師在治療同盟中的態(tài)度并進(jìn)行調(diào)整，使之與患者的態(tài)度趨同，將大大減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。CALPAS-TC的臨床使用可以使醫(yī)師系統(tǒng)地評(píng)估同盟和患者對(duì)用藥的態(tài)度，有助于醫(yī)師直接討論患者對(duì)藥物治療的保留意見，因此，本研究嘗試將該量表引入國(guó)內(nèi)并加以修訂，以應(yīng)用于臨床。

項(xiàng)目分析中，極端組均值差異檢驗(yàn)均顯著，說(shuō)明各條目具有較高的鑒別度。但相關(guān)分析提示有6個(gè)條目與其余題項(xiàng)同質(zhì)性不高。條目6和條目14在原英文版針對(duì)心理治療師的評(píng)估時(shí)效果良好，但在中文版針對(duì)精神科醫(yī)師的評(píng)估時(shí)沒(méi)有呈現(xiàn)出同樣的有效性，這可能是由治療方式的側(cè)重點(diǎn)不同導(dǎo)致的。心理治療中強(qiáng)調(diào)“來(lái)訪者中心”，鼓勵(lì)來(lái)訪者積極思考，而醫(yī)院封閉病房中的患者自知力有限，所以在治療中往往是“醫(yī)師中心”，患者在治療中更多的是需要遵醫(yī)囑，在醫(yī)師看來(lái)，一個(gè)想太多的患者依從性可能不佳，所以這兩個(gè)條目沒(méi)有很好地正向預(yù)測(cè)醫(yī)師與患者間的藥物治療同盟。條目17呈現(xiàn)出與總分的負(fù)相關(guān)，可能是由于翻譯時(shí)用詞的選擇導(dǎo)致醫(yī)師的理解出現(xiàn)歧義，“擺脫”含有對(duì)醫(yī)師治療的不滿，醫(yī)師即便“明白”也不一定會(huì)“認(rèn)同”。條目11、15、25與“患者參與度”維度有關(guān)，心理治療中，來(lái)訪者通常是主動(dòng)尋求治療師的幫助，但是在精神?？漆t(yī)院中的住院患者很多都是“非自愿入院”，患者本人對(duì)于治療和復(fù)診的自主決策很少，這可能是醫(yī)師評(píng)估3個(gè)條目與藥物治療同盟弱相關(guān)的原因?？紤]到CALPAS-TC與CALPAS-PC在條目上的對(duì)應(yīng)關(guān)系，經(jīng)專家討論，對(duì)上述不符合心理測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的題目暫時(shí)予以保留，后續(xù)研究仍需進(jìn)一步分析。

信度分析中，CALPAS-TC總分的內(nèi)部一致性信度和奇偶分半信度均高于0.8，說(shuō)明量表具有較好的信度。重測(cè)信度證明量表具有跨時(shí)間的穩(wěn)定性，這與量表開發(fā)者的研究一致。

為了確保研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和可信性，采用交叉驗(yàn)證的方法對(duì)CALPAS-TC的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析，即將所有數(shù)據(jù)隨機(jī)分為兩半，一半用于探索性因素分析，一半用于驗(yàn)證性因素分析。結(jié)果顯示，量表理論構(gòu)想的五因子結(jié)構(gòu)與探索出的五因子結(jié)構(gòu)并不一致，原五因子模型中反向計(jì)分題目均勻分散在各維度中，但新五因子模型中出現(xiàn)了正向與反向題目的“聚類”現(xiàn)象。心理測(cè)驗(yàn)的編制過(guò)程中，為了控制趨同偏差和否定偏差，研究者常常在量表中加入反向表述題，正向表述和反向表述的分離說(shuō)明可能存在項(xiàng)目表述效應(yīng)[15]。Hsu S等[16]對(duì)WAI-ST在香港治療師中進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)也出現(xiàn)了項(xiàng)目表述效應(yīng)。特別令人關(guān)注的是，Hatcher RL等[17]在對(duì)WAI-S[12]進(jìn)行修訂后，工作同盟量表簡(jiǎn)版修訂版沒(méi)有反向計(jì)分項(xiàng)目。受試者的個(gè)體因素(如年齡、受教育程度等)、文化背景、項(xiàng)目的排列順序都可能影響正向-反向表述效應(yīng)[18]，目前還沒(méi)有研究直接考察反向計(jì)分項(xiàng)目的消失會(huì)帶來(lái)怎樣的影響，接下來(lái)可能需要將項(xiàng)目的表述方式調(diào)整后進(jìn)行更深入的研究。

在實(shí)證效度方面，研究從不同角度證實(shí)了CALPAS-TC的有效性。第一，研究選用具有代表性的WAI-ST中文版作為效標(biāo)，結(jié)果顯示兩量表總分具有強(qiáng)正相關(guān)(P<0.01)，CALPAS-TC具有良好的效標(biāo)效度。第二，CALPAS-C醫(yī)師版和患者版總分呈現(xiàn)弱正相關(guān)(P<0.01)，與既往研究中指出的患者和醫(yī)師/治療師之間往往只有中小比例的相關(guān)性一致[19,20]。評(píng)分的差異并不一定意味著醫(yī)師和患者對(duì)治療同盟質(zhì)量的評(píng)估存在沖突。相反，這可能是由于他們?cè)谕岁P(guān)系中扮演著不同的角色，對(duì)有效同盟的理解不同導(dǎo)致。具體到每一個(gè)臨床案例中，醫(yī)患之間的評(píng)分可能很不一致，提示精神科醫(yī)師在臨床工作中要審慎看待自己對(duì)藥物治療同盟的評(píng)價(jià)，不需要因?yàn)橐恍┗颊邔?duì)藥物的消極態(tài)度而氣餒。第三，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)非自愿入院的患者比自愿入院的患者建立的同盟弱得多[21]，所以本研究又針對(duì)患者的入院方式和是否有過(guò)約束經(jīng)歷進(jìn)行了探究，結(jié)果非自愿入院患者的CALPAS-TC總分低于自愿入院患者，有過(guò)約束經(jīng)歷的患者的CALPAS-TC總分低于沒(méi)有過(guò)約束經(jīng)歷的患者，從側(cè)面證明了CALPAS-TC在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的有效性。

綜上所述，CALPAS-TC可以作為在我國(guó)精神科醫(yī)師群體中評(píng)估藥物治療同盟的有效工具。但是，精神障礙患者的住院治療通常是與一個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)建立關(guān)系，所以只針對(duì)為患者提供服務(wù)的一名責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行研究不能代表患者在病房中建立的所有關(guān)系。另外，由于受邀參與研究的醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者情況不一，所以出現(xiàn)了在整個(gè)測(cè)評(píng)中有的醫(yī)師只評(píng)估了1次(該醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者只有1人被隨機(jī)抽中)，有的醫(yī)師評(píng)估了多次(該醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者被隨機(jī)抽中多人)，這可能導(dǎo)致共同方法偏差[22]。未來(lái)的研究可以在此研究基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充探討。