1例重度肥胖低通氣綜合征伴呼吸機(jī)依賴患者成功脫機(jī)的體會(huì)

平丹丹

【摘 要】總結(jié)1例重度肥胖低通氣綜合征患者依賴呼吸機(jī)且成功脫機(jī)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?；颊呷朐汉?，結(jié)合患者重度肥胖的實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行了特殊氣道護(hù)理、漸進(jìn)式早期功能鍛煉、循序漸進(jìn)脫機(jī)計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)支持以及心理干預(yù)，10天后，患者成功拔除氣管插管，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房進(jìn)一步診治。

【關(guān)鍵詞】重度肥胖；肥胖低通氣綜合征；呼吸機(jī)依賴；護(hù)理

目前，人們的生活水平得到了顯著的提高，生活方式也在改變，肥胖人群正在逐年增加，目前全球肥胖人數(shù)已經(jīng)達(dá)到10億。2000年國(guó)際肥胖特別工作組提出了亞洲成年人BMI≥30為重度肥胖[1]。肥胖低通氣綜合征（OHS）是一種常見的睡眠呼吸疾病，若體質(zhì)量在30以上（包括30）就表示肥胖，肥胖患者清醒狀態(tài)下伴隨高碳酸血癥 （PaCO2>45 mmHg，1mmHg=0.133 kPa），睡眠呼吸紊亂，嚴(yán)重還會(huì)引起肺泡低通氣病癥，慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能減退、神經(jīng)肌肉疾病和中樞性肺泡低通氣綜合征等[2]。呼吸機(jī)依賴（DVWR）是指患者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)保持呼吸順暢，若患者自主呼吸功能下降，在脫離呼吸機(jī)后自身就會(huì)出現(xiàn)調(diào)節(jié)問題，干擾并延長(zhǎng)脫機(jī)過程。若患者病情好轉(zhuǎn)、呼吸功能恢復(fù)，機(jī)械通氣患者則面臨著脫機(jī)，若脫機(jī)不當(dāng)，則會(huì)造成呼吸機(jī)依賴加重，造成脫機(jī)拔管失敗[3]。我院2021年1月13日收治1例重度肥胖低通氣綜合征伴呼吸機(jī)依賴患者，病情危重，在患者進(jìn)入ICU后，行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過我科醫(yī)護(hù)人員共同努力下成功脫機(jī)，10d后成功拔管轉(zhuǎn)入普通病房，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，58歲，BMI指數(shù)為58.57 kg/m2，因“咳嗽胸悶20余天，呼吸困難5小時(shí)”于2021年1月13日因“重癥肺炎”入院。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H 7.25，PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2124 mmHg，白蛋白27.4g/L。查體：血壓 78/54mmHg，伴有嗜睡狀態(tài)，且雙肺呼吸音粗，雙下肺有明顯的濕啰音征象，且腹部膨隆，竇性心律，肥胖面容，腸鳴音4次/min，雙側(cè)下肢可重度凹性水腫。超聲心電圖檢查顯示：患者左心房擴(kuò)大；胸部 X 線顯示：雙肺紋理增重，心影增大，患者進(jìn)行急診氣管插管后轉(zhuǎn)入急診ICU，入科診斷：肥胖低通氣綜合征、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、肺源性心臟病、心臟擴(kuò)大、肥胖癥。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理針對(duì)該肥胖患者的氣道結(jié)構(gòu)及生理，主要使用以目標(biāo)為導(dǎo)向的霧化治療。即插管后遵囑予以氨溴索，沙丁胺醇、多索茶堿及硫酸鎂解除支氣管痙攣，效果欠佳，隨后采用呼吸機(jī)專用霧化器行振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化，經(jīng)氣道內(nèi)給藥解痙治療。霧化方案為乙酰半胱氨酸0.3g+布地奈德1mg+沙丁胺醇5mg，每次霧化時(shí)間20min，每4h霧化1次?；颊咧夤墀d攣癥狀得到有效緩解，痰液明顯減少?；颊咴谌肟频?d拔除氣管插管，為確保患者脫機(jī)后氣道濕化和通氣效果，間斷采用呼吸濕化治療儀行高流量吸氧，此導(dǎo)管能產(chǎn)生較好的氣道壓力，并維持相對(duì)穩(wěn)定的呼氣末正壓，保證肺泡開放，防止肺不張，從而達(dá)到有效通氣的目的，夜間采用無創(chuàng)正壓通氣 （NIPPV），有研究表明，OHS患者使用NIPPV是應(yīng)保證每夜至少使用4h～4.5h?？紤]患者出院后可能需要家用無創(chuàng)呼吸機(jī)，在拔除氣管插管前一天經(jīng)家屬同意，請(qǐng)家屬自備家用無創(chuàng)呼吸機(jī)并指導(dǎo)患者及家屬使用方法，患者出院時(shí)已能夠獨(dú)自調(diào)節(jié)并且配合家用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。

2.2 醫(yī)護(hù)一體脫機(jī)鍛煉計(jì)劃肥胖患者的脫機(jī)時(shí)機(jī)不能按照傳統(tǒng)患者的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自主呼吸試驗(yàn)（SBT）具有一定的假陰性，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣及肥胖患者[7]。若患者符合脫機(jī)條件，則進(jìn)行篩查試驗(yàn)，SBT3min評(píng)估，若患者通過試驗(yàn)，則讓患者自主呼吸30min～120min，若能夠耐受則可預(yù)測(cè)撤機(jī)成功[4]。該OHS患者既往有氣管插管史，所以入科后醫(yī)護(hù)共同制定該患者脫機(jī)計(jì)劃，入科第2天給予深鎮(zhèn)靜協(xié)助醫(yī)生床邊纖維支氣管治療，吸出黃白濃痰液。在脫機(jī)開始時(shí)的階段，患者入科第3天停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑后，神志清楚，可以自主呼吸，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，給予計(jì)劃性脫機(jī)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士陪伴床邊向患者解釋脫機(jī)的重要性給予一定心理支持，予嘗試第一次脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)間10min。慢慢循序漸進(jìn)每天呼吸機(jī)自主模式鍛煉應(yīng)保持在2次～3次為宜，每次不應(yīng)超過2h。入科第7d患者成功拔出氣管插管后繼續(xù)用高流量吸氧進(jìn)行序貫治療，氣道濕化取得較好的效果，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，正常，擺脫呼吸機(jī)依賴。

2.3 飲食護(hù)理患者入院第1d就鼻腸管置入，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后第2d開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期遵醫(yī)囑用短肽型百普力500ml/d，后期根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定營(yíng)養(yǎng)配方，保證每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量，并由臨床營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士統(tǒng)一配制，給予乳清蛋白粉鼻飼和百普力營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注，待患者拔除氣管插管后改為半流質(zhì)飲食?；颊咴谥委熯^程中未出現(xiàn)誤吸，嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，本文分析重度肥胖低通氣患者的特殊護(hù)理措施，護(hù)理該類患者的重點(diǎn)在于及時(shí)特殊氣道管理、循序漸進(jìn)脫機(jī)計(jì)劃、隨時(shí)監(jiān)測(cè)及時(shí)心理干預(yù)等。并且在護(hù)理過程中，還應(yīng)注意患者的心理狀態(tài)變化，重視早期功能鍛煉和自主呼吸的鍛煉。

參考文獻(xiàn)

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